puesta al día en epoc - foro nacional de neumología...

Puesta al día en EPOC

Jesus Molina ParisMedicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud FranciaFuenlabrada, Madrid

Jose Luis Lopez-CamposNeumología

Hospital Universitario Virgen del RocíoSevilla

Revisión normativas EPOC

Puesta en práctica: caso clínico real

Contenido

Revisión normativas EPOC

Revisión normativas EPOC

4 / 56GOLD 2017

Enfermedad común, prevenible y tratable, que se caracteriza por

síntomas respiratorios persistentes y limitación al flujo aéreo que es

debida a anormalidades de la vía aérea y/o alveolares generalmente

causadas por una exposición significativa a partículas o gases

nocivos.

Revisión normativas EPOC

5 / 56

Revisión normativas EPOC

6/40Fletcher C, Peto R. Br Med J 1977.

No fumador o nosensible al humo detabaco

Fumador habitual ysensible a los efectos

del humo

100

75

50

0

25

25 50 75

Edad (años)

Incapacidad

Muerte

FEV1

(% del valor a los 25 años)

Normal

Revisión normativas EPOC

Revisión normativas EPOC

8 / 56

Síntomas

• Disnea• Fatiga – astenia• Tos y expectoración• Clínica de hiperreactividad bronquial• Limitación a la capacidad de ejercicio• Agudizaciones

Bronquitis crónica: enfermedad caracterizada por la presencia de tos y expectoración durante al menos tres meses al año, durante al menos dos años consecutivos, y que no sean atribuibles a ninguna otra causa o enfermedad.

Revisión normativas EPOC

9 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012

Revisión normativas EPOC

10 / 56

Síntomas

• Disnea• Fatiga – astenia• Tos y expectoración• Clínica de hiperreactividad bronquial• Limitación a la capacidad de ejercicio• Agudizaciones

Exploración

Inspección• Enfisema

Auscultación• Espiración alargada• Roncus y sibilantes• Crepitantes

≈

Revisión normativas EPOC

11 / 56

Revisión normativas EPOC

12 / 56

Síntomas

• Disnea• Fatiga – astenia• Tos y expectoración• Clínica de hiperreactividad bronquial• Limitación a la capacidad de ejercicio• Agudizaciones

Exploración

Inspección• Enfisema

Auscultación• Espiración alargada• Roncus y sibilantes• Crepitantes

Radiología

• Afectación vía aérea• Enfisema• Bronquiectasias

Enfisema. Se define en términos patológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con una destrucción de la pared alveolar.

Revisión normativas EPOC

13 / 56

Revisión normativas EPOC

14 / 56http://www.radiologytutorials.com/

Revisión normativas EPOC

15 / 56Clínica

Síntomas

• Disnea• Fatiga – astenia• Tos y expectoración• Clínica de hiperreactividad bronquial• Limitación a la capacidad de ejercicio• Agudizaciones

Exploración

Inspección• Enfisema

Auscultación• Espiración alargada• Roncus y sibilantes• Crepitantes

Radiología

• Afectación vía aérea• Enfisema• Bronquiectasias

Función pulmonar

Espirometría:• Patrón obstructivo• Patrón mixto

Volúmenes:• Hiperinsuflación

Revisión normativas EPOC

16 / 56

Síntomas

• Disnea• Fatiga – astenia• Tos y expectoración• Clínica de hiperreactividad bronquial• Limitación a la capacidad de ejercicio• Agudizaciones

Exploración

Inspección• Enfisema

Auscultación• Espiración alargada• Roncus y sibilantes• Crepitantes

Radiología

• Afectación vía aérea• Enfisema• Bronquiectasias

Función pulmonar

Espirometría:• Patrón obstructivo• Patrón mixto

Volúmenes:• Hiperinsuflación

Laboratorio

• Alfa1-antitripsina• Hemograma

Revisión normativas EPOC

17 / 56

Formas especiales: alfa1-antitripsina

Revisión normativas EPOC

Formas especiales: alfa1-antitripsina

Revisión normativas EPOC

Formas especiales: alfa1-antitripsina

Revisión normativas EPOC

20 / 56GINA – GOLD 2015

Formas especiales: ACOS

Asthma and COPD overlap

syndrome (ACOS)

Fenotipo mixto EPOC/asma

(FMEA)

Revisión normativas EPOC

21 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012

Criterios mayores

• Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y > 400 ml)• Eosinofilia en esputo• Antecedentes personales de asma

Criterios menores

• Cifras elevadas de IgE total• Antecedentes personales de atopia• Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1

> 12% y > 200 ml)

Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores.

Formas especiales: ACOS

Revisión normativas EPOC

22 / 56

No respiratorias

Cardiovasculares

Hipertrofia benigna de próstata

Glaucoma

Enfermedades psiquiátricas

Miopatía

Malnutrición y obesidad

Reflujo gastroesofágico

Osteoporosis

Respiratorias

Apnea del sueño

Asma bronquial

Enfermedad tromboembólica

Hipertensión pulmonar

Bronquiectasias

Cáncer de pulmón

Fibrosis pulmonar

Revisión normativas EPOC

Revisión normativas EPOC

24 / 51

Historia clínica sugestiva Obstrucción crónica al flujo aéreo

1. Diagnóstico

Revisión normativas EPOC

25 / 51

Síntomas respiratorios crónicos:

• Tos crónica.

• Expectoración crónica.

• Disnea lentamente progresiva.

Exposición crónica a tóxicos inhalados:

TABACO: medición en paq-año.

1. Diagnóstico

Revisión normativas EPOC

26 / 51

Obstrucción crónica al flujo aéreo

La espirometría debe hacerse en reposo, situación clínica estable y con test broncodilatador.

La espirometría es imprescindible para el diagnóstico y de los pacientes con EPOC en todos los casos

1. Diagnóstico

Revisión normativas EPOC

27 / 51

Relación FEV1/FVC. Es un porcentaje que expresa la cantidad de aire

expulsado en el primer segundo respecto al aire total espirado.

Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen total de aire expulsado durante

una maniobra de espiración forzada, partiendo de una inspiración máxima.

Volumen espirado en el primer segundo (FEV1). Es el volumen de aire

espirado durante el primer segundo de una maniobra espiratoria forzada.

Diagnóstico Grado severidad

Restricción FVC < 80% FVC

Obstrucción FEV1/FVC < 70% FEV1

1. Diagnóstico

Revisión normativas EPOC

28 / 51

Gravedad funcional Características

EPOC leve

EPOC moderado

EPOC grave

EPOC muy grave

+ FEV1 ≥ 80%.• FEV1/FVC < 70%

+ FEV1 80% – 50%.• FEV1/FVC < 70%

+ FEV1 50% – 30%.• FEV1/FVC < 70%

+ FEV1 < 30%.• FEV1/FVC < 70%

2. Caracterización

Revisión normativas EPOC

29 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012

2. Caracterización

Revisión normativas EPOC

2. Caracterización

Revisión normativas EPOC

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005

Revisión normativas EPOC

GOLD 2017

2. Caracterización

Revisión normativas EPOC

33 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2014

2. Caracterización

Revisión normativas EPOC

34 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012

Índice BODE Puntuación: 0 – 10

• Cuartil 1: 0-2 puntos.• Cuartil 2: 3-4 puntos.• Cuartil 3: 5-6 puntos.• Cuartil 4: 7-10 puntos.

2. Caracterización

Revisión normativas EPOC

35 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012

Índice BODEx Puntuación: 0 – 9

• Cuartil 1: 0-2 puntos.• Cuartil 2: 3-4 puntos.• Cuartil 3: 5-6 puntos.• Cuartil 4: 7-9 puntos.

2. Caracterización

Revisión normativas EPOC

Estadios

36 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012

BODEx

0-2 3-4 ≥ 5

BODE

0-2 3-4 ≥ 75-6

ILeve

IIModerada

IIIGrave

IVMuy grave

VFinal de vida

≥ 3 hospit/año

Disnea 3-4/4

↓ Activ. física

↑ Dependencia

Insuf. respiratoria

1er nivel

2º nivel

2. Caracterización

Revisión normativas EPOC

Normativa GOLD Normativa GesEPOC

BODEx

Revisión normativas EPOC

Revisión normativas EPOC

39 / 51Fletcher C, Peto R. Br Med J 1977.

No fumador o nosensible al humo detabaco

Abandonó a los 65

Abandonó a los 45Fumador habitual y

sensible a los efectosdel humo

100

75

50

0

25

25 50 75

Edad (años)

Incapacidad

Muerte

FEV1

(% del valor a los 25 años)

Normal

Revisión normativas EPOC

40 / 51Rochester CL, et al; ATS/ERS Policy Statement. AJRCCM 2015

Reduce hospitalizaciones

Reduce visitas médicas no programadas

Mejora de la capacidad de ejercicio

Reducción de los síntomas de disnea y malestar en MMII

Mejora de la fuerza muscular y de resistencia de las extremidades

Mejora de la calidad de vida relacionada con la salud

Mejora de la capacidad funcional (actividades de la vida diaria)

Potencial de aumento de los niveles de actividad física diaria

Mejora de la función emocional

Aumenta la autoeficacia y el conocimiento

Mejora la autogestión colaborativa de la enfermedad

Beneficios de la rehabilitación respiratoria

Revisión normativas EPOC

41 / 51GOLD 2017

Vacuna antigripal:

• Reduce gravedad de la gripe• Reduce agudizaciones• Reduce mortalidad• Se recomiendan vacunas de virus muertos o vivos

inactivados

Revisión normativas EPOC

42 / 51

Conjugada: 13 serotipos

Polisacárida: 23 serotipos

Revisión normativas EPOC

43 / 51

Criterios de financiación de la vacuna conjugada por el SNS español

• Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma.

• Mieloma múltiple.

• Insuficiencia renal, síndrome nefrótico

• Trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas

• Tratamiento quimioterápico o inmunosupresor

• Infección por VIH

Revisión normativas EPOC

44 / 51

Generalidades Papel en el tratamiento

Efectos secundarios Notas sobre el tratamiento

• Mejora función pulmonar.• Mejoran síntomas• Reducen agudizaciones• Mejoran calidad de vida.

• Mucho mejor de acción prolongadaDosis-dependienteMuscarínicos: sequedad mucosa, efectos muscarínicos (prostatismo).

Adrenérgicos: temblor, palpitaciones, nerviosismo, hipopotasemia

Mejoran función pulmonar mediante la relajación de la musculatura lista bronquial

Es la base del tratamiento. De elección en todo EPOC.

Broncodilatadores

Revisión normativas EPOC

45 / 51

Beta-agonistas Antimuscarínicos

Accióncorta

SABA: shot-acting beta agonists• Salbutamol• Terbutalina

SAMA: short-acting muscrinic antagonist• Ipratropio

Acciónprolongada

LABA: long-acting beta agonists• Salmeterol (12 h)• Formoterol (12 h)• Indacaterol (24 h)• Vilanterol (24 h)• Olodaterol (24 h)

LAMA: long-acting muscrinic antagonist• Tiotropio (24 h)• Glicopirronio (24 h)• Aclidinio (12 h)• Umeclidinio (24 h)

Revisión normativas EPOC

46 / 51

Aclidinio(12 h)

Tiotropio(24 h)

Umeclidinio(24 h)

Glicopirronio(24 h)

Formoterol(12 h)

ACLI-FOR Próximamente…

Olodaterol(24 h)

TIO-OLO

Salmeterol(12 h)

Vilanterol(24 h)

UMEC-VIL

Indacaterol(24 h)

IND-GLI

Revisión normativas EPOC

47 / 51

Generalidades Papel en el tratamiento

Efectos secundarios Notas sobre el tratamiento

• Mejora función pulmonar• Mejoran síntomas• Disminuyen exacerbaciones• Mejoran calidad de vida

• Beneficios en pacientes con FEV1 < 60%

• Siempre asociados a broncodilatadores

Dosis-dependienteLocales: candidiasis faríngea, voz ronca, lesiones cutáneas.NeumoníasSistémicos: ¿osteoporosis, cataratas,..?

Indicados en fenotipo mixto y para disminuir agudizaciones

Moléculas en EPOC: beclometasona, budesonida, fluticasona propionato, fluticasona furoato

Corticoides inhalados

Revisión normativas EPOC

48 / 51Barnes PJ, et a. AJRCCM 1998.

Revisión normativas EPOC

49 / 51GEMA 4.0

Revisión normativas EPOC

50 / 51

Beclometasona(12 h)

Budesonida(12 h)

Fluticasona propionato

(12 h)

Fluticasonafuroato(24 h)

Formoterol(12 h)

BECLO-FOR BUD-FOR FLU/FOR

Olodaterol(24 h)

Salmeterol(12 h)

FLU/SAL

Vilanterol(24 h)

FLU/VIL

Indacaterol(24 h)

Revisión normativas EPOC

Metilxantinas:• Moléculas: teofilina, aminofilina, mepifilina (mepiramina acefilinato)• Estrecho margen terapéutico con dosis cercanas a la toxicidad.

Roflumilast:• Indicado sólo en pacientes con bronquitis crónica y EPOC grave con agudizaciones• Mala tolerancia digestiva, pérdida de peso,…

Antibióticos. Controvertido. Posible papel preventivo de agudizaciones a largo plazo en casos seleccionados

Mucolíticos. Controvertido. Posible papel en prevención de agudizaciones, especialmente si no reciben corticoides inhalados.

Antitusígenos. Uso de rutina no recomendado

Revisión normativas EPOC

GOLD 2017

Revisión normativas EPOC

Revisión normativas EPOC

Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012

Fenotipo

Estadío de gravedad

I II III IV

ANo agudiza.

LAMALABASABA o SAMA*

LAMALABALAMA + LABA

LAMA + LABA LAMA + LABA + Teofilina

BMixto

LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI‡

CAgudiza enfis.

LAMALABA

(LAMA o LABA) + CILAMA + LABALAMA o LABA

LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI¶

DAgudiza BC

LAMALABA

(LAMA o LABA) + (CI o IPE4)LAMA + LABALAMA o LABA

LAMA + LABA + (CI o IPE4)†(LAMA o LABA) + CI + IPE4†

LAMA + LABA + (CI o IPE4)†¶¥LAMA + LABA + CI + IPE4†¶¥

* Si síntomas intermitentes.

† Valorar añadir carbocisteína.

‡ Valorar roflumilast si hay

expectoración.

¶ Valorar añadir teofilina.

¥ Valorar añadir antibióticos.

Revisión normativas EPOC

1 Broncodilatador de acción prolongada

(LAMA o LABA)

2 Broncodilatadores de acción prolongada

(LAMA / LABA)

LAMA/LABA + corticoide inhalado

Derivación a Neumología

Revisión normativas EPOC

Puesta en práctica: caso clínico real

Contenido

Caso clínico

Mujer de 52 años.

Trabaja en la limpieza

AF: Madre asmática.

AP:Rinitis alérgica y asma diagnosticadas en su infancia.

Rasgos atópicos. IgE elevada (en su historia clínica)

Fumadora: Desde los 16 a los 40 años de 20 cigarrillos/día (20/20x24 años=24

paquetes-año).

Desde los 40 años fuma ½ paquete diario (10/20x12=6 pq-año).

Consumo acumulado: 30 paquetes/año

HTA, en tratamiento farmacológico.

Nunca ha sido hospitalizada por problemas respiratorios.

Caso clínico

Desde hace 4 meses nota “aumento progresivo de falta de aliento” (le falta el airecon sus actividades habituales y “no puede seguir el paso de sus amigas”).Presenta también “pitos” y accesos de tos seca, tanto diurnos como nocturnos.

Utiliza como único tratamiento Salbutamol inhalado (“lo usa de toda la vida”),pero en el último mes tiene que utilizarlo entre 3 y 5 veces cada día para aliviar lossíntomas.

Exploración Física:

TA: 135/80. Tª 36,8. FC 105. Sat 02 96 %.

No presenta taquipnea ni cianosis.

AR: espiración alargada y sibilantes dispersos.

AC: normal.

Abdomen sin alteraciones.

Extremidades sin edemas ni otros datos de interés.

IMC 25,4.

Caso clínico

0

20

40

60

80

100

Tie

mp

o d

e m

arc

ha

(m

inu

tos

)

SanoGOLD

I & II

FEV165%

GOLD

III

FEV138%

GOLD

IV

FEV125%

Los pacientes con EPOC son muy inactivos comparados con sujetos sanos de la misma edad.

Esta inactividad puede estar presente en todos los estadios GOLD

La inactividad se produce antes en la EPOC

Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:972-9

Historia natural de la EPOC(Inactividad)

Caso clínico

FVC post 98%FEV1 post 62%(mejora 5% y 60 ml)FEV1/FVC 49,1%

Caso clínico

0

1 - Un FEV1 inferior al 70%

2 - La FVC por debajo del 80%

3 - Un cociente FEV1/FVC postbroncodilatador inferior al 0.7

4 - El cociente FEV1/FVC siempre que el FEV1 sea inferior al 70%

• ¿Qué valor de los obtenidos en una espirometría define la existencia de obstrucción al flujo aéreo?

Caso clínico

• ¿Qué valor de los obtenidos en una espirometría define la existencia de obstrucción al flujo aéreo?

1 - Un FEV1 inferior al 70%

2 - La FVC por debajo del 80%

3 - Un cociente FEV1/FVC postbroncodilatador inferior al 0.7

4 - El cociente FEV1/FVC siempre que el FEV1 sea inferior al 70%

0%

0%

0%

0%

Caso clínico

• ¿Cuál es la gravedad de la EPOC que presenta la paciente del caso clínico?

00

1 - Leve, porque tiene pocos síntomas.

2 - Dependerá de la intensidad de las alteraciones enla radiografía de tórax

3 - Moderada, por el grado de alteración del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

4 - Todavía no lo sé

Caso clínico

• ¿Cuál es la gravedad de la EPOC que presenta la paciente del caso clínico?

1 - Leve, porque tiene pocos síntomas.

2 - Dependerá de la intensidad de las alteraciones en la radiografía de tórax

3 - Moderada, por el grado de alteración del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

4 - Todavía no lo sé

0%

0%

0%

0%

Caso clínico

Estadio Características

ILeve

FEV1/FVC <70%; FEV1 ≥80% Con o sin síntomas (tos, expectoración)

IIModerado

FEV1/FVC <70%; 50% <FEV1 <80% Con o sin síntomas (tos, expectoración)

IIIGrave

FEV1/FVC <70%; 30% <FEV1 <50%Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)

IVMuy grave

FEV1/FVC <70%; FEV1 <30% o FEV1 >30% del teórico junto con fallo respiratorio o signos clínicos de fallo cardiaco derecho o cualquier otra complicación

GOLD 2009

Clasificación por gravedad (GOLD 2009)

Caso clínico

FEV1: 33% 35% 32%Disnea:

IMC:

6MWT:

2/4

34 kg/m2

280 m

4/4

18 kg/m2

157 m

1/4

26 kg/m2

410 m

Caso clínico

Han MK, Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:598-604

Definición de Fenotipo en la EPOC

“Combinación de características de la enfermedad que permiten describir diferencias entre individuos con

EPOC y que se traducen en distintos resultados clínicos (síntomas, agudizaciones, respuesta a tratamientos,

evolución de la enfermedad, incluso muerte)”

Caso clínico

PASO 1

PASO 2

PASO 3

Diagnóstico de EPOC

Valorar gravedad

Caracterización del fenotipo

Caracterización del fenotipo

Caso clínico

PASO 2

¿≥ 2 agudizaciones al año?*

No Si

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA**?¿FMEA**?

Fenotipo agudizador

*moderadas-graves** Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo no agudizador

Caso clínico

Fenotipo mixto EPOC/Asma (FMEA).

2 criterios mayores

ó

1 mayor + 2 menores

Criterios diagnósticosMa

yo

rM

en

or

Criterios diagnósticos (consensuados)

del fenotipo mixto EPOC-Asma

%

consenso

94%

94%

78%

78%

78%

Prueba broncodilatadora muy positiva

(aumento del FEV1 ≥ 15% y ≥ 400 ml, respecto al valor basal)

Eosinofilia en esputo

Antedentes personales de asma

(antecedentes pevios a los 40 años)

IgE elevada

Antecedentes personales de atopia

Prueba broncodilatadora positiva en 2 o más ocasiones

(aumento del FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml, respecto al valor basal)89%

Prueba broncodilatadora muy positiva(aumento del FEV1 ≥ 15% y ≥ 400 ml, respecto al valor basal)

Antedentes personales de asma

(antecedentes previos a los 40 años)

Antecedentes personales de atopia

Prueba broncodilatadora positiva en 2 o más ocasiones(aumento del FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml, respecto al valor basal)

Soler-Cataluña JJ, et al. Arch Bronconeumol. 2012;48:331-7

Caso clínico

PASO 2

¿≥ 2 agudizaciones al año*?

Fenotipo mixto EPOC-Asma(± agudizac.)

No Si

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría +

PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA**?¿FMEA**?

No

Si

Fenotipo no agudizador

No

¿Tos y expectoración

crónica?

Fenotipo agudizador con

bronquitis crónica

Si

Fenotipo agudizador con

enfisema

No

Fenotipo agudizador

¿Clínica y radiología

compatibles con

enfisema?

Fenotipo no agudizador

*moderadas-graves** Fenotipo mixto EPOC-asma

Caso clínico

• Mujer de 52 años.

• Trabaja en la limpieza

• AF: Madre asmática.

• AP: Rinitis alérgica y asma diagnosticadas en su infancia.

• Rasgos atópicos

• IgE elevada

• Nunca ha sido hospitalizada por problemas respiratorios.

00

1 - Mixto

2 - No agudizador

3 - Agudizador tipo enfisema

4 - Agudizador tipo bronquitis crónica

•¿Qué fenotipo presenta la paciente?

Caso clínico

• ¿Qué fenotipo presenta la paciente?

• Mujer de 52 años.

• Trabaja en la limpieza

• AF: Madre asmática.

• AP: Rinitis alérgica y asma diagnosticadas en su infancia.

• Rasgos atópicos

• IgE elevada

• Nunca ha sido hospitalizada por problemas respiratorios.

1 - Mixto

2 - No agudizador

3 - Agudizador tipo enfisema

4 - Agudizador tipo bronquitis crónica

0%

0%

0%

0%

Caso clínico

Diagnosis of Diseases ofChronic Airflow Limitation:AsthmaCOPD andAsthma - COPDOverlap Syndrome(ACOS)Based on the Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention and the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2014

Caso clínico

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)

• El síndrome de la enfermedad pulmonar obstructiva

crónica- Asma se solapan (ACOS) es una entidad clínica

aún vagamente definida.

• ACOS representa aproximadamente el 15-25% de las

enfermedades de las vías respiratorias obstructivas y los

pacientes experimentan peores resultados en comparación

con el asma o la EPOC sólos.

• Los pacientes con ACOS tienen los factores de riesgo

combinados de fumar y la atopia , son en general más

jóvenes que los pacientes con EPOC y experimentan

exacerbaciones con mayor frecuencia y mayor gravedad de

la EPOC aislada.

GOLD 2016

Caso clínico

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS

Definición y panorama general

Diagnóstico y Evaluación

Opciones terapéuticas

Tratamiento de la EPOC estable

Tratamiento de las exacerbaciones

Manejo de comorbilidades

Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)Updated 2014

GOLD 2014

Caso clínico

PASO 1

PASO 2

PASO 3

Diagnóstico de EPOC

Valorar gravedad

Caracterización del fenotipo

Caracterización del fenotipo

Caso clínico

PASO 3Valorar la gravedad

multidimensional

BODE

B

O

D

E

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Ejercicio

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

≥ 350 349 - 250 249 - 150

0 1 2 3

- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Grave: 5 - 6 puntos- Muy grave / final de vida: > 7 puntos

0 – 10 puntos

≤ 149

Proceso diagnóstico: paso 3Valoración de gravedad

Caso clínico

PASO 3 Valorar la gravedad

multidimensional

BODEx

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Exacerbac. hospitalarias

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1-2 ≥ 3

0 1 2 3

- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE: > 4 puntos

0 – 9 puntos

IMC 25,4 (0) FEV1 62% (1)Disnea (1) Exacerbaciones hosp (0)

Proceso diagnóstico: paso 3

Valoración de gravedad

Caso clínico

Caso clínico

LAMA LABA Corticoides

12 horas AclidinioSalmeterolFormoterol

BeclometasonaBudesonidaFluticasona

propionato

24 horas TiotropioGlicopirronioUmeclidinio

IndacaterolVilanterolOlodaterol

Fluticasonafuroato

El “mundo” del tratamiento inhalado

Caso clínico

Caso clínico

Seguimiento Seis meses después acude con aumento de síntomas (tos, expectoración y disnea), desde hace una semana. Es diagnosticada de agudización de la EPOC y se le trata con corticoides orales y reinicio de la broncodilatación, pues había dejado 4 meses antes la medicación. Una semana después la paciente ha mejorado claramente, se retira el corticoide oral y se recomienda seguir con su tratamiento en base a LABA+CI.

Comenta que dos meses antes tuvo que ir al hospital, donde le dejaron en observación dos días y le trataron con antibióticos y corticoides también.

Cuatro meses más tarde presenta un cuadro de expectoración purulenta, de tres días de evolución. En esta ocasión se le recomienda usar un antibiótico y un corticoide oral. Se revisa la técnica de inhalación con el cartucho presurizado indicado anteriormente y se comprueba que la paciente comete varios errores importantes. Mantiene una disnea grado 2.

Ante el aumento de la frecuencia de agudizaciones se solicita una radiografía de tórax

Caso clínico

Caso clínico

00

1 -Mixto

2 -No agudizador

3 - Agudizador tipo enfisema

4 - Agudizador tipo bronquitis crónica

• ¿Qué fenotipo presenta la paciente en este momento de la historia de su enfermedad?

Caso clínico

1 -Mixto

2 -No agudizador

3 - Agudizador tipo enfisema

4 - Agudizador tipo bronquitis crónica

0%

0%

0%

0%

• ¿Qué fenotipo presenta la paciente en este momento de la historia de su enfermedad?

Caso clínico

PASO 2

¿≥ 2 agudizaciones al año*?

Fenotipo mixto EPOC-Asma(± agudizac.)

No Si

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría +

PBD

Rx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA**?¿FMEA**?

No

Si

Fenotipo no agudizador

No

¿Tos y expectoración

crónica?

Fenotipo agudizador con

bronquitis crónica

Si

Fenotipo agudizador con

enfisema

No

Fenotipo agudizador

¿Clínica y radiología

compatibles con

enfisema?

Fenotipo no agudizador

*moderadas-graves** Fenotipo mixto EPOC-asma

Caso clínico

PASO 3Valorar la gravedad

multidimensional

BODEx

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Exacerbac. hospitalarias

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1-2 ≥ 3

0 1 2 3

- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE: > 4 puntos

0 – 9 puntos

IMC 25,4 (0) FEV1 62% (1)Disnea (1) Exacerbaciones hosp (1)

Proceso diagnóstico: paso 3

Valoración de gravedad

Caso clínico

Caso clínico

Tratamiento eficaz

Caso clínicoCaso clínico

Mujer de 52 años.

Trabaja en la limpieza

AP:

SIN antecedentes de rinitis alérgica ni de asma.

SIN rasgos atópicos.

Fumadora:

Desde los 16 a los 40 años de 20 cigarrillos/día (20/20x24 años=24 paquetes-año).

Desde los 40 años fuma ½ paquete diario (10/20x12=6 pq-año).

Consumo acumulado: 30 paquetes/año

Ha precisado atención en urgencias en dos ocasiones el año previo, tratadas con corticoides orales y antibióticos.

Refiere tos y expectoración habituales

Caso clínicoCaso clínico

Desde hace 4 meses nota “aumento progresivo de falta de aliento” (le falta el airecon sus actividades habituales y “no puede seguir el paso de sus amigas”).Presenta también “pitos” y accesos de tos seca, tanto diurnos como nocturnos.

Utiliza como único tratamiento Salbutamol inhalado (“lo usa de toda la vida”),pero en el último mes tiene que utilizarlo entre 3 y 5 veces cada día para aliviarlos síntomas.

Exploración Física:

TA: 135/80. Tª 36,8. FC 105. Sat 02 96 %.

No presenta taquipnea ni cianosis.

AR: espiración alargada y sibilantes dispersos.

AC: normal.

Abdomen sin alteraciones.

Extremidades sin edemas ni otros datos de interés.

IMC 25,4.

Caso clínico

00

1 -Mixto

2 -No agudizador

3 -Agudizador tipo enfisema

4 -Agudizador tipo bronquitis crónica

• ¿Qué fenotipo presenta la paciente en este caso?

Caso clínico

1 -Mixto

2 -No agudizador

3 -Agudizador tipo enfisema

4 -Agudizador tipo bronquitis crónica

0%

0%

0%

0%

• ¿Qué fenotipo presenta la paciente en este caso?

Caso clínico

PASO 3 Valorar la gravedad

multidimensional

BODEx

1er nivel

2º nivel

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Exacerbac. hospitalarias

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1-2 ≥ 3

0 1 2 3

- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE: > 4 puntos

0 – 9 puntos

IMC 25,4 (0) FEV1 62% (1)Disnea (1) Exacerbaciones hosp (1)

Proceso diagnóstico: paso 3

Valoración de gravedad

Caso clínico

Caso clínico

Motivo de consulta• Carmen es una mujer de 65 años, hipertensa y diagnosticada de EPOC

hace 2 años, que acude a un control tensional según protocolo.

• Al preguntarle cómo se encuentra comenta que bastante bien, toma lamedicación adecuadamente (es una paciente cumplidora). Alguna vez seha tomado la tensión en la farmacia estando muy bien controlada. Siguefumando “un poco” (6-7 cigarrillos diarios).

• Se completa la visita del protocolo. Una de las preguntas es si tiene“fatiga”, y Carmen contesta que no. Luego se le pregunta por dificultadesal realizar su vida diaria, respondiendo que desde hace 4-5 meses secansa un poco más de lo habitual cuando va a la compra o al subir a casa,un segundo piso (“a ver si consigo dejar de fumar nuevamente”)

La culpa es del tabaco

Caso clínico

Anamnesis • Fumadora de 52 paquetes-año, azafata ya jubilada.

• Preguntada en profundidad por estos síntomas dice que desde hace ya 6meses ha notado aumento progresivo de falta de aliento con susactividades habituales, “a veces no puede seguir el paso de sus amigas”,“cuando cuido a mis nietos me canso mucho”).

• Presenta también ocasionales accesos de tos seca…”algunos catarros sinimportancia este invierno”.

• Utiliza como único tratamiento Salbutamol inhalado de forma ocasional (“louso desde el diagnóstico”), pero en el último mes tiene que utilizarlo “entre5 y 6 veces cada día para poder respirar mejor”.

• “Hace un mes tuve que ir a urgencias porque me ahogaba. Estuve dos díasen observación, pero ya estoy bien”

Caso clínico

Anamnesis • Fumadora de 52 paquetes-año, azafata ya jubilada.

• Preguntada en profundidad por estos síntomas dice que desde hace ya 6 meses hanotado aumento progresivo de falta de aliento con sus actividades habituales, “aveces no puede seguir el paso de sus amigas”, “cuando cuido a mis nietos me cansomucho”).

• Presenta también ocasionales accesos de tos seca…”algunos catarros sinimportancia este invierno”.

• Utiliza como único tratamiento Salbutamol inhalado de forma ocasional (“lo usodesde el diagnóstico”), pero en el último mes tiene que utilizarlo “entre 5 y 6 vecescada día para respirar mejor”.

• “Hace un mes tuve que ir a urgencias porque me ahogaba. Estuve dos días enobservación, pero ya estoy bien”

Agudizaciones ¿leves?

Claramente sintomática

MINIMIZA SU ENFERMEDAD

Limita sus actividades

Caso clínico

Exploración Física

– TA: 135/80. Tª 36,8. FC 105. Sat 02 96 %

– No presenta taquipnea ni cianosis

– AR: espiración alargada y sibilantes dispersos

– AC: normal

– Abdomen sin alteraciones

– Extremidades sin edemas ni otros datos de interés

– Sin rasgos atópicos

– IMC 27

Caso clínico

FVC post 81%FEV1 post 62%(mejora 9% y 160 ml)FEV1/FVC 51.5%

Caso clínico

Síntomas en su día a día

¿?

Caso clínico

Caso clínico

¿Qué fenotipo presenta Carmen?00

1 – Mixto

2 - No agudizador

3 - Agudizador tipo enfisema

4 - Agudizador tipo bronquitis crónica

Caso clínico

¿Qué fenotipo presenta Carmen?

1 – Mixto

2 - No agudizador

3 - Agudizador tipo enfisema

4 - Agudizador tipo bronquitis crónica

0%

0%

0%

0%

Caso clínico

PASO 3Valorar la gravedad

multidimensional

BODEx

1er nivel

2º nivel

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Exacerbac. hospitalarias

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1 - 2 ≥ 3

0 1 2 3

- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE: > 4 puntos

0 – 9 puntos

IMC 27 (0) FEV1 62% (1)

Disnea (1) Exacerbaciones 1 (1)

Caso clínico

x

x

x

x

x

x

x

x

20

4

3

2

2

1

2

2

4

Caso clínico

¿Qué modificaciones harías al tratamiento una vez conoces el impacto de los síntomas

en la vida de Carmen?

00

1 - Ninguna

2 - Iniciaría monoterapia con un broncodilatador de larga duración (LABA o LAMA)

3 - Instauraría tratamiento con una combinación LABA-LAMA

4 - Instauraría tratamiento con una combinación LABA-ICS

Caso clínico¿Qué modificaciones harías al tratamiento una vez conoces el impacto de los síntomas

en la vida de Carmen?

1 - Ninguna2 - Iniciaría monoterapia con un

broncodilatador de larga duración (LABA o LAMA)

3 - Instauraría tratamiento con una combinación LABA-LAMA

4 - Instauraría tratamiento con una combinación LABA-ICS

0%

0%

0%

0%

Caso clínico

Caso clínico

GRACIAS