quemados y medicina basada en la evidencia. venezuela

Quemados Quemados y Medicina Basada en y Medicina Basada en Evidencia.Evidencia.

Dr. Jorge VillegasJefe de Servicio de QuemadosHospital de Urgencia Asistencia PúblicaCentro de Referencia Nacional

IX CONGRESO VENEZOLANO de QUEMADURAS

Mejorar la calidad de la toma de decisiones Mejorar la calidad de la toma de decisiones

Mejorar la calidad de la atención

Como avanzar en ausencia de Evidencia Nivel 1

¿Cómo tomamos decisiones?

Aprendizaje de nuestra Experiencia

¿Por qué desarrollamos este Tema?

El contexto

La situación particular

Los desafíos emergentes

La oferta de información

La imitación ilustrada.

El Contexto. Cambios en SaludEl Contexto. Cambios en Salud

Aceleración del Desarrollo Científico Aceleración del Desarrollo Científico Tecnológico.Tecnológico.Globalización.Globalización.Desarrollo de la IndustriaDesarrollo de la Industria

ProvisiónProvisiónMedicamentosMedicamentosEquipos.Equipos.MarketingMarketing

Explosión de la Información.Explosión de la Información.Aumento de ExpectativasAumento de ExpectativasCambio de ParadigmasCambio de ParadigmasAumentos de los costosAumentos de los costosEstrategias de contención.Estrategias de contención.Desarrollo de la BioéticaDesarrollo de la Bioética““Evidence-based medicine”Evidence-based medicine”

Bioética.

Principios Básicos

Autonomía

No maleficencia

Beneficencia

Justicia. Equidad

““Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”.las personas”.

Los desafíos emergentes

““Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”.personas”.

TareasTareas

►Optimizar el uso de recursos siempre limitadosOptimizar el uso de recursos siempre limitados

►Obtener resultados sanitarios objetivos Obtener resultados sanitarios objetivos

►Negociar recursos en un escenario de prioridades múltiples.

Ingreso y Gasto Per Capita en Salud

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

Fuente: WHO en US$ PPP

Gasto

Salud

USA

Suiza

Japon

SingapurEspaña

Ingreso Per Capita

ChilePerú

BrasilMexico

Canadá

Francia

Israel

Argentina

Contexto.Contexto.

A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante.

Servicios de Quemados . 2004. El Problema

Letal Crítico Grave

91.1 75.4 25.7

Indice Grupo % Mortalidad

0 – 40 Leve 0

41 – 70 Moderado 5

71 – 100 Grave 30

101 – 150 Critico 75

151 ----- Letal 99

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005

Penicilina

Antibióticos A E

Resucitación

Centros de Qm2

Tópicos

Escarectomía Precoz

Nutrición Enteral

Sustitutos Dérmicos

Las preguntas

¿Por qué el estancamiento?

¿Qué se hizo mal?

¿Qué se decidió hacer mal?

¿Cómo se decidió?

¿Se decidió…?

►La tradiciónLa tradición

►El HabitoEl Habito

►La inerciaLa inercia

Toma de decisiones. MecanismosToma de decisiones. Mecanismos

Revisión de nuestra manera de progresar

Revisión de modelos de aprendizaje

Desarrollo del Conocimiento

Epistemología.

Imitación Mecánica

Imitación Ilustrada

Aplicación del Método Científico

““En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, a partir de la aproximaciones que se redefinen, entre muchos, a partir de la experiencia ”experiencia ”

““Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior”anterior”

Conceptos Básicos.

David L. SackettDavid L. Sackett

Las preocupaciones de Las preocupaciones de David L. SackettDavid L. Sackett

La enseñanza MédicaLa enseñanza Médica

►Trasmisión del conocimientoTrasmisión del conocimiento

►Toma de decisionesToma de decisiones

►Construcción de nuevo conocimientoConstrucción de nuevo conocimiento..

Su respuesta. Su respuesta. Evidence-Based Medicine

Medicina basada en EvidenciaMedicina basada en Evidencia

¿¿Cómo avanzar? MetodologíaCómo avanzar? Metodología

Planificación EstratégicaPlanificación Estratégica

FFortalezasortalezas

OOportunidadesportunidades

DDebilidadesebilidades

AAmenazasmenazas

Evidence-Based Medicine Medicina basada en EvidenciaMedicina basada en EvidenciaMedicina basada en La VerdadMedicina basada en La Verdad

Medicina basada en Pruebas

Dilemas

Tiranía del Protocolo Tiranía del Protocolo

Libertad de prescripción Libertad de prescripción

La medicina es ¿arte o ciencia?La medicina es ¿arte o ciencia?

¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia Nivel ?

¿Cómo recorrer el caminos que nunca hemos recorrido ?

.MBE.

Integración

Experiencia Clínica individual

La mejor evidencia Científica

MBE Viejo método reciclado.MBE Viejo método reciclado.

Una nueva forma de aplicar el Método CientíficoUna nueva forma de aplicar el Método Científico

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado

2000-2004

2005

2006-2007

►Formular una preguntaFormular una pregunta

►Buscar la evidencia disponibleBuscar la evidencia disponible

►EvaluarlaEvaluarla

►Llevar a la prácticaLlevar a la práctica

Evaluar resultadosEvaluar resultados

MBE

Experiencia ClínicaExperiencia Clínica

La mejor evidencia CientíficaLa mejor evidencia Científica

Cualquier Experiencia NOCualquier Experiencia NO

►Registro EstrictoRegistro Estricto

►Análisis sistemáticoAnálisis sistemático

►““n” significativon” significativo

►IndicadoresIndicadores

MBE.MBE.

La realidad en QuemadosLa realidad en Quemados

►Mayor exigencia en calificar la experienciaMayor exigencia en calificar la experiencia

Muy escasa Evidencia Nivel 1Muy escasa Evidencia Nivel 1

Predomina el Criterio de ExpertosPredomina el Criterio de Expertos

GUÍA CLÍNICAGUÍA CLÍNICAGran QuemadoGran QuemadoSERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº5520072007

¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves?Graves?

Guía Clínica MINSAL Guía Clínica MINSAL

Bajo NBajo N

Gran DiversidadGran Diversidad

Gran Número de variablesGran Número de variables

Imposibilidad Etica de Grupo ControlImposibilidad Etica de Grupo Control

Predomina opinión de Expertos Predomina opinión de Expertos

¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?

Nuestra ExperienciaNuestra Experiencia

MetodologíaMetodología

Bases conceptuales Probadas.Bases conceptuales Probadas.

Planificación estratégicaPlanificación estratégica

Organización de Secuencia de ProcesosOrganización de Secuencia de Procesos

Definición de Indicadores de resultadosDefinición de Indicadores de resultados

Registro y SistematizaciónRegistro y Sistematización

Evaluación ProspectivaEvaluación Prospectiva..

¿Cuáles son bases conceptuales probadas?¿Cuáles son bases conceptuales probadas?

Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido comúnLas que han pasado a ser parte de nuestro sentido común

Las que nos aparecen obviasLas que nos aparecen obvias

Las que se fundan en:Las que se fundan en:

Las ciencias básicas y la fisiopatologíaLas ciencias básicas y la fisiopatología

Los consensosLos consensos

Niveles de Evidencia y Grados de RecomendaciónNiveles de Evidencia y Grados de Recomendación

Experiencia sistematizada. Evidencia LocalExperiencia sistematizada. Evidencia Local

La frontera puede ser diferente para distintos equipos deLa frontera puede ser diferente para distintos equipos de trabajotrabajo

Revisemos nuestras obviedadesRevisemos nuestras obviedades

Manejo Moderno del Paciente QuemadoManejo Moderno del Paciente Quemado

¿Cuáles son Conceptos ¿Cuáles son Conceptos Fisiopatológicos Básicos?Fisiopatológicos Básicos?

Respuesta InflamatoriaRespuesta Inflamatoria

Síndrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaSíndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

CicatrizaciónCicatrización

InfecciónInfección

Respuesta InmunitariaRespuesta Inmunitaria

NutriciónNutrición

Métodos de ReparaciónMétodos de Reparación

El Tratamiento de El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

Quemadura es una heridaQuemadura es una herida

Pequeña: Repercusiones localesPequeña: Repercusiones locales

Extensa: Repercusiones SistémicasExtensa: Repercusiones Sistémicas

SRISSRIS

FOMFOM

Tratamiento

Cierre de la HeridaCierre de la Herida

Indice Grupo % Mortalidad

0 – 40 Leve 0

41 – 70 Moderado 5

71 – 100 Grave 30

101 – 150 Critico 75

151 ----- Letal 99

Indice de Gravedad de GarcésPronostico de Sobrevida

Pronóstico de Complejidad

Nivel de atención

Quemado Grave

Está en riesgo la Vida

¿Cuáles son factores determinantes ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?de la Gravedad?

ExtensiónExtensión

ProfundidadProfundidad

EdadEdad

►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerteInjuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte

►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensiónmisma, independiente de la extensión

►Las capacidades de autodefensa y autorregulación Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) se deterioran con los años. (> de 65 años?)

¿Qué factores constituyen agravantes?

Patologías descompensadas

Lesiones concomitantes

Mala perfusión periférica

• Tabaquismo

• EPOC

• Hipertensión Arterial

• Enfermedad arterial obstructiva

• Diabetes

• Obesidad

1980 ---- 1990 Mejoría del TratamientoMejoría del Tratamiento

Mejoría de la Sobrevida

Mayor espacio para complicaciones

Mayor Gravedad

Mayor complejidad

UPC - Intensivistas

El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave?Grave?

??

¿Es posible tener una aproximación?

0

20

40

60

80

100

120

140

HUAP OTROS

HUAP

OTROS

Quemados Graves Adultos en Chile

Egresos Promedio. 2007 - 2009

docvillegas@gmail.comdocvillegas@gmail.com

Nuestro nNuestro n

Proyecto Quemados HUAP

2005. Junio2005. Junio

Objetivo:

Intervenir todos los factores

1.-1.- Perfil del pacienteEdadHábitos de vidaCondiciones de vidaSalud

2.- Soporte Físico

Planta

Equipamiento

3.- Recurso Humano

DotaciónCapacitación

Motivación

4.- Protocolo Terapéutico

Guía Clínica

Indicación

Ejecución

5.- Organización

¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?

Resultado

Primera Etapa 2005 2007Primera Etapa 2005 2007

Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico

Grupo Letal Crítico Grave

2000-2004 91,1 75,4 25,7

2005 87,5 35,5 17,1

Grupo Letal Crítico Grave

2000-2004 91,1 75,4 25,7

2005 87,5 35,5 17,1

2006-2007 70 37,5 22,2

Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 *

**Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007

RESULTADOS

El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

Soporte de las Funciones Vitales Reparación de la Cubierta Cutánea

Tratamiento de UrgenciaAseo Quirúrgico. Descompresión

Escarectomía Cubierta Temporal

Cubierta Definitiva

Manejo de las Complicaciones

PrevenciónTratamiento

Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia

¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?

En Chile se pueden distinguir tres grupos

Niños

Accidentados del trabajo

Adultos del Sistema Público

¿Todos los pacientes tienen un mismo un perfil?

¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?

Promedio Edad 43 años% SCQ 37%73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo19 % Enfermedad Psiquiátrica previa15 % Lesión Auto inferida

2005.

¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?

•No anticipación del riesgo.No anticipación del riesgo.

•No prevenciónNo prevención

•Baja reacción de auto defensa.Baja reacción de auto defensa.

•Incapacidad de buscar ayuda.Incapacidad de buscar ayuda.

Etiología mas frecuente. Fuego.Etiología mas frecuente. Fuego.

• Mayor tiempo de exposiciónMayor tiempo de exposición

• Quemadura mas extensa.Quemadura mas extensa.

• Mayor profundidadMayor profundidad

• Mayor frecuencia de Injuria Mayor frecuencia de Injuria InhalatoriaInhalatoria

¿¿Cuál es el esquema básico de evolución?

Shock Séptico

Falla renal

falla respiratoria

Hemorragia digestiva

Coagulopatía

30 a 45 días en UPC

VM. Injuria Inhalatoria

Sepsis

Distress

Falla de coagulación

SRIS

¿Cuáles son las complicaciones médicas?

• Politransfusión

• Bacteriemia

• Hipotermia

• Hemorragia

¿Cuales son las complicaciones derivadas de la cirugía?

• Sobrecarga de volumen

• Desadaptación al VM

¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto anestésico?

¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?

Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.

Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.

Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial

¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves?

Condicionantes del Resultado Final

Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasUrgencias Quirúrgicas en Quemaduras

►Retracción de la piel quemadaRetracción de la piel quemada►Aumento de volumen por inflamación y edemaAumento de volumen por inflamación y edema

1.1. Quemaduras profundas, circulares, en manguitoQuemaduras profundas, circulares, en manguito

2.2. Quemaduras eléctricas por alta tensiónQuemaduras eléctricas por alta tensión

3.3. Quemaduras en tórax > Restricción RespiratoriaQuemaduras en tórax > Restricción Respiratoria

4.4. Quemaduras en abdomen > Síndrome de CompartimentoQuemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento

Lesiones compresivasLesiones compresivas

Quemadura Profunda Circular “en manguito”

Compromete perfusión distal

Dificulta el retorno venoso

Impide el flujo arterial

Síndrome compartimental

Genera Restricción Respiratoria

Escarotomía. Abrir la EscaraEscarotomía. Abrir la Escara

Abrir lo necesario para asegurar la descompresión..

Objetivo.

1. Evitar las isquemia distal

2. Evitar el síndrome de compartimento.

Evitar la necrosis de la masa muscular,

Evitar mioglobinuria.

Evitar IRA

Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasLesiones compresivas

DescomprimirDescomprimirIndicación.Indicación.

¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?

Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Restricción Respiratoria.

Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.

Aumento de la presión intra abdominal. MonitorearAumento de la presión intra abdominal. Monitorear

Reparación de la cubierta cutánea en QuemadurasReparación de la cubierta cutánea en Quemaduras

Reparación espontánea

Reparación Quirúrgica

¿Cual es el factor estratégico en el ¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico?Pronóstico?

Potencial reparativo espontáneoPotencial reparativo espontáneo

Células epiteliales viables.Células epiteliales viables.

Eficacia de la perfusión.Eficacia de la perfusión.

La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.

QueratinocitoQueratinocito

MediadoresMediadores

Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento

Proteínas de la reparaciónProteínas de la reparación

Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave

Conseguir el máximo de epidermización espontánea Conseguir el máximo de epidermización espontánea

Evitar las profundización de las quemaduras de Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)Espesor parcial (ABA)

La profundización aumenta el riesgo de muerte

La Profundización Aumenta el riesgo de muerte

80 % AB

20 dias

Protección del queratinocito.Protección del queratinocito.

Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel.

Evitar Hipotensión

Hipoxia

Hemoconcentración

Vasoconstricción periférica

Edema

Local. Evitar daño agregado.

Maceración

Humedad

Trauma repetido

Cambio en el Centro de Nuestra Atención

De la escara a un nuevo protagonista

Giro Estratégico en el Tratamiento

Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico

El Queratinocito

Dos Ejes Conceptuales

1.- Preservación del Tejido Viable

Quemaduras de Espesor Parcial

2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata

Quemaduras de Espesor Total

Protocolo Terapéutico

¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?

Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABAEspesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA

Proteger de la contaminación Proteger de la contaminación

Retener la fracción orgánica del exudadoRetener la fracción orgánica del exudado

Retener proteínas de la reparaciónRetener proteínas de la reparación

Retener mediadoresRetener mediadores

Factores de Crecimiento liberados in situFactores de Crecimiento liberados in situ

Evitar la MaceraciónEvitar la Maceración

AmniosMembranas semipermeablesMembranas Micro porosas

Uso de Membranas Uso de Membranas SemipermeablesSemipermeables

“Amnios sintético”

15 días

Reduce Nº de Intervenciones

Evita Profundización

Cubierta porosa

Queratinocito Agotado

Profundización

¿Un hecho fatal?

¿Iatrogenia?

Complicación Evitable

¿Cuándo Debe eliminarse la escara?

Escarectomía Precoz

Espesor Total

Espesor Total

Escarectomía precoz Escarectomía precoz cubierta inmediatacubierta inmediata

La sola reparación de la cubierta cutánea

no asegura la sobrevida del

paciente

Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor.

Escarectomía Precoz

La única certeza

¿Por qué aumentar la precocidad ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía?de la Escarectomía?

Reducir riesgo de infecciónReducir riesgo de infección

Reducir masa de mediadoresReducir masa de mediadores

Modular SRIS (SIRS)Modular SRIS (SIRS)

Mayor cuanto mas Mayor cuanto mas tardía la intervencióntardía la intervención

0102030405060708090

100

1 2 3 4 5 6

Sangrado - ReposiciónSangrado - Reposición

Alternativas de Escarectomía

Tangencial.

Total

Indicaciones en paciente crítico

Factores.

Sangrado.

Extensión

Garantía de resultado

Estado del paciente

¿Cuando Escarectomía tangencial?

Cara.

Areas quemadas menores del 20%.

Mesomórficos.

Factores excluyentes.

Obesidad.

Diabetes

EPOC.

Tabaquismo.

Hipertensión.

Cardiopatía.

Enfermedad arterial obstructiva.

¿Cuando Escarectomía hasta fascia?¿Cuando Escarectomía hasta fascia?

En pacientes de alto riesgo.

Escarectomías mayores del 20% de SCQ

Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

48 Hs.

Escarectomía Inmediata en plano útil

Homoinjerto de Banco

¿Cuando Escarectomía tangencial?¿Cuando Escarectomía tangencial?

La caraLa cara

¿Cuando Escarectomía tangencial?

Paciente Joven. Niño

Bien Nutrido

Mesomórfico

Sin co morbilidad

Sin falla de coagulación

Buena Perfusión Periférica

Extensión moderada?

1984. 90%

Cobertura temporal

4 meses4 días

Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial

Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas

Contraindicado en pacientes extensos Contraindicado en pacientes extensos complicados. complicados.

Aumento sustantivo de morbilidad y Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidadmortalidad

Escarectomía

IndicaciónIndicación

IndicaciónIndicación

Espesor parcial. Espesor parcial.

Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea

Primera Distinción

Espesor TotalEspesor Total

Aumentar la Precocidad

75 % 75 % ABAB

Escarectomía tardía. Mas de 4 días

Complicaciones derivadas.

•Mayor sangrado….. Mayor sangrado…..

•Poli transfusión.Poli transfusión.

•Circulación de productos de la necrosis.Circulación de productos de la necrosis.

•Bacteriemia.Bacteriemia.

Mayor deterioro sistémicoMayor deterioro sistémico

0102030405060708090

100

1 2 3 4 5 6

Planificación Estratégica. Planificación Estratégica. IntervenciónIntervención

Escarectomía PrecozEscarectomía Precoz

Prevenir HipotermiaPrevenir HipotermiaAcortar tiempo operatorio. Acortar tiempo operatorio.

No mayor de dos horas.Establecer número de cirujanos.Establecer número de cirujanos.

20%. 230%. 340%. 4

Reducir hemorragia.Reducir hemorragia.Mangos de Isquemia?Infiltración con Solución deAdrenalina /106

Adrenalina 1/106 Tópica> 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras

Planificación EstratégicaPlanificación EstratégicaIntervenciónIntervención

Escarectomía mayor del 10%Escarectomía mayor del 10%

Cobertura InmediataCobertura Inmediata: Temporal o definitiva.: Temporal o definitiva.

Auto injerto: Laminar o ExpandidoAuto injerto: Laminar o Expandido

HomoinjertoHomoinjerto

HeteroinjertoHeteroinjerto

Complejidad de la intervención.

Proporcional

• Gravedad del paciente

• Objetivo de la Intervención

• Período de Evolución

Factores• Extensión de la Quemadura

• Extensión a intervenir

• Necesidades de monitorización

• Ventilación Mecánica

• Patología asociada

• Presencia de FOM

• Indice de Masa Corporal

• Posición: Prono, Supino.

• Edad. Mayor de 65 años.

• Tiempo operatorio

Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .

Complejidad

AltaMediana Baja

Reparación

Cierre definitivo de la herida

Lecho cruento

Sin Tejido necrótico

Sin tejido granulante.

Buena perfusión

Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.

No es necesario cultivo negativo.

El injerto es parte del tratamiento de la infección local.

¿Condiciones para injertar?

Control de la Infección. Tratamiento Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... de la Infección es...

......Cierre de la HeridaCierre de la Herida

Cobertura InmediataCobertura Inmediata

¿Definitiva?¿Definitiva?

Paciente EstablePaciente Estable

JovenJoven

Extensión no mayor de 20%Extensión no mayor de 20%

Buena HemostasiaBuena Hemostasia

Prendimiento mayor de 90 %

Injerto Expandido 7 meses

Cobertura Temporal

Planificación EstratégicaIntervención

Escarectomía mayor del 10%

Cobertura Inmediata: Temporal o definitiva.

Auto injerto: Laminar o Expandido

Homoinjerto

Heteroinjerto

Cubierta Temporal. Indicaciones

Garantizar la eficacia de la reparación

Evitar malgastar zona donante

►Grandes extensiones.

►Infección

►Lecho receptor dudoso

►Hemostasia dudosa►Paciente inestable

Escarectomía

Heteroinjerto

1984. 90%

Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado

Caída de la Epidermis homólogaCrecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga

4 meses4 días

Alternativa.

Sustitutos dérmicos

1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández

Retiro de la lámina de Retiro de la lámina de siliconasilicona

Injerto laminar, malla, o Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis cultivo sobre dermis reconstituidareconstituida

Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona

Limitaciones.No combate la Infección

Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido

Latencia para cobertura definitiva

Menor valor biológico que homo y heteroinjerto

Baja Accesibilidad

Baja Costoefectividad

¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal?

Radio esterilización – Crío preservación

Procesamiento

Esterilización

Conservación

Almacenamiento

Trazabilidad

Avance Estratégico

Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada CriopreservadaCriopreservada

Piel PorcinaPiel Porcina

Procuramiento de piel

Donante cadáver

Promedio 4200 cm2

Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves

Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado

Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada

Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables

Año Nº Donantes Nº de Láminas

2005 28 336

2006 58 696

2007 47 564

2008 60 720

Total 193 2316

Uso de Heteroinjertos

Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico”

Es aportar queratinocitos

Mediadores

Factores de Crecimiento

Proteínas de la Reparación

Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.

90%

MBE

La mejor Evidencia CientíficaLa mejor Evidencia Científica

Experiencia Clínica SistematizadaExperiencia Clínica Sistematizada

Evaluación de de Resultados

Indicador de ResultadoIndicador de Resultado

% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)

100

75 %

35

1980 20052005

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes comparados

2000-2004

2005

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado

2000-2004

2005

2006-2007

RESULTADOS

Mortalidad de quemados críticosMortalidad de quemados críticos

SobrevidaSobrevida

ResultadosResultados

Desplazamos la frontera de la sobrevidaDesplazamos la frontera de la sobrevida

Resultados

Mayores oportunidades para mas graves complicaciones

Mayores Secuelas

Mayor necesidad de recursos

Mayor calificación del Equipo

Desplazamos la frontera de la sobrevida..

Creación de Intensivo

Intervención 2004 - 2005

Reducción al Sector A

Nuevo servicio

Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) han evolucionado hacia la disminución al comparar entre el 2007 y 2008-2009, de 825 a 626. Ha existido un ahorro de 200 AVPP.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2008 2009

Columnas 3D 1

.

Integración

Experiencia Clínica individual

La mejor evidencia Científica

Una nueva forma de aplicar el Método CientíficoUna nueva forma de aplicar el Método Científico

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado

2000-2004

2005

2006-2007

No debiera:No debiera:

Obstaculizar la innovaciónObstaculizar la innovación

Contener costosContener costos

Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología.Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología.

MBE.

Debiera ayudarnos a encontrar alternativas costo-efectivas en un marco ético de Equidad

Debiera ayudarnos a :Debiera ayudarnos a :

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En Síntesis. En Síntesis.

La Medicina basada en Evidencia (Pruebas)La Medicina basada en Evidencia (Pruebas)

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