razonamiento clÍnico diagnóstico terapéutico pronóstico otros
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RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Diagnóstico
• Terapéutico
• Pronóstico
• Otros
EL PRONÓSTICO• Frecuentemente es lo que más interesa al
paciente y a la familia• Componente cualitativo (lo que puede ocurrir)• Componente cuantitativo (la probabilidad de
que efectivamente ocurra) • Componente temporal (en cuánto tiermpo se
espera que ocurra)
EL PRONÓSTICO• Parte de la individualización del diagnóstico:
– De la enfermedad: estadísticas publicadas– Del caso individual: comorbilidad, estado
funcional, actitud, edad, severidad, localización, snips, alergia
• Factores de riesgo y factores pronósticos • Indicadores e índices
Contacto médico-paciente
Decisión diagnóstica
¿Está el diagnóstico suficientemente fundamentado?
Decisión terapéutica
Observación del resultado del tratamiento
Fin
Conocimiento de las manifestaciones de diferentes enfermedades
Conocimiento de los efectos de diferentes tratamientos
Colección de datos
Sí
No
PROPIEDADES DEL DIAGNÓSTICO
• TAXONÓMICATAXONÓMICA
• REFERENCIAL O DENOTATIVAREFERENCIAL O DENOTATIVA
• EXPLICATIVAEXPLICATIVA
• EJECUTIVAEJECUTIVA
ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICOCON EL DIAGNÓSTICO
• “No hay enfermedades sino enfermos”• “Es de buena clínica agrupar todos los síntomas
en un solo diagnóstico”• “Se puede ser cacarizo y andar en taxi”• “Todos los diagnósticos caben en un paciente
sabiéndolos acomodar”
ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICOCON EL DIAGNÓSTICO
• “Cuando escuches galopar piensa en caballos, no en cebras”
• “Las enfermedades comunes son verdaderamente frecuentes”
ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICOCON EL DIAGNÓSTICO
• “Si tienes un hueco en tu vida llénalo de amor; si tienes un hueco en tu diagnóstico llénalo de amibas”
• “Escucha al paciente, frecuentemente sabe lo que siente”
• “En medicina, como en amor, no digas siempre ni nunca”
LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICOLAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO
• SEGÚN LA ETAPA DE LA HISTORIA NATURAL:– Prenatal– De los riesgos– Preclínico – Subclínico– Precoz– Tardío– Postmortem
LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICOLAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO
• SEGÚN EL GRADO DE CERTEZA:– Provisional– Operativo (working)– Definitivo
LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICOLAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO
• SEGÚN LA FUENTE DE LOS SIGNOS– Clínico– Físico– De laboratorio– Radiológico (imageneológico)– Ultrasonográfico– Patológico– Provocado
LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICOLAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO
• SEGÚN LA TECNOLOGÍA UTILIZADA– Anatómico– Químico– Biomolecular– Serológico– Genómico
LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICOLAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO
• SEGÚN EL NIVEL DE ABSTRACCIÓN– Sintomático– Sindromático– Topográfico– Etiológico– Nosológico– Fisiopatológico– Diferencial– Integral
RESPONSABILIDADES DIAGNÓSTICAS DE LOS MÉDICOS
• Nosológico• De las necesidades• De las expectativas• De la capacidad para contender con su
enfermedad• De la competencia para participar en las
decisiones
Volume 306:1263-1268 May 27, 1982 Number 21
The art of diagnosis: solving the clinicopathological exercise
DM Eddy, and CH Clanton
Método de Eddy y Clanton
• 1. Agrupación de los datos elementales• 2. Selección de un pivote• 3. Generación de una lista de causas• 4. Depuración de la lista de causas• 5. Selección de los diagnósticos clínicos• 6. Validación de los diagnósticos clínicos
LAS ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
• Analógica• Exhaustiva• Algorítmica• Secuencial• Probabilística• Hipotético-deductiva• Por exclusión• Ex-adjuvantibus• Decisional
Estrategia analógica
ENFERMEDAD PADECIMIENTO
(DISEASE, TARGET DISORDER) (ILLNESS)
PACIENTE 1 PACIENTE 2
Enfermedad y padecimiento
• ENFERMEDAD• Artificio didáctico y
operativo• Conceptual• Sólo existe en los libros• Marco de referencia• ¿Identidad?
• PADECIMIENTO• Lo que el paciente
efectivamente tiene• Práctico• Puede constar de varias
enfermedades, elementos de ellas o no corresponder a ninguna
Reconocimiento de patrones(Gestalt o de la tía Minnie)
• Automático• Instantáneo• Reflejo• Masivo• Global
ESTRATEGIA EXHAUSTIVA
• Todos los datos son importantes• No olvidar nada• Posponer las reflexiones hasta que se complete la
recolección de datos• Considerar todas las alternativas y, en su caso,
excluirlas
ESTRATEGIA ALGORÍTMICA
ESTRATEGIA ALGORÍTMICA
• Instrucciones para un procesador• Para un solo problema• Entradas y salidas específicas• Sin flexibilidad
Inicio:llegada al semáforo
¿Está la luz verde?
¿Está la luz amarilla?
¿Está la luz roja?
Evalúe la situación
¿Está ocupada la intersección?
a Vaya más despacioy haga nuevas decisiones
cuando la situación cambie
¿Está Ud. en unasituación de emergencia?
¿Vale la pena correr el riesgo?
SIGA
¿Tiene Ud.un buen pretexto?
ALTO
Sí
NoSí
Sí
No
No
Sí
No
No
SíSí
No
¿Luz verde?
¿Luz amarilla?
¿Luz roja?
¿Misión de emergencia?
¿Buena razón?
¿Vale la pena?
¿Intersección libre?
Arrancar
Esperar
Detenerse
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 117
ESTRATEGIA SECUENCIAL
• Las decisiones van cambiando conforme se acumulan los datos
• Se puede manejar sólo la primera decisión o decisiones provisionales
• No se compromete un camino único
ESTRATEGIA PROBABILÍSTICA
• El diagnóstico expresado como probabilidad• Sustento en el teorema de Bayes• Diagnóstico por computadora• Basado en frecuencias de asociación entre
signos y enfermedades• Basado en prevalencias (probabilidad a priori)
“LA MEDICINA: UNA CIENCIA DE LA INCERTIDUMBRE Y UN ARTE DE LA PROBABILIDAD”
William Osler
P(S/E) X P(E)
P(E/S) =
P(S/E) X P(E) + P(S/E-) X P(E-)
TEOREMA DE BAYES
ESTRATEGIA HIPOTÉTICO-DEDUCTIVA
-Parangón con el método científico
-Las hipótesis tempranas tienden a ocurrir tanto en novatos como en expertos
-Tácticas para confirmar más que para refutar hipótesis
ESTRATEGIA POR EXCLUSIÓN
• Se sustenta en datos indirectos• Depende de la imposibilidad de tener acceso
directo al diagnóstico• Depende en buena medida de los recursos • Como estrategia primaria es poco eficiente
ESTRATEGIA EX-ADJUVANTIBUS
• Sin una estructura intrínseca propia• Se sustenta en hechos colaterales como la
respuesta al tratamiento o la evolución• Es más una estrategia para confirmar o apoyar
que para establecer diagnósticos
ESTRATEGIA DECISIONAL
• Centrada en las acciones • Menos valor del diagnóstico nosológico que
de la conducta a seguir• Más vinculada con los problemas a resolver
EL MEJOR MÉDICO
¿EL MÁS ERUDITO?
¿EL MÁS HUMANITARIO?
¿EL MÁS HONESTO?
¿EL MÁS HÁBIL?
¿EL MÁS CARITATIVO?
EL QUE MEJORES DECISIONES TOMA EN EL MOMENTO APROPIADO
TÉCNICAS
ÉTICAS
ECONÓMICASDIA
GN
ÓS
TIC
AS
DIA
GN
ÓS
TIC
AS
TE
RA
PÉ
UT
ICA
ST
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ÉU
TIC
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PR
ON
ÓS
TIC
AS
PR
ON
ÓS
TIC
AS
INCERTIDUMBRE
RIESGO
CERTEZA
LAS LAS DECISIONES DECISIONES EN MEDICINA EN MEDICINA CLÍNICACLÍNICA
ENFOQUES TEÓRICOS DEL PROCESO DE DECISIÓN
• Teoría de la decisión (cómo tomar buenas decisiones)
• Teoría cognitiva (cómo se toman en la realidad las decisiones)
EL DIAGNÓSTICO SIN EXAMINAR AL PACIENTE
EL DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
• Enfermedad de baja prevalencia• Etapa temprana en la historia natural de la
enfermedad• Enfermedad atípica
– Oligosintomática– Sobresintomática– Factores subjetivos y personales
EL DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
• Comorbilidad• Signos inespecíficos• Signos inusitados• Deficiencias en la información
– Insuficiencia– Imprecisión– Inexactitud– Falacia
Al hacer predicciones y juicios en condiciones de incertidumbre, las personas no parecen seguir el cálculo de probabilidades o una teoría estadística de predicción.
HEURÍSTICOS COGNITIVOS
• Estimación subjetiva (proceso mental inconciente) de probabilidad basada en experiencia personal
• Vía rápida de completar el pensamiento, aún saltando pasos
• Equivalen a sesgos clínicos• Pueden abreviar el proceso de decisión• Pueden propiciar errores sistemáticos
HEURÍSTICOS COGNITIVOS
• De representatividad• De disponibilidad• De anclaje y ajuste• De simplificación
DE REPRESENTATIVIDAD
• Estimación de la probabilidad de un cierto evento con base en su semejanza con otros eventos
• Decisión inconciente basada en qué tanto se parece este caso a otros que he visto
DE DISPONIBILIDAD
• Estimación de la probabilidad de un cierto evento en función de la facilidad con que otros ejemplos acuden a la mente
• Las razones por las que acuden a la mente no necesariamente se relacionan con la frecuencia sino con el impacto que causaron: casos dramáticos, casos en los que fallamos, atípicos, raros, con carga afectiva, etc.
DE ANCLAJE Y AJUSTE
• Estimación temprana de la probabilidad con los primeros datos (anclaje) (ponerse los lentes)
• A veces difícil de abandonar a pesar de que se va acumulando evidencia (ajuste)
DE SIMPLIFICACIÓN
• Tendencia a basarse no en todos los datos sino sólo en unos cuantos
• Sobresimplificación• Rutinas
LA TERAPÉUTICA
• Tratamiento de las enfermedades
• Intervenciones para modificar la historia natural del proceso salud enfermedad
Asociaciones diagnóstico-terapéuticas elementales
• Gastritis
• Colecistitis• Diabetes• Hipertensión • Fatiga• Salmonelosis• Estreñimiento
• Inhibidores de la bomba de protones
• Cirugía• Hipoglucemiantes• Antihipertensivos• Vitaminas• Antibiótico específico• Laxantes
A cada entidad diagnóstica corresponde una entidad terapéutica
PROPÓSITOS DE LA TERAPÉUTICA
• Prevención• Control• Paliación• Manejo de los síntomas• Curación• Rehabilitación• Placebo• Desaceleración
EspacialEspacial ¿Hospital?¿Hospital? ¿Cuidados intensivos?
¿Cuidados intensivos?
¿Domicilio?¿Domicilio?
¿Ambulatorio?¿Ambulatorio?
TemporalTemporal ¿Ahora?¿Ahora?
¿Después?¿Después?
¿Por cuanto tiempo?
¿Por cuanto tiempo?
PersonaPersona ¿Quién?¿Quién?
CantidadCantidad¿Cuánto?¿Cuánto? ¿Cada cuándo?¿Cada cuándo?
CalidadCalidad ¿Cuál de todos?¿Cuál de todos?
¿Con quién más?¿Con quién más?
Otras preguntas:
• Cuándo subir o bajar la dosis• Cuándo suspenderlo• Etc.• Cuándo combinarlo
Probabilidad de la enfermedad0 1
Umbral terapéutico
TRATAMIENTO
NO TRATA-MIENTO
RELACIÓN BENEFICIO/RIESGO
PR
OB
AB
ILID
AD
DE
LA
EN
FE
RM
ED
AD
Curación natural Práctica heroicaPráctica heroica
Permitir actuar a las fuerzas benéficas de la naturaleza
Salvar la vida aún a expensas de aumentar el sufrimiento
Resolviendo el ejercicio clínico-patológico (o cómo nadar fuera de la alberca)
(Ejercicios de paranoia)
• 1. Cuestione seriamente todos los diagnósticos que se hicieron en vida del paciente.
• 2. Considere la posibilidad de que los datos de interrogatorio y de exploración hayan sido deficientemente recolectados e interpretados
Resolviendo el ejercicio clínico-patológico (o cómo nadar fuera de la alberca)
(Ejercicios de paranoia)
• 3. Procure sacar provecho de lo poco que quedó del enfermo: sus radiografías, electrocardiogramas, ultrasonidos, etc.
• 4. No pierda el tiempo en fundamentar diagnósticos que n o tengan una expresión anatómica
Resolviendo el ejercicio clínico-patológico (o cómo nadar fuera de la alberca)
(Ejercicios de paranoia)
• 5. Considere siempre a los grandes protagonistas de las sesiones anatomoclínicas: cáncer, vasculitis necrosantes, endocarditis, tuberculosis, SIDA
• 6. No se preocupe tanto por “atinar” al diagnóstico, al fin y al cabo el enfermo no se puede volver a morir. Procure mejor fundamentarlo bien , aunque al final no coincida con el del patólogo
Resolviendo el ejercicio clínico-patológico (o cómo nadar fuera de la alberca)
(Ejercicios de paranoia)
• 6. Pregúntese porqué lo escogieron a usted como comentarista
• 7. Tome en cuenta los datos clave del título de la sesión pero tenga cuidado con las trampas
Resolviendo el ejercicio clínico-patológico (o cómo nadar fuera de la alberca)
(Ejercicios de paranoia)
• 8. No se deje engañar por la facies del patólogo, generalmente son muy buenos actores, aunque su sonrisa malévola suele ser auténtica
Concordancia interobservadorConcordancia interobservador
Carácter* Casos/médicos
Acuerdoglobal
Kappa
Pulso tibialposterior
84/3 0.605
Hígadocrecido
24/4 54%
Ruidoscardiacosnormales
32/4 44%
*Sí o No
Concordancia interobservadorConcordancia interobservador
Carácter Casos/médicos Kappa
EKG: normal oanormal
136/2 0.725
OAD en rayosX
13 000 arts./6 0.348
Valvulopatía 252/2 0.601
Para mejorar la concordancia
• Ponerse de acuerdo en los criterios• Decisiones binarias• Evitar el cansancio• Observarse mutuamente y corregir
errores
Para juzgar el valor de una prueba…Para juzgar el valor de una prueba…
Sensibilidad Momios pre-test
Especificidad Momios post-test
Probabilidad post-test LR +
LR - Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Likelihood ratio Likelihood ratio (LR)(LR)
• Probabilidad de que el resultado de un determinado procedimiento o maniobra ocurra en un paciente con la enfermedad, comparado con la de que el mismo resultado se encuentre en un paciente sin la enfermedad. Su interpretación depende de la prevalencia.
SpPins y SnNouts SpPins y SnNouts
• SpPin: un resultado positivo favorece el diagnóstico. (Especificidad, Positivo, In)
• SnNout: un resultado negativo prácticamente descarta el diagnóstico. (Sensibilidad, Negativo, Out)
Algunos SpPins y SnNoutsAlgunos SpPins y SnNouts
• SpPin: signo de la onda para el diagnóstico de ascitis (92%)
• SnNout: antecedente de edema de tobillos para el diagnóstico de ascitis (93%)
• SnNout: ausencia de pulso venoso retiniano para el diagnóstico de hipertensión intracraneana (100%)
Algunos estudios que evalúan Algunos estudios que evalúan maniobras clínicasmaniobras clínicas
• Does this patient have ascites? Does this patient have ascites? JAMA JAMA 1992;267:26451992;267:2645
• What can the history and physical What can the history and physical examination tell us about low back pain?examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268:760JAMA 1992;268:760
• Does this patient have a clinically importan Does this patient have a clinically importan carotid bruit? carotid bruit? JAMA 1993;270:2843JAMA 1993;270:2843
Algunos estudios que evalúan Algunos estudios que evalúan maniobras clínicasmaniobras clínicas
• Is this patient taking the treatment as Is this patient taking the treatment as prescribed? prescribed? JAMA 1993;269:2779JAMA 1993;269:2779
• Does this patient have splenomegaly? Does this patient have splenomegaly? JAMA JAMA 1993;270:22181993;270:2218
• Does this patient have sinusitis? Does this patient have sinusitis? Diagnosing acute sinusitis by history and Diagnosing acute sinusitis by history and physicial examination. physicial examination. JAMA 1993;270:1242JAMA 1993;270:1242
• Clinical assesement of stroke. Clinical assesement of stroke. JAMA JAMA 1994;271:1141994;271:114
Algunos estudios que evalúan Algunos estudios que evalúan maniobras clínicasmaniobras clínicas
• Does this dizzy patient have a serious form of Does this dizzy patient have a serious form of vertigo? vertigo? JAMA 1994;271:385JAMA 1994;271:385
• Does this patient have appendicitis?Does this patient have appendicitis? JAMA JAMA 1996;276:15891996;276:1589
• Hepatojugular reflux: useful in the bedside Hepatojugular reflux: useful in the bedside diagnosis of tricuspide regugitation. diagnosis of tricuspide regugitation. Ann Intern Ann Intern Med 1984;101:781Med 1984;101:781
EL GRUPO “CARE”
Clinical Assessment of the Reliability of the Examination
www.carestudy.com/desailt.htm
Evidencia e inferencia
DOGMA PREVISIÓN PREVISIÓN FISIOPATOLÓGICA FISIOPATOLÓGICA
O O FARMACOLÓGICAFARMACOLÓGICA
(Inferencia (Inferencia deductiva)deductiva)
EXPERIENCIA
(Inferencia inductiva o analógica)
EVIDENCIA
Esto es así porque siempre lo ha sido
...por que lo dijeron las clásicos
...porque lo dice la autoridad
Esto debe ser así porque así lo prevé el conocimiento vigente, fisiopatológico o farmacológico
Esto es así porque lo he visto en muchos otros casos igual
Esto es así porque se ha probado empíricamente
El aprendiz, arrobado,
oye al experto opinar
sin poder desentrañar
cuál fue el camino rodado.
Al estudiante le enseñan
a identificar patrones
de entre las perturbaciones
ue en los textos se reseñan.
Pareciera que se trata
sólo de parangonar,
comparar, analogar,
lo que al enfermo maltrata
on lo que la letra indica.
El asunto se complica
cuando el paciente asegura
que nunca hizo compromiso
-para asegurar la cura-
de enfermar según patrón,
ni necesitó permiso
de eludir el cartabón.
La confianza en un portento
que instrumenta un artefacto
inutiliza en el acto
la importancia del intento.
El misterio es reglamento
y la norma es la reserva;
la tradición se conserva
por años de velamiento.
En el fondo de este arcano
una clara exculpación
que traduce la noción
de ignorar de modo llano
cuanto ocurre al interior
de la mente de experiencia;
pues parece que la ciencia
de alcanzar tal esplendor
más que ciencia, que sistema,
un arte se considera
de modo que, aunque quisiera,
el principiante se quema
en el intento de ser
maestro en tales oficios
y todos sus sacrificios
apenas permiten ver
indicios de competencia
que alcanzará maestría
tan sólo cuando, algún día,
los años den experiencia.
Con tan notable nesciencia
es obvio que no se obtenga
un esquema que contenga
camino hacia la sapiencia.
Diagnosticar cobra vida
no por adivinación,
extrasensorial visión,
colmillo, callo o latida;
es resultado de un arma
tan al alcance de un ciento;
se llama razonamiento;
tiene su regla y su calma.
Tampoco es premonición,
acertijo, aruspicina,
oráculo ni adivina;
es fruto de la razón.
Diagnosticar es posible
de ser enseñado ahora
siempre y cuando quien labora
en tan compleja tarea
sepa él mismo cómo emplea
su armamento disponible.
Cuando el clínico docente
sólo te invita a imitarlo,
tú puedes intimidarlo
con el reto inteligente
de pedirle que ya intente
sistematizar su oficio
pues se ha convertido en vicio
ocultar la ineptitud
con disfraces de virtud
y al amparo de patente.
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