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Puntos clave de la validación de los tratamientos en la

patología urgente.Caso clínico: IC

Héctor AlonsoHéctor Alonso

Ana Juanes

LA PACIENTE

Mujer de 73 años

NAMC

Obesa (IMC=38)

DM II. Neuropatía diabética

IC (2 descompensaciones en último año). Eco-cardio 2011 evidencia disfunción del VIdisfunción del VI

FA paroxística

AIT 2005

Artrosis

MOTIVO DE CONSULTA A URGENCIAS

Es derivada desde su centro de atención primaria, al que consulta p , qpor aumento brusco de su disnea habitual.C t h t dComenta que ha estado “acatarrada” con aumento de tos y expectoración, no refiere haber necesitado tratamiento antibióticonecesitado tratamiento antibiótico.También refiere mal control de la glicemia desde que el endocrino l bió “ l ”le cambió “a la nueva”

TRATAMIENTO HABITUAL RECOGIDO EN EL SUHSUH

Insulina-no recuerda el nombre- 0-24-0IR spAcenocumarol spAcenocumarol spAmiodarona 1 comp/24hLosartan /24hF id 40 1 0 0Furosemida 40 mg 1-0-0Atorvastatina 0-0-1Omeprazol/24hDuloxetina/24hEspironolactona/24hAtenolol 50 mg/24hg

CONSTANTES DE LA PACIENTE AL INICIO DEL EPISODIOINICIO DEL EPISODIO

Tª: 36.4ºCTA: 169/80Fc: 50 lat/minFr: 14Sat O2: 92%

¿Qué fármacos bradicardizantes lleva la ¿paciente que pueden haber producido la

descompensación de la IC?p

a) B bloqueantesa) B-bloqueantes

b) Amiodarona

) D l ic) Duloxetina

d) A y B son correctas

¿Qué fármacos bradicardizantes lleva la ¿paciente que pueden haber producido la

descompensación de la IC?p

a) B bloqueantesa) B-bloqueantes

b) Amiodarona

) D l ic) Duloxetina

d) A y B son correctas

ENTREVISTAENTREVISTA

Insulina-Glargina (Lantus)- 0-24-0IR spAcenocumarol sp

Insulina-?- 0-24-0IR spAcenocumarol sp Amiodarona 1 comp/24h

Losartan-NO LO TOMA---Furosemida 40 mg 1-0-0

Acenocumarol spAmiodarona 1 comp/24hLosartan /24hF id 40 1 0 0 Atorvastatina 40 mg 0-0-1

Ompeprazol/24hDuloxetina 60 mg/24hE i l t 25 /24h

Furosemida 40 mg 1-0-0Atorvastatina 0-0-1Omeprazol/24h

Espironolactona 25 mg/24hAtenolol 50 mg/24h (se la cambiaron hacen 15 días)Carvedilol 25 mg ½ 0 1

Duloxetina/24hEspironolactona/24hAtenolol 50 mg/24h Carvedilol 25 mg ½-0-1

Alopurinol 300 mg 1-0-0Ibuprofeno 600 mg

g

Contraindicaciones/Contraindicaciones/

Medicamentos precipitantes de IC

¿Cuál de los siguientes fármacos NO ¿ grecomendarías reintroduccir/prescribir en

esta paciente?p

a) Duloxetinaa) Duloxetina

b) Espironolactona

) Ib fc) Ibuprofeno

d) Todos están recomendados

¿Cuál de los siguientes fármacos NO ¿ grecomendarías reintroduccir/prescribir en

esta paciente?p

a) Duloxetinaa) Duloxetina

b) Espironolactona

) Ib fc) Ibuprofeno

d) Todos están recomendados

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Tonos arrítimicos sin soplos. Murmullo vesicular disminuido. Crepitantes en bases y

b i i i i disubcrepitantes inspiratorios en campos medios

Edemas en ambas piernas hasta las Edemas en ambas piernas hasta las rodillas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

FA a 50 lpm, con BRI (FA lenta con bloqueo de rama izquierda)q q )

Intervalo QT alargado

Datos lab (rango normal)

Glucosa (70 – 110 mg/dl) 266

HbA1 (4 5 6 5 % Hb l) 10 5HbA1c (4,5 – 6,5 % Hb total) 10,5

Creatinina (0,70 – 1,30 mg/dl) 1,89

Urea (10 50 mg/dl) 61Urea (10 – 50 mg/dl) 61

Na+ (136 – 145mEq/L) 137

K+ (3,5 – 5,0 mEq/L) 3,8K (3,5 5,0 mEq/L) 3,8

Hb (12 – 16 g/dL) 11,4

INR 2,1

BNP (0 – 100 pg/ml) 944,9

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICAORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Insuficiencia Cardiaca

Descompensada psecundaria a FA

lentalenta

Tratamiento prescrito en urgenciasDi t di béti i lDieta diabética sin salSuero glucosalino 500 ml/8hIpatropio+ Salbutamol neb/8hFurosemida 20mg/8h IVAcenocumarol spInsulina rápica srpA las 24 horas en sala de observación:Stop suero glucosalinoNitroglicerina 10 top (durante 14 horasNitroglicerina 10 top (durante 14 horas diarias)Omeprazol 20 mg 1-0-0Insulina Glargina 0-24-0Insulina Glargina 0-24-0Losartan 50 mg/24hResto =

MonitorizaciónMonitorización efectividad del

tratamiento agudotratamiento agudo

Con respecto al tratamiento diurético:p

a) Se debe mantener de forma crónica en pacientes con IC

b) El objetivo es conseguir una diuresis de al menos 0.5 mg/kg/h

c) No se recomienda mantener dosis de furosemida 20mg/8h IV más de 72 horas por riesgo de deshidratación y alteración electrolíticay

d) Todas son correctas

Con respecto al tratamiento diurético:p

a) Se debe mantener de forma crónica en pacientes con IC

b) El objetivo es conseguir una diuresis de al menos 0.5 mg/kg/h

c) No se recomienda mantener dosis de furosemida 20mg/8h IV más de 72 horas por riesgo de deshidratación y alteración electrolíticay

d) Todas son correctas

Conciliación/PrevenciónConciliación/Prevención secundaria en fase aguda

de la ICde la IC

Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA, con respecto al tratamiento crónico con carvedilol:respecto al tratamiento crónico con carvedilol:

a) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la fase aguda de la IC

b) Los Beta bloqueantes están contraindicados en la ICA enb) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la ICA en pacientes con EPOC.

c) Los Beta-bloqueantes son de elección en el tratamientoc) Los Beta bloqueantes son de elección en el tratamiento de la respuesta ventricular elevada en pacientes con FA e ICA.

d) Los Beta-bloqueantes no se deben interrumpir en los pacientes con ICA que los tomaban previamente

Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA, con respecto al tratamiento crónico con carvedilol:respecto al tratamiento crónico con carvedilol:

a) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la fase aguda de la IC

b) Los Beta bloqueantes están contraindicados en la ICA enb) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la ICA en pacientes con EPOC.

c) Los Beta-bloqueantes son de elección en el tratamientoc) Los Beta bloqueantes son de elección en el tratamiento de la respuesta ventricular elevada en pacientes con FA e ICA.

d) Los Beta-bloqueantes no se deben interrumpir en los pacientes con ICA que los tomaban previamente

Tratamiento crónico de laTratamiento crónico de la IC

¿Consideras correcto el tratamiento crónico d l IC d t i t ?de la IC de esta paciente?

a) No, lleva Beta-bloqueante y están contraindicados en pacientes con IC

b) NO se debería añadir un iECA/ARA IIb) NO, se debería añadir un iECA/ARA II

c) No, se debería añadir DIGOXINA

d) El t t i t d t i t CORRECTOd) El tratamiento de esta paciente es CORRECTO

¿Consideras correcto el tratamiento crónico d l IC d t i t ?de la IC de esta paciente?

a) No, lleva Beta-bloqueante y están contraindicados en pacientes con IC

b) NO se debería añadir un iECA/ARA IIb) NO, se debería añadir un iECA/ARA II

c) No, se debería añadir DIGOXINA

d) El t t i t d t i t CORRECTOd) El tratamiento de esta paciente es CORRECTO

Prevención primaria dePrevención primaria de ictus

¿Consideras correcta la prevención primaria de ictus con Acenocumarol en esta paciente?p

a) En esta paciente NO está indicada la prevención primaria

b) Debería ir con un fármaco antiagregante y no con un fármaco anticoagulantefármaco anticoagulante

c) Podría ir con AAS ó Antivitamina K INR objetivo 2-3

d) L t d fil i d i t A ld) La pauta de profilaxis de ictus con Acenocumarol es correcta

¿Consideras correcta la prevención primaria de ictus con Acenocumarol en esta paciente?p

a) En esta paciente NO está indicada la prevención primaria

b) Debería ir con un fármaco antiagregante y no con un fármaco anticoagulantefármaco anticoagulante

c) Podría ir con AAS ó Antivitamina K INR objetivo 2-3

d) L t d fil i d i t A ld) La pauta de profilaxis de ictus con Acenocumarol es correcta