psicopatologización de la vida y prevención cuaternaria en salud mental
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8/16/2019 Psicopatologización de La Vida y Prevención Cuaternaria en Salud Mental
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Alberto Ortiz Lobo
Psiquiatra C.S.M. Salamanca, Madrid
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Para el médico acostumbrado a tratarúnicamente con entidades patológicas,
términos como el de “entidad no patológica” o “no-enfermedad” son
extraños y difíciles de entender.
Ivan Illich, Némesis médica, 1975
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“Cuanto más gasta una sociedad en
cuidados de salud, más proclives son sus
ciudadanos a considerarse enfermos”.
Amartya Sen, Premio Nobel de Economía, 1998
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La psicopatologización de la vida
1. Descripción del problema2. Magnitud de la psicopatologización
3. Repercusiones socioculturales y asistenciales del
tratamiento del malestar4. Iatrogenia del tratamiento del malestar
5. Prevención cuaternaria en salud mental
6. Intervenciones psicoterapéuticas en la indicaciónde no-tratamiento
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Descripción del problema
Contexto asistencial, político y social
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Modelo sanitario asistencial
Constitución 1978, Ley General de Sanidad 1986
Universal, gratuita, equitativa, financiada por
Presupuestos del Estado
Atención integrada y comprensiva: promoción,
prevención, curación y rehabilitación
Equipos de AP-Zona de Salud
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Evolución de la filosofía asistencial
Curación
Prevención
Potenciación de la salud
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Contexto político-económico
• Auge del neoliberalismo
• El mercado sanitario
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Contexto social
Postmodernismo
Individualismo
Pérdida de referentes externos
La sociedad de consumo
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Manifestaciones en distintos ámbitos
Relaciones laborales
Relaciones familiares
Relaciones sociales
En el individuo
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La medicalización de la vida
La frontera entre lo normal y lo patológico La psicopatologización como una parte
más de la medicalización
Agentes de la medicalización Industria farmacéutica, tecnológica y sanitaria
Medios de comunicación
Administración pública La población general
Profesionales sanitarios
Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas.
Gestión Clínica y Sanitaria 2003;5(2):47-53. www.iiss.es/gcs/gestion16.pdf
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Empleos en marketing e investigación, 1995-2000
55.348
87.810
49.409 48.527
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
1995 1996 1997 1998 1999 2000
Marketing
Research
Source: PHARMA Industry Profile 2000; percentages calculated by Sager and Scholar
# Jobs
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Los profesionales sanitarios como agentesde la psicopatologización
Como parte de la comunidad científica, creandoopinión
Campos pseudoespecializados: mobbing, bullying,ortorexia...
Ampliación de los límites de la enfermedad: trastornossubumbrales, estados prodrómicos...
Trastorno adaptativo vs. episodio depresivo En su actividad asistencial individual
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ES TU D IO M U E STR A M ED ID A S R E SU L TA D O S C O M E N TA R IO S
Windle, 1.988Hosp & Com
n= 81.548
48 CSM
Retrospectivo, 1
año
DSM-III
ICD-8
Datos
sociodemográf.
19%Perfil: mujer blanca, casada,
universitaria. Sin antecedentes
psiquiátricos
De Figueiredo, 1.991
Am J Psychn= 382
DSM-III 44%
Se necesitan estudios evolutivos paraestablecer la legitimidad del uso de
SSM para estos problemas
Siddique, 1.996
Am J Psych
n= 2.542
3 CSM
Retrospectivo, 6
años
DSM-III-R
Datossociodemográf.
19,6%
Hay que desarrollar estrategias como
terapias breves, programas
ocupacionales o grupos de autoayuda.
Siddique, 1.997
Acta Psych Scand
n= 7.220
3 CSM
Retrospectivo, 6
años
DSM-III-R
Datossociodemográf.
Variables clínicas
de gravedad
Evolución clínica
33%
Nivel socioeconómico alto.
Autoderivados y clínicamente menos
graves.
Más stress psicosocial.
Spinhoven, 1.999
Psychological Med.
n= 5.660
Consultas externas
Retrospectivo, 12años
DSM-III-R
SCL-90
Datossociodemográf.
Uso de servicios
19%
Recomiendan uso autocuestionarios
para valorar mejoría.
Los Z mejoran menos que los
pacientes y algunos pueden precipitar enfermedades mentales.
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Consultas sin patología en un CSM
Centro de Salud Mental Salamanca, Área 2
Febrero 2001- Febrero 2002
n=1187
CIE-9
GHQ-28, SCL-90-R, CSV Registro de variables sociodemográficas, clínicas
y asistenciales
Reevaluación clínica a los 9 mesesOrtiz Lobo A, Consultas sin patología en un Centro de Salud Mental. Tesis Doctoral, 2004. UniversidadAutónoma de Madrid
Lozano Serrano, C. Estudio comparativo de las consultas con y sin patología en un centro de salud mental.Tesis doctoral, 2008. Universidad Autónoma de Madrid.
García Moratalla B. Análisis prospectivo de las consultas sin diagnóstico de trastorno mental en un Centrode Salud Mental. Tesis Doctoral 2008. Universidad Autónoma de Madrid
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Incidencia de códigos Z en un CSM
76%
24%
Trastornos mentales
Códigos Z
Ortiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a saludmental de pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria.2006;38(10):563-9
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Antecedentes psiquiátricos previos
75%
25%
NO SI
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¿Quién hace la demanda?
40%
48%
7%
5%
Profesionales sanitarios A petición propia Familia Otros
Ortiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a salud mentalde pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria. 2006;38(10):563-9
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¿Quién hace la demanda?
La demanda proviene del paciente (o de susfamiliares) con mayor frecuencia en el caso de:
Alto nivel educativo (p=0,048) Pacientes que no están de baja laboral
(p=0,006)
Más jóvenes (p=0,02)
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Tipo de derivación
79%
21%
NORMAL PREFERENTE
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Tipo de derivación
La derivación preferente está asociada a
Una edad más joven del paciente
Que el médico de atención primaria le pautetratamiento psicofarmacológico
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¿Cuánto cree que va a mejorar al venir a esteCSM?
0
10
20
30
40
50
60
0 1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N º p a c i e n t e s
Puntuación
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¿Cuánto cree que va a mejorar al venira este CSM?
0
10
2030
40
50
60
70
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Códigos Z Trastornos mentalesp=0´27
Lozano Serrano, C. Estudio comparativo de las consultas con y sin patología en un centro de salud mental.
Tesis doctoral, 2008. Universidad Autónoma de Madrid.
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Tratamiento psicofarmacológico
de los códigos Z
51%
49%
Sin tratamiento
Tratamientopsicofarmacológico
Ortiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a salud mentalde pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria. 2006;38(10):563-9
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Tratamiento psicofarmacológicoinicial
54%
14%32%
Benzodiacepinas Antidepresivos BZD+AD
Ortiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a salud mental depacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria. 2006;38(10):563-9
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Prescriptor del tratamiento
72%
16%
9% 3%
MAP PSIQUIATRA OTROS AUTOMEDICACIÓN
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Tiempo del tratamiento
59%
16%6% 19%
12 MESES
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Diagnóstico de los códigos Z
4,0%5º Exámenes y evaluaciones (Z00-Z03).
8,6% 4º Problemas de relación con el ambientesocial (Z60).
9,4% 3º Problemas relacionados con el manejo delas dificultades de la vida (Z73).
18,4% 2º Problemas relacionados con el empleo ydesempleo (Z56).
•Relación de pareja 20,1%
•Muerte de un familiar 8,6%•Ruptura familiar por divorcio 4,5%
•Familia política 4,1%
1º Problemas de relación con el grupo de
apoyo (Z63)
46,7%
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Indicación tras la 1ª cita
52%
48%
Alta Seguimiento
Ortiz Lobo A, García Moratalla B, Mata Ruiz I, Lozano Serrano C, Rodríguez Salvanés F . Conditions that do not
reach the threshold for mental disorder in Spanish psychiatric outpatients: prevalence, treatment andmanagement. Int J Soc Psychiatry . published on line before print April 29, 2010
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Indicación tras la 1ª cita
La indicación de alta estaba asociada a: Mayor edad del paciente (p
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Abandono en la 2ª cita
25%
75%AbandonanSiguen tto.
6%
94%Abandonan
Siguen tto.
TRASTORNO MENTALCODIGOS Z
*De 117 que quedanen seguimiento
*De 193 que quedanen seguimiento
Lozano Serrano, C. Estudio comparativo de las consultas con y sin patología en un
centro de salud mental. Tesis doctoral, 2008. Universidad Autónoma de Madrid.
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El 60,8 % de los códigos Z a los que se le da una segunda cita,
va a acabar abandonando el seguimiento antes de un año.
Categorías Resolución tras 1ª
visita
Resolución a los
12 meses
Alta definitiva
127 (52%)
152 (62,3%)
Seguimiento 117 (48%) 21 (8,6%)
Abandono
71 (29%)
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Diferencias entre el uso de recursos según elprofesional
2
3,3
2,6
4,6
0
1
2
3
4
5
PSIQUIATRA PSICOLOGO
Citas a los 6 mesesp
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Conclusiones
•Casi la cuarta parte de los pacientes que acuden a nuestro CSM nopresentan patología mental y más de la mitad de ellos llegan contratamiento psicofarmacológico previo.
•En casi la mitad de ellos la demanda es a petición propia
•La mayor parte consulta por problemas de pareja y problemaslaborales.
•El 85% de las personas diagnosticadas de códigos Z son dadas de altao abandonan en tres citas o menos.
•Hay una gran variabilidad entre los distintos profesionales queparticipan en el estudio para establecer un límite entre lo que estrastorno mental o no y lo que se tiene que tratar o no
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Repercusiones del
tratamiento del malestar
Socioculturales
Asistenciales
Clínicas (iatrogenia)
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Repercusiones socioculturales
Sancionar el malestar como trastorno mental,el nuevo significado del dolor y la muerte.
Enmarcar en lo psicológico y en lo íntimo
asuntos de orden ético y de ámbito público
Propugnar un adaptacionismo personal frente asituaciones sociales injustas
Favorecer un reduccionismo psicológico obiólogico de fenómenos o situaciones muchomás complejos
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Repercusiones asistenciales
Aumento de las demandas en atención primaria y saludmental por la progresiva psiquiatrización de la vidacotidiana
Limitación de las prestaciones, vuelta a la ofertaneuropsiquiátrica
Ley de cuidados inversos
Incremento aún mayor del gasto farmaceútico
Aumento de la demanda para terapias psicológicas y deaconsejamiento (coaching)
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Venta de antidepresivos a las oficinas defarmacia en España en envases
02000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
ADT
2ª generaciónIMAO
ISRS
Nuevos
Girona-Brumós L, Ribera-Montañá R, Juárez-Giménez JC, Lalueza-Broto MP. Luces y sombras de la prestaciónfarmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos Gac Sanit. 2006;20:143-53.
d d l f d
-
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Venta de antidepresivos a las oficinas defarmacia en envases
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
TotalAntiguos
ISRS+Nuevos
Girona-Brumós L, Ribera-Montañá R, Juárez-Giménez JC, Lalueza-Broto MP. Luces y sombras de la prestación
farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos Gac Sanit. 2006;20:143-53.
V t d tid i l fi i d f i
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Venta de antidepresivos a las oficinas de farmaciaen euros
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
500000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Antidepresivos
Girona-Brumós L, Ribera-Montañá R, Juárez-Giménez JC, Lalueza-Broto MP. Luces y sombras de la prestaciónfarmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos Gac Sanit. 2006;20:143-53.
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Incapacidades laborales transitorias porcausa psiquiátrica
1
1,5
2
2,5
3
3,5
1996 1997 1998 1999 2000 2001
I.L.T. / 1.000 habitantes
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El malestar y la atención primaria
Las presiones en atención primaria:
• Población con malestar
• Psiquiatras+industria farmacéutica
• Gerentes
Consecuencias:
• Carga asistencial• Medicalización
• Función de filtro
I t i l d t l
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Intervenciones en salud mental
en población sana
Terapéuticas
Desviaciones de la normalidad: tímidos, miedosos,
inquietos, malos estudiantes…
Procesos normales pero desagradables: duelos,
rupturas sentimentales, desgracias sociales (paro,
problemas laborales…)
Preventivas Basadas en factores de riesgo
P ió b d l i di id
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Prevención basada en el individuo:eficacia y evaluación
Los factores de riesgo La noción de riesgo es de base probabilística,
carente de significación lógica y determinista a nivelindividual
Suele hacerse un abuso ostensible de la naturalezade dichos factores, al equipararlos a verdaderascausas de enfermedad que, lógicamente, no son.
En medicina: datos “duros”
En salud mental: datos “blandos”
Gérvas J, Pérez Fernández M. Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad yfactor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria. Gac Sanit 2006;20(supl3): 66-71
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I t i t
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Intervenciones en presuntos sanos(preventivas o terapéuticas)
¿Sobre quién intervenir, cuándo, cómo,
cuánto, con qué objetivos…?
La falta de datos “duros” impide laexistencia de protocolos contrastados
Depende del encuentro intersubjetivo
terapeuta-paciente
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Inter enciones pre enti as sobre el malestar
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Intervenciones preventivas sobre el malestar
• ¿Es eficaz la prevención individual sobre el malestar?
• ¿Son asumibles las intervenciones preventivas
individuales en esta población?• ¿Qué pasa con la prevención sobre el ambiente?
• ¿Puede ser el no-tratamiento una medida preventiva?
Prevención cuaternaria
Márquez-Calderón S. Los efectos negativos de las intervenciones preventivas basadas en el individuo. Informe
SESPAS 2008 Gac Sanit. 2008;22:205-15.
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Iatrogenia de las intervenciones mal hechas
Asistencial Farmacológica Psicoterapéutica (errores frecuentes)
Convertir la entrevista en un interrogatorio Hacer juicios críticos Aceptar toda la responsabilidad en el trabajo terapéutica (dar
consejos, proponer objetivos no suscitados por el paciente, ofrecer falsasseguridades…) Respuesta desde la persona y no desde la persona en el rol del terapeuta
mediante preguntas inapropiadas o irrelevantes, uso inadecuado del humor,utilización improcedente del pudor o las buenas maneras, minimización, usoextemporáneo del consuelo o tranquilización, autorrevelación inapropiada…
Pasar por alto las emociones No personalizar
Intervenciones generadoras prematuras Abrumar con excesiva información Dejar pasar por alto comentarios negativos sobre la terapia o el terapeuta Perder el foco
Iatrogenia de las intervenciones
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Iatrogenia de las intervencionesbien hechas
Metamensaje (Relación terapéutica) Mensaje
Farmacológico
Psicoterapéutico
En el 8 - 17% de las psicoterapias se producen efectos oevoluciones negativas*
*Shapiro DA, Shapiro D, Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: a replication and refinement.Psychological Bulletin 1982;92:581-604
Moos RH, Iatrogenis effects of psychosocial interventions for substance use disorders: prevalence, predictors,prevention. Addiction 2005;100:595-604
Yalom ID et al. The impact of a weekend group experience on individual therapy. Archives of General Psychiatry1977;34:399-415
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Iatrogenia de las intervenciones bien hechas (psicofármacos)
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Iatrogenia de las intervenciones bien hechas (psicofármacos)REACCIONES ADVERSAS PAROXETINA
Los efectos indeseables de paroxetina son, en general, de naturaleza leve y no modifican la calidad de vida del paciente. Algunas reacciones adversas pueden disminuir en intensidad y frecuencia, al continuar
el tratamiento y, en general, no obligan a suspender la medicación. Las reacciones adversas que se relacionan a continuación se han clasificado por órgano, sistemas y frecuencia.
Las frecuencias se han definido de la siguiente forma:
muy frecuente (>1/10), frecuente (>1/100, 1/1.000, 1/10.000,
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Iatrogenia derivada de la relaciónterapéutica
Es implícita
Tiene que ver con la configuración relacional
Está mediada por el lenguaje psicológico-psiquiátrico
I t i d i d d l l ió
-
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Iatrogenia derivada de la relaciónterapéutica
1. Se interpretan las características personales del paciente, su malestar osu relato vital en el marco de un sistema de creencias orientado a lapatología.
2. Se le comunica de forma latente que su problema no mejorará si norealiza el tratamiento
3. La dependencia respecto de la intervención profesional tiende aempobrecer los aspectos no sanitarios (saludables y curativos) de losambientes social y físico y tiende a reducir la capacidad psicológica del
paciente para afrontar sus problemas.
Boisvert CM, Faust D. Iatrogenic symptoms in Psychotherapy. Am J Psychotherapy 2002;56:244-258
Iatrogenia derivada de la relación
-
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Iatrogenia derivada de la relaciónterapéutica
4. En aquellos marcos basados en la psicología de la salud o dirigidosa “potenciar” al paciente o dotarlo de nuevos recursos o maximizarlos que tiene, el paciente sigue siendo alguien deficitario al que unexperto le tiene que dar algo que él no alcanza ni puedeconseguir por su cuenta.
5. El lenguaje “psi” nos lleva en ocasiones a que creamoserróneamente que hemos capturado la esencia del paciente y sucomplejo mundo emocional, cognitivo y conductual, así como suforma de ver la vida. Estas etiquetas influirán en las cosas quevamos a resaltar de nuestro paciente
6. La ventana de la normalidad que tiene el paciente se estrecha ypuede acabar codificando la mayor parte de sus conductas desdesu condición psiquiátrica o psicológica. Esto puede limitar susensación de autonomía y favorece la necesidad de que el expertoprofesional gestione sus emociones.
Iatrogenia derivada de la relación
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Iatrogenia derivada de la relaciónterapéutica
7. Las categorías diagnósticas y el lenguaje psicoterapéutico por sucarácter estigmatizador pueden contribuir a la pérdida destatus social del paciente que puede tener mayores expectativasde ser rechazado y generar además vergüenza.
8. Se pueden producir ganancias secundarias en la medida que elpaciente, al sentirse mal recibe atención y el profesional, aletiquetarlo, siente que lo necesitan. Se favorece que el pacientese sitúe en un rol pasivo y enfermo ante los avatares de su vida yse respalda el debilitamiento de las redes tradicionales decontención.
9. La incongruencia entre mensaje y metamensaje en laindicación de tratamiento
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1. Modelo de concepción de los trastornos
mentales
2. Reconsideración de nuestra actividad
clínica
Límites entre trastorno y normalidad según CIE-10
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Límites entre trastorno y normalidad según CIE 10y DSM-IV
• Alteraciones emocionales que por lo general interfieren con la actividadsocial (Trastorno adaptativo CIE-10)
• Un cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria
(Trastorno adaptativo CIE-10)• Los síntomas han producido un cambio respecto al nivel previo deactividad (DSM-IV)
• Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo (DSM-IV)
• Alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social(Episodio depresivo leve CIE-10)
El modelo médico categorial de
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El modelo médico-categorial deenfermedad mental
• Presupone una discontinuidad o límites naturalesentre una enfermedad y otra y entre laenfermedad y la normalidad
• Las categorías deben de ser consistentes entre lasdistintas clasificaciones y entre observadores.
• Constantes en el tiempo.
• La genética de cada categoría son diferenciables.
• Cada categoría tiene una etiología, anatomíapatológica, fisiopatología y tratamientoespecíficos
El modelo médico categorial de
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El modelo médico-categorial deenfermedad mental
• Puede ser útil para la investigación pero resultasimplista en la práctica clínica
• No existen límites naturales claros entre unaenfermedad y otra y entre la enfermedad y lanormalidad
• Más práctico en trastornos mentales graves pero es deaplicación limitada en los trastornos mentales menores
• Diseñadas para nivel especializado (niveles 4, 5) y
menos útil en atención primaria• Propicia la aparición de múltiples comorbilidades de
distintos trastornos mentales
• Sesgo biológico
Relación entre factores de vulnerabilidad y de protección (Golberg y Huxley 1992)
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FACTORES DE VULNERABILIDADFISIOLÓGICOS PERSONALIDAD
Genéticos neuroticismoReactividad emocional pobre control emocional
baja autoestima
FAMILIARESPROBLEMAS SOCIALES
Perdidas parentales tempranas viviendaCuidado parental inadecuado desempleo
problemas desempeño roles
RELACIONES SOCIALES
Conflictiva conyugal
Soporte social débil
NÚMERO DEACONTECIMIENTOSVITALES
IMPACTO DE LOSACONTECIMIENTOSVITALES
APARICIÓN DELTRASTORNO
FACTORES PROTECTORES
Cuidados parentales adecuadosBuena relación de pareja y apoyo social adecuado
Políticas sociales
incrementan
disminuyen
incrementan
disminuyen
variable
variable
F l ió
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Formulación
No es un formato de historia clínica Es un proceso de organización de la información
A diferencia del diagnóstico, estructura la
información clínica en el contexto de laexperiencia única de un sujeto concreto
Genera hipótesis de tratamiento
Es dinámico, no es estático
Su valor se mide en su utilidad, no en que seaverdad
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Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Formulación de casos en salud mental: una guía de entrenamiento. En:
Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid. Asociación Española de
Neuropsiquiatría. Estudios 41, 2009.
Formulación de casos de salud mental
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Formulación de casos de salud mental
en Atención Primaria
1. Diagnóstico clínico descriptivo.
2. Diagnóstico situacional.
3. Modelo explicativo del paciente
4. Expectativas y demandas del paciente
5. Plan terapeútico6. Devolución
1-DIAGNÓSTICO CLÍNICO DESCRIPTIVO.Descripción de los síntomas, curso y grado de afectación funcional.
2-DIAGNÓSTICO SITUACIONAL.
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2.1 Factores desestabilizadores actuales
2.2 Factores protectores/ vulnerabilidad desde las dimensiones bio-psico-social:
Antecedentes médicos generales
Antecedentes psiquiátricos
Factores familiares
Factores sociales (económicos, laborales, red social, ocio..) Rasgos de personalidad y estilos de afrontamiento
3-MODELO EXPLICATIVO DEL PACIENTE
Significado de los síntomas, atribuciones etiológicas.
4-EXPECTATIVAS Y DEMANDAS DEL PACIENTE
5-PLAN TERAPEÚTICO
5.1 Objetivos
5.2 ¿Necesita ser derivado a Salud Mental? Razonamiento.
5.3 Si el paciente se atiende en Atención Primaria:
Tratamiento psicofarmacológico (tipo, duración, dosis..)
Consejo, apoyo u otras intervenciones psicológicas (quién, con que objetivos..)
Intervenciones sociales, familiares y sobre el ambiente
6-DEVOLUCIÓN
Explicación sencilla y razonada de lo que le sucede al paciente que procure incluir los síntomas clínicos, los factores biopsicosociales y que
pueda integrar, al menos parcialmente, el modelo explicativo del paciente y que dé una respuesta realista a sus expectativas. En la
devolución se comunica al paciente el plan de tratamiento:
En qué va a consistir:
-medicación
-apoyo, consejo, entrevistas de seguimiento..
-intervenciones sociales
Con qué objetivos
Una estimación pronóstica y secuencia esperada de la recuperación
Durante cuanto tiempo
Qué se espera del paciente
Cuál es el papel del médico o de otro profesionales
Reconsideración de nuestra
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Reconsideración de nuestra
actividad clínica
¿Qué nos puede llevar a intervenir innecesariamenteen personas presuntamente sanas?
Necesidades corporativas
Necesidades personales del terapeuta
Necesidades del terapeuta
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Necesidades del terapeuta
1. Derivados de sus necesidades personales Sentirse reconocido, halagado y fomentar inconscientemente la dependencia
Evitar sentirse impotente, limitado... y la necesidad de tener una respuesta paratodo, ser omnipotente
Incapacidad para decepcionar a los demás y asumir todo, aunque no tengamosnada eficaz que hacer
...
2. Derivados de su orientación profesional Siempre puede haber un psicofármaco que le mejore, una conducta mal aprendida
que modificar, creencias irracionales o pensamientos automáticos susceptibles deuna reestructuración cognitiva, mecanismos de defensa poco maduros queesconden conflictos inconscientes que habrá que desvelar, dinámicas familiares
sujetas a leyes no explicitadas que será conveniente trabajar...3. Derivados de acontecimientos vitales
4. Derivados de su sistema de valores, ideología o visión del mundo Que favorecen la identificación con el paciente cuando son compartidos y
entramos en “simpatía”
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Posibilidades de actuación
Ante el problema humano que tengo delante,
¿voy a obtener mejores resultadosconsiderándolo una enfermedad (o una pre-enfermedad o una sub-enfermedad) que si no fueratratado como tal?
P ibilid d d t ió
-
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Posibilidades de actuación
¿Qué se puede hacer? Actitud crítica Indicación de no tratamiento
¿Qué sucede si no se psiquiatriza? Evolución clínica Consumo de recursos Prevención cuaternaria
¿Cómo se indica no tratamiento?
-
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La indicación de no-tratamiento:
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esperar y ver
La tiranía del diagnóstico
La exigencia de soluciones e inmediatas
Vocación de ayuda vs. Omnipotencia
P ibilid d d t ió
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Posibilidades de actuación
¿Qué sucede si no se psiquiatriza?
Evolución clínica
Consumo de recursos
Prevención cuaternaria
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Evolución clínica a los 8-10 meses
56%
21%
8%
11% 4%
Mucho mejor Bastante mejor Algo mejor Igual Peor
García Moratalla B. Análisis prospectivo de las consultas sin diagnóstico de trastorno mental en
un Centro de Salud Mental. Tesis Doctoral 2008. Universidad Autónoma de Madrid
-
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Evolución clínica a los 8-10 meses
97%
3%
Código Z Trastorno mental
García Moratalla B. Análisis prospectivo de las consultas sin diagnóstico de trastorno mental en un Centro deSalud Mental. Tesis Doctoral 2008. Universidad Autónoma de Madrid
T t i t i f ló i
-
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Tratamiento psicofarmacológico a
los 8-10 meses
60%
25%
8% 6% 1%
No tratamiento BZD AD+BZD AD OTROS
García Moratalla B. Análisis prospectivo de las consultas sin diagnóstico de trastorno mental en un Centro
de Salud Mental. Tesis Doctoral 2008. Universidad Autónoma de Madrid
-
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Tratamiento privado a los 8-10 meses
92%
4% 3% 1%
NO Psiquiatra Psicólogo Otros
García Moratalla B. Análisis prospectivo de las consultas sin diagnóstico de trastorno mental en un Centro deSalud Mental. Tesis Doctoral 2008. Universidad Autónoma de Madrid
Consumo de recursos humanos en salud
-
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mental
El total de citas concertadas en 12 meses de laspersonas sin diagnóstico de trastorno mentalatendidas en nuestro centro representan 725 horas detiempo profesional, lo que equivale a 52 jornadaslaborales y traducido en gasto sanitario suponen36.250 euros.
García Moratalla B. Análisis prospectivo de las consultas sin diagnóstico de trastorno mental en un Centro deSalud Mental. Tesis Doctoral 2008. Universidad Autónoma de Madrid
Prevención cuaternaria
-
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Prevención cuaternaria
La prevención cuaternaria es la actividadsanitaria que evita o atenúa las
consecuencias de la actividad innecesaria oexcesiva del sistema de salud
Gérvas J. Moderación en la actividad médica preventiva y curativa. Cuatroejemplos de necesidad de prevención cuaternaria en España Gac Sanit.2006;20:127-34.
-
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La indicación de no tratamiento
-
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La indicación de no-tratamiento
No nace de un pesimismo terapéutico
No se sustenta en una limitación de los
recursos asistenciales Se basa en que lo mejor para ese paciente
es no intervenir
La indicación de no tratamiento
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La indicación de no-tratamiento
Por lo tanto, no tiene que ver con nuestraslimitaciones técnicas
No lo hacemos porque no tengamostiempo
Es una intervención más de nuestro
repertorio técnico y de cierta complejidad sila queremos hacer bien
-
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La indicación de no-tratamiento
1. Fases de la intervención
2. Líneas de trabajo
3. Técnicas psicoterapéuticas
Fases de la intervención
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Fases de la intervención
1. Escucha empática
2. Construcción junto con el sujeto de una versión inicial
3. Deconstrucción de dicha versión
4. Resignificación de la narrativa o co-construcción deuna nueva versión
5. Cierre de la entrevista y despedida
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Fases de la intervención
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Fases de la intervención
1. Escucha empática
2. Construcción junto con el sujeto de una versión inicial
3. Deconstrucción de dicha versión
4. Resignificación de la narrativa o co-construcción deuna nueva versión
5. Cierre de la entrevista y despedida
CONCLUSIONES
-
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CONCLUSIONES
1. Estamos inmersos en un proceso de psicopatologización de la vida en elque los profesionales, si no son los mayores responsables, sí que somos
los últimos.
2. Se está etiquetando de enfermos a personas con malestar que podemosconsiderar sanas y se les está sometiendo a intervenciones que conllevan
indudables efectos adversos, tanto por el mismo proceso de etiquetado
como “anormal”, como por los posibles efectos de las terapias.
3. Las formas no profesionalizadas de afrontar las dificultades se estándevaluando y olvidando, y la capacidad de las personas de valerse por símismas y sentirse capaces de superar los problemas se está reduciendo.
CONCLUSIONES
-
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CONCLUSIONES
4. Los profesionales de atención primaria y salud mentaltenemos un papel crucial y hemos de considerar con actitud
crítica tanto las herramientas como las indicaciones clínicas
teniendo en cuenta nuestras limitaciones y las presiones que
hay sobre nosotros para que actuemos.
5. La indicación de no tratamiento puede ser una intervenciónposible, enormemente terapéutica en la medida que efectúa
prevención cuaternaria, ya que protege al paciente deefectos adversos y se resignifica su malestar, que se reorienta
a un contexto no sanitarizado
-
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Alberto Ortiz Lobo
Psiquiatra C.S.M. Salamanca, Madrid
L i di ió d i
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La indicación de no-tratamiento
1. Fases de la intervención
2. Líneas de trabajo
3. Técnicas psicoterapéuticas
Fases de la intervención
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Fases de la intervención
1. Escucha empática
2. Construcción junto con el sujeto de una versión inicial
3. Deconstrucción de dicha versión
4. Resignificación de la narrativa o co-construcción de
una nueva versión
5. Cierre de la entrevista y despedida
Líneas de trabajo
-
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Líneas de trabajo
1. Sobre la problemática del paciente
2. Sobre la demanda
3. Sobre la relación terapéutica
4. Sobre las emociones
Intervenciones psicoterapéuticas
-
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Intervenciones psicoterapéuticas
1. Escucha empática: reflejo de sentimientos, silencio,paráfrasis preguntas abiertas... Intervenciones que facilitanla actividad narrativa del paciente
2. Construcción de una versión conjunta: clarificaciones,
recapitulaciones...3. Deconstrucción de dicha versión: confrontaciones,
metacomunicaciones, interpretaciones, dar información…
4. Resignificación: recapitulaciones, interpretaciones, dar
información...5. Cierre de la entrevista y despedida: recapitulaciones, dar
información…
Fases de la intervención
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Fases de la intervención
1. Escucha empática
2. Construcción junto con el sujeto de una versión inicial
3. Deconstrucción de dicha versión
4. Resignificación de la narrativa o co-construcción de
una nueva versión
5. Cierre de la entrevista y despedida
Premisas del paciente
-
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Premisas del paciente
Son los determinantes de sus expectativas ydemandas: Tengo un problema que me hace sufrir y se trata de
una enfermedad Sufro, probablemente no es una enfermedad, pero
necesito un tratamiento psicológico o conpastillas que me ayude
Sufro, no sé qué me pasa, pero un experto me va asolucionar esto.
Objetivos de la intervención
-
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Objetivos de la intervención
Principal: Desvincular el problema y susolución del ámbito sanitario (resignificación)
Secundarios:
Que el paciente se sienta escuchado y bienatendido
Que nosotros nos sintamos eficaces (es unaintervención psicoterapéutica) y satisfechos
(ayudamos al paciente a entender que no precisatratamiento)
h á
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1. Escucha empática
Objetivos:
1. Enterarnos de la problemática del paciente y delos sentimientos asociados
2. Que el paciente se dé cuenta de que nos hemos
enterado
1 Escucha empática
-
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1. Escucha empática
Intervenciones psicoterapéuticas:
Preguntas abiertas: “¿Qué le trae por aquí?” Preguntas cerradas: “¿Cuánto tiempo ha pasado desde
que le pusieron la denuncia?”
Paráfrasis: “Así que su pareja le ha dejado... ¿y cómo sesintió cuando sucedió? ¿Y ahora?” Preguntas abiertas
Silencio: “…” Clarificaciones: “¿Qué es para usted sentirse mal?”
“¿Qué quiere decir con que necesita una ayuda?” Reflejos de sentimientos: “Veo que se enfada cuando
me cuenta lo de su padre...” “Parece que se siente muyinseguro con todo lo que le ha sucedido…”
Reflejo de sentimientos
-
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j Intervención prínceps de las terapias de apoyo
Reflejo empático Paráfrasis Aseveración con el término emocional
____(emoción)____,cuando/porque____(hechos o ideas)______
Ejemplos:
Veo que cuando me habla de su mujer se pone triste Y usted se enfadó cuando su compañero no le tuvo en cuenta Parece que le indigna que su MAP no le pusiera un tratamiento y le
mandara aquí sin más Tengo la sensación de que esto que le estoy diciendo le decepciona Es posible que la actitud de su jefe le hizo sentirse intimidado
2 Construcción
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2. Construcción
Objetivo: acordar con el paciente una versión inicialde forma conjunta:
1. De lo que le sucede
2. De lo que espera de nosotros y de la consulta
3. De cuáles son sus sentimientos al respecto.
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3. Deconstrucción
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3
Definición: En psicoterapia, se entiende la deconstrucción como unproceso de desmontar las asunciones que las personas tomamospor bien establecidas y por ello tenidas por verdaderas, y que sehacen en torno a un evento o a una circunstancia de la vida.
Objetivo: Desvincular el problema que nos presenta el paciente de lopatológico y su solución del ámbito de lo sanitario
Técnica: Cuestionamiento de la relación causa-efecto
Búsqueda de detalles inadvertidos Establecimiento de nuevas perspectivas
Búsqueda de excepciones o acontecimientos extraordinarios
3. Deconstrucción
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3
Preguntas (teñidas de sugerencias) “¿Se ha sentido así en otras ocasiones en su vida? ¿Qué pasó entonces? ¿Cómo
lo afrontó?”
“¿L e sorprende sentirse tan triste por el fallecimiento de su hermano?”
Confrontaciones “Me dice que está muy furioso e indignado con su conflicto laboral pero, a pesar
de todo, sí que está pudiendo de cuidar de su casa y sus hijos, ¿no? ¿Qué piensaal respecto?”
“Me ha comentado que su novia lo abandonó inesperadamente, pero cuandome ha descrito su relación con ella últimamente, me ha dado la sensación de
que llevaban varios meses mal y usted mismo tampoco se encontraba muy a gusto con ella, ¿es así?”
3. Deconstrucción
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3
Metacomunicaciones “Tengo la sensación de que espera que yo le diga lo que tiene que hacer,
como si yo supiera mejor que usted cómo ha de manejar su propia vida, ¿qué piensa de esto?”
“Temo que voy a decepcionar sus expectativas, pero creo que ni yo ni
nadie va a poder solucionar su malestar de forma inmediata, ¿cómo love usted?”
Interpretaciones “Me cuenta que está muy triste con la muerte de su padre, pero me
pregunto si el problema no será también que no acaba de permitirse
sentirse así.” “Tengo la sensación de que, más allá de lo frustrada que está con el
trabajo, sus padres no se dan cuenta de todo lo que usted estásufriendo y no sabe cómo trasmitírselo”
4. Resignificación
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4 g
Objetivo: co-construir una nueva versión de su historia que: la problemática que plantea el paciente quede
vinculada a su contexto cotidiano saludable la carga emocional esté legitimada y normalizada
el rol de enfermo cambie a uno más activo eindependiente.
Técnica: Es particularmente importante dar sentido a lasemociones, explicar su utilidad
4. Resignificación
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4 g
Intervenciones psicoterapéuticas Dar información
“Perder el apetito cuando sucede un acontecimiento como el que le ha tocado vivir esesperable y no hay por qué alarmarse”
“Sentirse muy triste cuando muere alguien tan cercano y especial como su esposa parecedel todo sensato y hasta necesario, ¿cuál es su opinión?”
“Afortunadamente, todo esos síntomas que me cuenta {...} y su sufrimiento, secorresponden con una reacción emocional normal y adecuada, aunque sé que muydesagradable y cabe pensar que se va a sentir así, todavía una buena temporada”
Interpretación “Parece que esa tristeza que siente por el fallecimiento de su padre, da cuenta también de
lo que lo quería y de la buena relación que tenían”
“Tengo la sensación de que toda la indignación que siente con el maltrato que sufre en suempresa le está ayudando a pelear y poder denunciarlos”
“Creo que ahora está atravesando un túnel y todavía necesitará un tiempo para acabar derecorrerlo y volver a ver la luz” (Metáfora)
Refuerzo “Aunque lo está pasando mal, mantiene intacta su capacidad de pedir ayuda y lo prueba
el hecho de que usted esté aquí. No es preciso que siga ningún tratamiento ahora, sinembargo esta capacidad que tiene le ayudará a contar con el apoyo de su gente máscercana”
5. Cierre de la entrevista
-
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5
Objetivo: terminar la consulta y despedirnos del pacientedejando abierta la posibilidad de más consultasmediadas por atención primaria
Técnica: dar información, reforzar.
-
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La indicación de no-tratamiento
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Fases1. Escucha empática
2. Construcción junto con el sujeto de una versión inicial
-----------------------------------------------------------------------------------3. Deconstrucción de dicha versión
4. Resignificación de la narrativa o co-construcción de una nuevaversión
-----------------------------------------------------------------------------------5. Cierre de la entrevista y despedida
Líneas de trabajo
-
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j
Se desarrollan principalmente en la fases de deconstrucción yresignificación
1. Sobre la problemática del paciente
2. Sobre la demanda
3. Sobre la relación terapéutica
4. Sobre las emociones
Líneas de trabajo
-
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j
El punto de partida es la exploración de dos aspectos:
1. Explicación de su problema: ¿Qué cree que es lo que le está pasando? ¿Cuál es su hipótesis? ¿Qué idea tiene de lo que leestá sucediendo?
2. Expectativas y demanda: ¿Cómo cree que le podemos ayudaraquí?
De esta manera seguimos mostrando interés por nuestro
paciente, y él lo sentirá así y vamos a ser mucho más precisosen la labor de deconstrucción y resignificación
1. Trabajo sobre la problemática del paciente
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Lo que dice que le pasa (distinguir entre problema ydesgracia)
El modelo explicativo que utiliza para contarse a sí mismolo que le sucede
1. Trabajo sobre la problemática del paciente
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1. Generalizar:
a) Con el objetivo de tranquilizar
b) Dar información sobre el problema, su naturaleza
c) Es importante resaltar aquí que el problema existe y la
legitimidad e importancia que tiene desde un punto devista subjetivo (no minimizar)
1. Trabajo sobre la problemática del paciente
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2. Personalizara) Mediante su contextualización
b) Insistir en la validación del sufrimiento como algo realque le está sucediendo, pero también como algo nopatológico
c) Comparar con otras experiencias emocionalessemejantes, cercanas y más tolerables
d) Revisar la gravedad de lo sucedido, la intensidademocional, el tiempo transcurrido…
1. Trabajo sobre la problemática del paciente
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3. “
Formulación del caso”
a) Centrada en el aquí y ahora, renunciando a posibleshipótesis genéticas o conflictos intrapsíquicos
b) Lo más cercana posible a la experiencia actual delpaciente
c) Que personalice el problema en uno o varios aspectos:generación, mantenimiento, significado, emociones y/o
resolución con el objetivo de otorgarle al paciente un rolmás activo.
2. Trabajo sobre la demanda del paciente
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Las expectativas sobre la consulta que habrá que trabajarcon más frecuencia en la indicación de no tratamientopueden estar relacionadas con:
Creencias sobre que los sentimientos negativos son patológicos ynecesitan tratamiento
Creencias sobre la posibilidad de evitar el sufrimiento y el ideal defelicidad.
Creencias sobre la posibilidad de cambiar radicalmente depersonalidad.
Creencias sobre que hay una forma idónea (basada enconocimientos científicos) de vivir la vida.
2. Trabajo sobre la demanda del paciente
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El trabajo sobre la demanda es ineludible, el pacientesiempre espera o quiere algo
Muchas veces este trabajo se hace de forma implícita altrabajar sobre la problemática
Si las demandas están asociadas a beneficiossecundarios muy potentes o a rentismo no habráresignificación
3. Trabajo sobre la relación terapéutica
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Las expectativas que el paciente tiene puestas en nosotroscomo profesionales de la salud
Alguien omnipotente que es capaz de enseñar a evitar el sufrimientopsicológico
Alguien que es capaz de resolver o afrontar cualquier problemáticavital sin afectarse, con fortaleza y que tiene la capacidad de decidiracertadamente por el otro debido a sus conocimientos en torno alcomportamiento humano
Alguien que tiene la función de escuchar de forma pasiva con elobjetivo de ser simplemente depositario del sufrimiento del pacienteque busca desahogarse en un contexto neutral y protector. Puede sertambién necesario resignificar el desahogo como algo que es en símismo curativo
4. Trabajo sobre las emociones
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No nos encontraremos con un problema de inadecuacióno de intensidad desproporcionada en cuanto a lasemociones ya que, si fuera así, procederíamos a indicar
tratamiento
En este caso, por tanto, los sentimientos son lógicos,congruentes y adaptativos, por lo que el trabajo principalserá el de la validación y la contextualización para lograr
una vivencia diferente de ellos, como legítimos,necesarios y sanos
Situaciones especiales
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Paciente con expectativas extraordinarias en elterapeuta o la terapia
Paciente pasivo, depositador
Paciente con ganancias secundarias Bajas laborales
Informes
Movilizaciones del entorno ...
Rentismo
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Roque está casado, tiene 49 años y tiene 3 hijos de 19, 15 y 10 años. Desde hace 16 meses
está en el paro. Trabajaba en el almacén de una empresa de maquinaria desde los 19 años
pero cerró por quiebra. Tiene el Graduado Escolar pero no posee ninguna otra preparación
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p p q p p g p p
específica. Su mujer nunca ha trabajado oficialmente aunque hace arreglos de ropa en el
vecindario y a conocidos y con eso gana un dinerillo. Le envía su MAP: “Depresión reactiva.
Pauto paroxetina 40 mg. , lleva 4 meses pero no mejora. Ruego tratamiento”
“Esto es terrible, no voy a encontrar trabajo nunca. Claro, a mis años y con mi preparación, ¡que no sé hacer nada! ¿Quién va a contratarme? No sé qué vamos ahacer, se me acaba el paro, los ahorros no van a dar ya para mucho, hay que pagar
Universidad del mayor y hay qué comer. Estoy cansado de buscar y no encontrar o, peor aún, que me digan que no, como la semana pasada. Mis hijos pensarán quesoy un inútil, todo el día en casa… Ya apenas salgo, pero para que la gente no mevea y se dé cuenta de que no hago nada.”
“No me merezco la mujer que tengo, no deja de animarme y al fin y al cabo, ahora ellaes la única que aporta de verdad dinero a casa. Yo ahora me dedico a la casa,
hemos invertido los papeles, así me entretengo y salvo la cara, pero no sé cuantovamos a durar así. Esto es un infierno, no hay salida. Desde luego que si no les
tuviera a ellos ya me habría quitado de en medio, esto no es vivir. Tener quemendigar un trabajo…”
“Estoy obsesionado con esto, a ver si usted me da otra pastilla que me quite estadepresión o me aconseja qué puedo hacer, porque así no puedo seguir. No sabía sivenir, pero ahora me pongo en sus manos”
Caso Roque
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1. Escribe tres reflejos de sentimientos:
2. Escribe una recapitulación:
3. Escribe las intervenciones que se te ocurran paradeconstruir la narrativa de la paciente ynómbralas:
4. Escribe una resignificación completa que incluyainformación, interpretación y tres refuerzos
Angustias es una mujer de 48 años, sin antecedentes psiquiátricos personales ni familiares, con 2
hijos de 28 y 26 años, que se separó de su marido hace 24 años. Ha convivido con sus hijos hasta
hace 4 años en que se tuvo que marchar a trabajar a una portería con una vivienda muy
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hace 4 años en que se tuvo que marchar a trabajar a una portería con una vivienda muy
pequeña y desde entonces ellos viven con su padre con el que nunca han interrumpido el
contacto. Ella considera que su ex-marido es un cocainómano y un impresentable que no se ha
hecho nunca cargo de los niños y apenas se habla con él. Los hijos están en paro y les da partede su sueldo porque no cobran subsidio. Lleva 16 meses de relación con un hombre separado (es
la primera relación seria desde que Angustias se separó). Están a punto de irse a vivir juntos,
pero la hija de él de 25 años está boicoteando este paso, reclamando la atención de su padre y
fue en este momento cuando consultó con su MAP. Angustias nos cuenta:
“No puedo más con esta situación. Mi marido nunca ha sido un ejemplo de padre y ahora no
está ayudando nada a los niños. Seguro que le ven cómo se está metiendo cocaína. Menos
mal que ellos son sensatos y no toman esas porquerías. Tengo que encargarme yo de ellos,
de darles dinero, llevarles comida de vez en cuando… Estoy con una angustia con todo
esto… el otro día pensé que me tenía que tomar unas pastillas para acabar con todo y ya,
echar toda la mierda que tengo dentro. Aunque el que se tendría que morir es mi ex.”
“Con mi pareja de ahora estoy muy bien pero claro, aquí también tengo problemas, esto ha sido
la gota que ha colmado el vaso. Ya le he dicho: . No puede ser que no nosvayamos a vivir ya por culpa de ella. Pero bueno, lo ha entendido y nos mudamos juntos en
un par de semanas, ya seguro.”
“No sé cómo me puede ayudar, pastillas no quiero. Yo creo que hasta que mis hijos no
encuentren trabajo no me voy a quedar tranquila.”
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