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PROPUESTADEAPLICACIÓN
INFORMÁTICAPARAFOMENTAR
LAACTIVIDADFÍSICAY
PARTICIPACIONENPACIENTES
CONICTUSENFASECRÓNICA.
TRABAJOFINALDEMÁSTER
EnBadalonaa27deMayode2019
PRESENTADOPOR:D.ALEJANDROVERNICHGIMENO
DIRIGIDOPOR:DRA.SARALAXEGARCÍA
INDICE
1. INTRODUCCIÓN....................................................................................................1
2. MARCOTEÓRICO..................................................................................................4
I. TIPOSDEICTUS...............................................................................................................4
II. FACTORESDERIESGO.......................................................................................................4
III. TIPOSDEICTUSISQUÉMICOSSEGÚNSUETIOLOGÍA...........................................................6
IV. CIF...........................................................................................................................6
V. TELERREHABILITACIÓN...............................................................................................9
3. OBJETIVOS..........................................................................................................11
4. MATERIALYMÉTODOS.......................................................................................12
I. BÚSQUEDAYCRITERIOSDESELECCIÓNDELASAPLICACIONESEXISTENTE..................................12
II. BÚSQUEDAYCRITERIOSDESELECCIÓNDELAMUESTRAAESTUDIO.........................................13
III. CRITERIOSDELAPROPUESTA.......................................................................................15
5. RESULTADOS.......................................................................................................16
I. RESULTADOSBIBLIOGRAFÍAYAPPSPARAICTUS...................................................................16
II. MUESTRADEESTUDIO....................................................................................................18
6. PROPUESTAAPLICACIÓNINFORMÁTICA.............................................................29
7. DISCUSIÓN..........................................................................................................32
8. CONCLUSIONES...................................................................................................34
9. LIMITACIONESDELESTUDIO...............................................................................35
10. FUTURASLÍNEASDEINVESTIGACIÓN..................................................................36
11. BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................................37
1. ANEXO1................................................................................................................I
I. ELSISTEMANERVIOSO,FORMA,FUNCIONAMIENTOMOTORVOLUNTARIOYREFLEJO,YSU
IRRIGACIÓN..................................................................................................................................I
Anatomíayfisiologíadelsistemanervioso.....................................................................I
Procesodecontracciónmuscular..................................................................................XI
Sistemacirculatorio.....................................................................................................XVI
I. BIBLIOGRAFÍAANEXO1................................................................................................XVII
2. ANEXO2...........................................................................................................XVII
II. CUESTIONARIOINICIAL..................................................................................................XIX
III. ACTIVIDADESVIDADIARIA..........................................................................................XXI
IV. DEPORTES..............................................................................................................XXII
V. OCIO........................................................................................................................XXIII
VI. CONTACTO............................................................................................................XXIII
I. BIBLIOGRAFÍAANEXO2...............................................................................................XXIV
ÍNDICEDEGRÁFICOS,IMÁGENESEILUSTRACIONES.
Ilustración1;aspectosquevaloralaCIF(21)....................................................................8
Ilustración2;factoresqueinfluyenenelestadodelpaciente(21).................................8
Ilustración3;distribucióndelasaplicacionesenfuncióndeaquienvanenfocadas....17
Ilustración4;distribuciónaplicacionessegúnelsistemaoperativo..............................17
Ilustración5;distribuciónaplicacionessegúnsuenfoque.............................................18
Ilustración6;organigramaaplicación............................................................................30
Ilustración1;ejemplobúsquedateatrosenlazona...................................................XXII
Gráfico1;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestra(FIM)................................19
Gráfico2;;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestramasculina(FIM).............20
Gráfico3;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestraFemenina(FIM)................20
Gráfico4;;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestra(CIQ-G)...........................21
Gráfico5;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestramasculina(CIQ-G)...........21
Gráfico6;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestraFemenina(CIQ-G)...........22
Gráfico7;niveldeactividaddelamuestra....................................................................26
Gráfico8;distribuciónmuestrasegúnestudios.............................................................27
Gráfico9;organizacióndelniveldeactividadsegúnelniveldeestudios......................27
Imagen 1; Extracto del INE sobre el salario medio en función de los estudios y el
género(24)..............................................................................................................27
ÍNDICEDETABLAS,FIGURAS
Tabla1;resultadosbúsquedaappenbasesdedatosytiendas....................................16
Tabla2;HistorialvaloresobtenidosenlaescalaFIM....................................................23
Tabla3;HistorialvaloresobtenidosenescalaCIQ-G.....................................................24
Tabla4;mediaydesviacióntípicaescalas.....................................................................25
Tabla5;Mediaydesviacióntípicadelasescalasagrupadasporaños..........................25
Figura1.Anatomíamuscularaparatomúsculo-esquelético(1)......................................XI
Figura2.Estructuradelsarcómero(7)..........................................................................XIII
Figura3.Funcionamientomotoneuronaencontracciónmuscular(9)..........................XIII
Figura4.Fisiologíadelacontracciónenunidadcontráctilmuscular(9)......................XIV
Figura5;Funcionamientosistemareflejonociceptivo................................................XIV
Figura6;víasensitivacentral........................................................................................XV
Figura7;Sistemareflejotendinoso...............................................................................XV
Figura8;recorridonerviosoenelcerebelo..................................................................XV
Figura10;sistemasanguíneocerebral.........................................................................XVI
Figura10;irrigacióncerebral.......................................................................................XVI
1
1. Introducción
ElictusesunadelasprincipalesrazonesdeaccesoalserviciodeUrgenciaqueafectan
a la población así como la segunda causa de mortalidad y la tercera causa de
discapacidadanivelmundial(1).Graciasaloavancesenelmododeintervencióntras
estapatologíalospacientestienenunamayoresperanzadevida,peropresentanuna
serie de secuelas en función del grado de afectación, para saber esta afectación es
precisoenprimerlugarsabercomoseproduce.
Comoveremosmásadelante,lapatologíaesprovocadaporelfallodelasarterias
quenutrenalcerebro,queobiensevendañadasdesencadenandoenunahemorragia,
o bien se ven obstruidas desencadenando en un ictus isquémico. Este mal
funcionamientodelsistemacirculatoriocerebraldesencadenaenunanutriciónyaporte
deoxígeno insuficiente,provocando lamuertedeaquellas célulasdondesehavisto
afectadalacirculación.
Comoentodaenfermedad,esimportantesaberporquerecibeesenombre,yaque
puededarinformaciónsobreesta.Aniveletimológico,lapalabraictusprocededelLatín,
queriendodecirgolpe,dandoaentenderelcaráctersúbitodeestaenfermedad.Enla
RAEsedefinecomo:“Enfermedadcerebraldeorigenvascularquesepresentadeun
modosúbito(2)”.Enconsecuenciasetratadeunaenfermedadquepuedesucederde
formarepentinaescomplicadorealizarunaprevencióndeesta,perocomoveremos
más adelante parece haber una serie de factores de riesgo que pueden indicar su
predisposiciónymasconcretamentealtipodeICTUS.
2
Unavezsehasufridoel Ictusysehasalidode la fasehospitalaria, los
pacientespuedensalirconunaseriededéficits.Estosdéficitscomolaespasticidad,la
pérdidade fuerza y sensibilidad, la afasiao los trastornos cognitivos, unidos al nivel
socioeconómico, afectan el estilo de vida de estos, impidiéndoles o dificultándoles
realizarlasmismasfuncionesqueantesdelalesiónyviéndoselimitadosporsuentorno
o sus capacidades percibidas(3). Esto es más marcado ante la dificultad de poder
participar en conversaciones, saber que hay que realizar cada día (afectación a la
memoria),dificultadparadesplazarseoparacomprenderloqueseledicequepuede
desencadenarenunaimposibilidaddepoderrealizareltrabajohabitualoseguirconlas
mismasrutinaspreviasalaccidente.Todoesto,sibienpuedeatenuarsedurantelaetapa
derehabilitaciónenfaseaguda,muchasvecesalrecibirelaltayvolveraldomiciliose
encuentranconestasdificultades(yaseaellosmismosolosfamiliares).
Una vez vistas las secuelas de esta patología, y sabiendo que el paciente no es
únicamentelaenfermedadquepadeceyportantohayquetratartodosloscamposde
esteynosololapartedelalesión,empleandolaCIFsepuedeevaluartodosaquellos
aspectos afectan en su vida al paciente y de que forma lo hacen, facilitando así la
posteriorintervencióndelosprofesionalesyenfocándoseenlainteraccióndeestecon
elentornoynoúnicamenteenbasealaestructurayfuncióncomoenlarehabilitación
clásica. Por lo que con este trabajo se buscaría identificar el nivel de actividad y
participacióndesujetosquehanpadecidounictusisquémicounavezqueretornanal
domicilio.
Otroaspectoimportanteaevaluareseleconómico,yaqueapesardeestarenun
estadodebienestardondeelserviciosanitariocubretodalafaseagudaysubagudade
los pacientes, una vez ha finalizado esta comienza a depender de las condiciones
económicasosipresentaalgúnseguropropioparaseguircon larehabilitación.Todo
estosibiennosepuedeestimarmuchasvecesdeformadirecta,sisepuedeestimarel
nivelsocioeconómicoenfuncióndelniveldeestudiosprevios.Estoasuvezcondiciona
tambiénunamejoropeorevolución,teniendounpeorpronósticolosquesuelentener
unniveldeestudiosinferior(siendomuchasvecesdebidoacomplicacionesmédicaso
hábitosdevidaprevios)(4,5).
3
Parapodertratarestepuntoanteriorypoderasídarunservicioadecuado
a toda la población sin que esto dependa del poder adquisitivo(6), así como poder
realizarunseguimientodelaactividadyparticipación,ygraciasa laevolucióndelos
sistemasdetelerehabilitaciónyladifusióndelosSmartphone,actualmenteesposible
realizar muchos seguimientos y consultas a distancia. Y al igual que sucede con la
poblaciónnoafectadaquetieneaccesoatodotipodeaplicaciones,esdeimportancia
realizaraplicacionesadaptadasparalapoblacióndeestudioparafomentarlaactividad
yparticipaciónenelmediodomiciliario,paraelloesprecisoverqueaplicacionesexisten
actualmenteaquienvanenfocadasyproponereltipodeaplicaciónmasrecomendable
enfuncióndelascircunstanciasdelpaciente.
4
2. Marcoteórico
AcontinuaciónseexpondránbrevementelosdistintostiposdeIctus, laafectación
segúnlaarteriacomprometidaylosfactoresderiesgoconocidosdeestaenfermedad.
I. TiposdeIctus
Elictuspuedeclasificarsedeformageneralporsuformadeproducción,pudiendo
serdecarácterhemorrágico(primariasiesintraparenquimacerebralosecundariasies
subaracnoidea)dondeunaliberaciónnocontroladadelasangrecomienzaacomprimir
elcerebroyvandestruyéndoselascélulascerebralesporestainflamación,odecarácter
isquémicodondeseimpideelaportedenutrientesysedestruyenlascélulascerebrales
porfaltadeestos.
Losdecarácterisquémico(hastael80%delosIctus(7))sepuedenclasificarasuvez
por su etiología, o por la causa de su origen. De estos tipos tendríamos el
cardioembólico, el arterioesclerótico, lacunar, debido a disecciones, vasculitis,
desórdenesgenéticos,oacausasdesconocidas.
II. FactoresdeRiesgo
Ø Nomodificables
o Edad:apartirdelos55añossedoblalaprobabilidaddeictusporcadadécada
que aumente la edad, La probabilidad a la edad de 25 años es
aproximadamentedel25%enambossexos(8).
o Sexo: parece haber unamayor incidencia enmujeres jóvenes (ocasionados
principalmenteporfactoreshormonales,anticonceptivosyelembarazo(9))y
sevainvirtiendoestoconformeavanzalaedad.
o Genética:factoresgenéticospredisponenapadecerlo.
§ Parece(10)serqueexisteunPolimorfismodenucleótidoúnicoasociadocon
elStrokequepuedeservircomopredictor.
5
§ CADASIL(7)(arteriopatíacerebralautosómicadominanteconinfartos
subcorticalesyleucoencefalopatía)pareceestarrelacionadaconunamodificación
enelgenNOTCH3.
§ CARASIL(cerebralautosomalrecessivearteriopathywithsubcorticalinfarctsand
leukoencephalopathy)parecedeberseaunamalasecuenciacióndelgenSLC2A10,
o Raza:parecehabermayorincidenciaenRazaafricanaqueencaucásica
o Ictusprevio
Ø Modificables
o Enfermedadescardiacas
§ Fibrilaciónatrial:pareceserquelaadministracióndeanticoagulantesnovitamina-
kdependientesdisminuyelasprobabilidadesdeictusduranteuningresoporesta
patologíaobiendisminuyesuseveridad(11)
§ Lipidemia: la cantidad de colesterol si esmuy alta omuy baja propiciará ictus
isquémicosyhemorrágicosrespectivamente(12)
§ Diabetes:sisereducenlascomplicacionescardiovascularesenpacientesdetipo
2,sereducesignificativamenteelriesgodesufrirunictus(13).
§ Tensiónarterial
o Entorno/ Hábitos de vida: parece haber una relación directa entre la
contaminacióndelaireyelaumentoderiesgo(14).Asímismo,pareceserque
elejercicio reduce los factoresde riesgoasociadosaenfermedadescomo la
diabetes y las cardiacas, reduciendoa su vezel riesgode ictus(15).Además
parecehaberunarelacióndirectaconlostrastornosdelsueño(16).
o Estadodeánimo:parecehaberrelaciónentreladepresiónyunmayorriesgo
depadecerunictus(17).
o Adicciones: afectan al sistema circulatorio propiciandomayor propensión a
algúnIctus(18).Sinembargopareceserqueunconsumocontroladodealcohol
pareceserbeneficiosoparaevitarlapatología,sibiensielconsumoescontinuo
yelevadosepropiciaría(19).
o Infecciones:pareceestar relacionadaconunaumentode la incidencia.Si se
produjeratraselictuspodríapropiciaraunamayorafectación(19).
6
III. TiposdeIctusIsquémicossegúnsuetiología
AcontinuaciónexpondremosunabreveclasificacióndelIctusisquémicoenfunción
desuetiología(20).
• Ictusarterioescleróticodearteriagrande
o Esaquelqueesproducidoporunbloqueooestenosisdeunaarteriacerebral
• Ictusembólico
o Emboliacardiacaqueliberatromboyacababloqueandounvasocerebral
• Ictushemodinámico
o Disecciones traumáticas, vasculitis, displasia fibromuscular, desórdenes
hemodinámicos(comoexcesoglóbulosrojos),etc.
• IctusLacunaroarterioescleróticodepequeñasarterias
o Esaquelquetienesíntomaslacunares,comoictusmotóricososensitivospuros,
sensoriomotores, hemiparesias atáxicas, disartria e imprecisión en
movimientosfinos.
• Indeterminado
o Aquelloscuyaetiologíanohasidoposibleidentificarynoseajustaaalgunade
lasanteriores.
IV. CIF
Unavezexpuestoslostiposdeictus,suetiologíaysusfactoresderiesgo,esnecesario
saber comoafectaalpaciente,paraelloesnecesariopoderevaluarde formaglobal
todoslosaspectosquesehanvistoinfluenciadosporelictus.Parapoderhacerestose
emplearánloscamposdelaCIF,peroparaelloesnecesariopreviamenteexponeren
queconsistelaCIFysunecesidadenestetrabajo.
AntesdepodernombrarlascualidadesdelaCIFesnecesarioexponerquees.Sibien
desussiglasnosepuedeextraerenqueconsiste,sunombrecompleto,Clasificación
InternacionaldelFuncionamiento,delaDiscapacidadydelasalud,nospermitetener
unaideaquequeobjetivosebuscaconestesistemadeClasificación.
7
Al analizar el nombre, tal y como puede observarse se trata de una
clasificación,queporloqueindicapretendeserinternacionalybuscaorganizardeuna
formaestandarizadayunificadaladiscapacidadenfuncióndevariosgruposgenerales,
que veremos un poco mas adelante. Esto es importante para obtener un lenguaje
comúnentrelosprofesionalesyasípoderrealizarunaintervenciónbasadaenobjetivos
segúnloscamposmarcados.
LosobjetivosdelaCIFsonlossiguientes(21):
• “Proporcionarunabasecientíficaparalacomprensiónyelestudiodelasaludy
losestadosrelacionadosconella,losresultadosylosdeterminantes;”
• “Establecerunlenguajecomúnparadescribirlasaludylosestadosrelacionados
con ella, para mejorar la comunicación entre distintos usuarios, tales como
profesionalesdelasalud,investigadores,diseñadoresdepolíticassanitariasyla
poblacióngeneral,incluyendoalaspersonascondiscapacidades;”
• “Permitirlacomparacióndedatosentrepaíses,entredisciplinassanitarias,entre
losservicios,yendiferentesmomentosalolargodeltiempo;”
• “Proporcionarunesquemadecodificaciónsistematizadoparaseraplicadoenlos
sistemasdeinformaciónsanitaria.”
Unavezvistoslosobjetivosdeestaesprecisopensar,¿paraquesirve?,basándonos
nuevamenteenelDocumentooficial,podemosextraerquesepuedeemplearcomo
herramienta estadística, como herramienta investigadora al poder evaluar los
resultadosdelaintervenciónenlosdistintosconstructos,pararealizaruntratamiento
adecuado según las necesidades del paciente, así como para realizar el currículum
educativo
8
LaCIFestacompuestapordiversasfamilias,
siendoestaslassiguientes:
• Funcionamientoydiscapacidad
o FuncionesyEstructurasCorporales
o ActividadyParticipación
• Factorescontextuales
o FactoresPersonales
o FactoresAmbientales
Cadaunadeestasfamiliassevenreflejadas
por medios de códigos específicos según el
elemento afectado y el grado de afectación.
Ademáspermitevalorarsiestoselementossondevaloraciónpositivaonegativa.Esto
puedeapreciarseenlailustración1.
Finalmente,talycomoexistendiversosfactoresatenerencuentaenlapersona,no
sepuededejardeladoelhechodequeunapersonaseacompleta,esdecirquehande
valorarsetodosestosapartadosyaqueestáninterrelacionados,yafectanenglobalala
condicióndesalud(ilustración2)
Ilustración1;aspectosquevaloralaCIF(21)
Ilustración2;factoresqueinfluyenenelestadodelpaciente(21)
9
V. TELERREHABILITACIÓN
UnavezvistoenqueconsistelaCIF,yparaseguirconeltrabajo,esprecisohablar
sobrecomolastecnologíasylosnuevosmétodosdecomunicaciónhaninfluenciadoen
nuevas metodologías para facilitar la comunicación y la accesibilidad de los
profesionalessanitariosconaquellospacientesquetenganmásdificultadesparapoder
personarse,obienqueseencuentrenagrandistanciadeestos.
Enlaactualidadhanidoapareciendonumerosastecnologíasparapoderrealizarlas
tareasdeldíaadía,desdeelteléfonomóvilquehaidoevolucionandoparapermitirnos
desde inicialmenteestarcomunicadosdeformasencilla,hastapoderrealizarcasi las
mismasfuncionesqueconunordenador.
Asímismo han aparecido numerosas aplicaciones en los Smartphone que nos ha
facilitadodesdeelaccesoalascuentasdelbanco,hastalasaplicacionesorientadasa
ponerseenforma.Enestepuntoenconcreto,comienzanaapareceraplicacionespara
podermantenerunniveladecuadodeactividad,asícomoparapoderevaluarconlos
accesoriosadecuadostantoelritmocardiacocomolatensiónarterialoinclusoelnivel
deazúcar.
Conlaaparicióndetodasestastecnologíasyviendosuexpansiónyfacilidaddeuso,
seplanteaemplearlasdeformaquepermitanobtenerinformaciónqueafectealasalud
e incluso poder comunicarse con los profesionales sanitarios rompiendo así con las
barrerasdel tiempo, ladistanciaalprofesional…,parapoder facilitareldiagnósticoy
prescribireltratamiento.Aestasseriedeherramientasyfacilidaddeaccesograciasa
losmecanismos tecnológicosyde lacomunicación (TIC)esa loqueseconocecomo
Telehealthing(22).
Unavezexpuestoenqueconsiste,pareceindicarqueesunagranherramientapara
poderfacilitarelacceso.Pero,¿realmenteeseficaz?
10
Existenrevisionessistemáticasdeestudiossobreestetema,queparecen
indicarquesisonatractivosparaelpaciente,fácilesdeusar(ademásdeeconómicos),
personalizablesypuedendeterminardeformaeficazlarealizacióndelaprescripción,
además de potenciar la relación entre el especialista-cuidador/paciente, son una
herramientamuyútilparaelprocesorehabilitador(23).
11
3. Objetivos
En el presente trabajo se intentará responder a la siguiente cuestión: ¿Cómo se
puedepodríapotenciarunamejoraenlaparticipaciónenlasociedadtrassufrirunictus,
unavezpasadalafaseaguda,subagudaydesecuelas?
Paraelloseplanteanlossiguientesobjetivos:
• Objetivoprincipal:
o Desarrollar una aplicaciónenelmóvil queayudeamejorar la participaciónen
personasquehansufridounictus.
• Objetivossecundarios:
o Realizarunabúsquedade informaciónsobre lasaplicacionesexistentesparael
Ictus
o Evaluarelpúblicoobjetivodeestasaplicaciones
o Realizarunanálisisdelniveldeactividadyparticipacióndeungrupodepacientes
en fase crónica que ya se encuentran en el domicilio y únicamente acuden al
hospitalpararevisión.
o Determinarpormediode lasescalas laevolucióndesuniveldeparticipacióne
independenciadesdeelmomentodelaltaalaactualidad.
o Evaluarcamposaincorporarycomoorganizarlosparaunamejorinteraccióncon
elpaciente.
12
4. Materialymétodos
Enloreferenteaesteapartadopodemossubdividirloentrespartes.Enlaprimera
parteseexpondráelmaterialymétododelabúsquedadelasaplicacionesexistentes,
enlasegundafaseseexpondráeldelamuestradelapoblaciónalaquevadirigidala
propuesta.Finalmenteenlaterceraparteseexpondráeldelapropuestadeaplicación.
I. Búsquedaycriteriosdeseleccióndelasaplicacionesexistente
Paraesteapartadoesnecesariorealizarunabúsquedadeaplicacionesqueexistan
enelmercadoparafomentarlaactividadyparticipación,asícomodeterminarsiexiste
una evidencia de mejora de estos campos en los pacientes que las emplearan con
respectoaaquellosqueúnicamentehubieranrealizadoeltratamientohastallegarala
fasedomiciliaria.
Paraellosedeterminarealizarunabúsquedaenpubmedygoogleschoolar.Además
deemplearelbuscadordevariasbasesdedatosEBSCOhost.Yfinalmente,emplearlos
buscadoresPlayStoreyAppstoreparapoderdeterminarconunabúsquedasencillaque
podríarealizarunpacienteofamiliarquetipodeaplicacionesobtendría.
Unavezdeterminadoelprocesodebúsquedaseprocedióadeterminarlossiguientes
criteriosdeinclusión:
• Handeestareninglésoespañol
• Debenserdelosúltimos10años
• Debentratarsobretelerrehabilitación
• Han de ser específicas de la población diana o extrapolables para tratar su
sintomatología.
• Debenseraccesibles
13
Una vez tenidos en cuenta los criterios de selección, se realizó la
búsqueda empleando la siguiente fórmula: ("stroke"[MeSH Terms] OR "stroke"[All
Fields])AND(("ApplPlantSci"[Journal]OR"apps"[AllFields])OR(mobile[AllFields]AND
("rehabilitation"[Subheading]OR"rehabilitation"[All Fields]OR"rehabilitation"[MeSH
Terms]))) AND ("2009/02/20"[PDat] : "2019/02/17"[PDat] AND "humans"[MeSH
Terms]).
II. Búsquedaycriteriosdeseleccióndelamuestraaestudio
Enloreferentealamuestradeestudioseharealizadounbúsquedaenlabasede
datosdelhospitaltomandounamuestradealmenos30pacientesqueyaesténdados
dealtahacealmenos10añosyqueacudanarevisiónalhospital.Asímismo,hadeser
unpacienteafectadoporunictusisquémico.
Para evitar la identificación de los pacientes se le asignó un número a cada uno
diferentea suhistorial clínicoy se tomaronúnicamente losdatosnecesariosparael
presentetrabajo.
Loscriteriosdeinclusiónfueronlossiguientes:
• Habersufridounictusisquémico
• PresentarlaescalaFIM
• PresentarlaescalaCIQ-Q
• Tenerunaevolucióndealmenosdiezaños
• Tenerinformaciónsobrelaactividadfísicayocioquerealiza
• Nohaberfallecidoelpaciente
14
Finalmente seobtuvo informacióndelniveldeestudiosde cadapaciente
parapoderdeterminarsiexistíaalgunadiferenciaenfuncióndeesteaspecto.
Para facilitar la evaluación se decidió organizar el nivel de estudios en primarios,
secundariosysuperiores.
Ademásencuantoalniveldeactividad,paraquefueramásintuitivosedecidióorganizar
la muestra en función de si realizaba o no actividad. Y de aquellos que realizaran
actividadensiestaeramínima(1-4díasactividadsinqueellosloorganicen,nosuelen
salirmasdeundíaalasemanadecasa),moderada(salenalmenos3díasalasemana
yhacenentre1-4díasdeactividad)eimportante(máscuatrodíasactividadysalencasi
todoslosdíasdecasa)
15
III. Criteriosdelapropuesta
Enloreferentealapropuestadeaplicación,unavezdeterminadalapoblacióndiana
ylasaplicacionesexistentesdeberádecumplirlossiguientescriterios:
• Hadeseraccesiblealamayorpoblacióndianaposible
• Hadepoderinstalarseencualquierdispositivo
• Debepoderinformardecómorealizarlasactividadesprescritasdeformasegura
enfuncióndesuslimitaciones.
• Debecomunicarfácilmentealprofesionalconelpacienteocuidador.
• Ha de informar de aquellos emplazamientos de ocio adaptados que se
encuentrendentrodelasaficionesdelsujeto.
• Hadefomentarlaactividaddelpaciente
• Debeaportarinformaciónsobreadaptacionesquepuedaprecisarsiselesolicita.
16
5. Resultados
Trasdeterminarelmaterialymétodosasí comorealizar labúsquedabibliográfica
procederemosacomentarlosresultadosobtenidos,paraellodividiremosesteapartado
enelreferidoalasappexistentesyeldelamuestradepacientes.
I. ResultadosbibliografíayappsparaIctus.
EncuantoalosresultadosdelasAppseobtuvieron749resultados(tabla1),quetras
descartarlosqueseveíanrepetidosonoeranespecíficosdeictussequedaronuntotal
de107appdelascualesel32%erandepago.Estasapp,asuvezsepodíanclasificaren
función del público objetivo, siendo el 49% específicas para los pacientes, un 40%
específicasparaprofesionales yel11% restante ser tantoparapacientes comopara
profesionales(ilustración3).
BASEDATOS RESULTADOSBÚSQUEDA ARTICULOSAPPS/APPS
ESPECÍFICOSICTUS
PUBMED 120 27
EBSCOhost 164 19
GoogleSchoolar 48000(muyimprecisa)
09(buscandoStrokeapps)
2
PlayStore 244 93
Appstore 212 73
Tabla1;resultadosbúsquedaappenbasesdedatosytiendas
17
Ilustración3;distribucióndelasaplicacionesenfuncióndeaquienvanenfocadas
En lo referido a la diferencia según el sistema operativo, la granmayoría de las
aplicaciones se encontraban presentes en Android, habiendo únicamente un 14%
específicasparaIOSfrenteal34%enAndroid(ilustración4).
Ilustración4;distribuciónaplicacionessegúnelsistemaoperativo
De aquellas aplicaciones enfocadas a los pacientes el 23% estaban destinadas al
controlmotorel15%a la capacidadcognitiva,un15%eranaplicaciones sustitutivas
(como aquellas destinadas a facilitar la comunicación ) y el 48% restantes eran de
carácterinformativo(ilustración5).
11%
49%40%
Distribuciónaplicaciones
ambos
pacientes
profesionales
14 34 59
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1
DISTRIBUCIÓNAPPSEGUNSISTEMAOPERATIVO
IOS ANDROID AMBAS
18
Ilustración5;distribuciónaplicacionessegúnsuenfoque
Talycomopuedeextraersedelainformaciónprevia,sibienesciertoqueexistenya
numerosas aplicaciones, también es cierto que la gran mayoría son de carácter
informativo(entreellaselcomosabersiestaspadeciendounictusoquehacerencaso
de estar sufriéndolo). Además, aquellas específicas suelen centrarse únicamente en
algúnmiembrodelcuerpotratándolodeformaseparadaynodeformaglobal(Comoes
elcasode“RECOGNISEBACK”).Centrándoseúnicamenteenlaestructurayfunción.
Estoimplicaquenobuscantrataralpacientecomounglobaltalycomoseexpone
enlaCIF,sinocentrándoseenlaestructurayfunción,yporendesepuedereducirlos
resultados de la búsqueda en este 48% de las app que estén dirigidas al Ictus con
respectoalcomosedesearealizarelenfoquesegúnlafunciónyparticipación.
II. Muestradeestudio
En lo que respecta al segundo apartado anteriormente mencionado, la muestra
estabaformadainicialmentepor34pacientes,deloscualessedescartaron3deellosal
haber fallecido y no cumplir con los criterios de inclusión. De estos 31 pacientes
restantessedistribuíanen8mujeresy23hombrescomprendidosentrelos42añosy
los85añossiendolamediadeedadde67añosconunadesviaciónestándarde10años
(varones71+/-8años;mujeres62+/-12años).Teniendountiempodeevolucióndesde
elIctusdeentrelos16ylos36años.
Unavezexpuestalamuestra,enelapartadodeniveldeindependenciadeesta,que
semuestratantoenelFIMcomoenelCIQ-Q,sepuedeapreciarclaramentecomoen
líneasgenerales lospacientesunavezhansidodadosdealtahan idomejorandosus
valoresenlasescalas(viendolosvaloresunoaunodentrodecadapaciente,aunquesi
nosbasamosenelpromedioestetiendeabajardesdeelprimermomento,subiendo
0%
50%
100%
1
informativo
cognitivo
motor
sustitutiva
19
posteriormenteantelafaltadevaloresencontroldealgunospacientescon
unos valoresmásbajos, teniendo cada vezunamayordesviaciónestándarentre los
resultadosentrepacientes)yconformehaidoavanzandolaedaddelamuestra,esta
haidoperdiendocapacidadesenlasAVDyenlacapacidaddedecisión(loqueimplica
esadisminuciónenlosvaloresdelasescalas).Estopuedeapreciarseenlasgráficas1-6
ylastablas2-3.FinalmenteyespecíficamenteenelCIQ-Q,cabedestacarquelamayoría
dediferenciaenlaspuntuacionessedebealalimitaciónenlacapacidaddedecisión,en
ladisminucióndelasactividadesformativasyloshobbiesyenlosaspectoslaborales.
Sirealizamosunacomparaciónentreelpromediogeneralyelpromediosegregando
porsexos,sepuedeapreciarquelosresultadosdelaFIMsonmásvariablesenelcaso
delasMujeresdebidoalamenormuestrafemeninayatenervaloresextremos,loque
provocaunamayorvariabilidadyunosresultadosbastanteinferioresalamediageneral.
EncuantoalaCIQ-Glasmujeresmuestrasunascensoinicialenlaparticipación,debido
principalmente a que parte de lamuestra esmás joven y está en fase de estudios,
disminuyendoposteriormenteysituándoseconrespectoalpromedioenlaúltimatoma
dedatos.
Gráfico1;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestra(FIM)
50
60
70
80
90
100
110
120
PromedioFIM
d.est.+ promedio d.est-
20
Gráfico2;;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestramasculina(FIM)
Gráfico3;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestraFemenina(FIM)
50
60
70
80
90
100
110
120
130
PromedioFIMVarones
d.est+ promedio d.est-
20
40
60
80
100
120
140
PromedioFIMMujeres
d.est.+ promedio d.est-
21
Gráfico4;;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestra(CIQ-G)
Gráfico5;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestramasculina(CIQ-G)
5
7
9
11
13
15
17
PromedioCIQ-G
d.est.+ promedio d.est.-
5
7
9
11
13
15
17
PromedioCIQ-GMaculino
d.est.+ promedio d.est.-
22
Gráfico6;tendenciapromedioydesviacióntípicamuestraFemenina(CIQ-G)
357911131517192123
PromedioCIQ-GFemenino
d.est.+ promedio d.est.-
23
Paciente FIM2002 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
1 41 65 68 68 63 59 68
2 92 93 102 104 103 100 48 48
3 31 53 52 52 51 54 52 52
5 87 92 94 95 94 94 78 77 75
6 83 89 87 90 90 80 89 87 87
7 33 45 33 43 42
8 89 87 84 84 84 83 83 88 61
10 101 108 106 108 108
11 114 114 114 116 109
13 93 103 96 89 94 90 91
14 93 97 99 94 93 100 95
15 124 111 106 108 108 106 110 107
16 91 93 97 89 88 88 88 98 93
17 114 107 106 104 106 106 106 106
18 72 77 73 76 74 74 74
19 103 99 90 80 88 84
20 101 97 112 108 108 109 105 105 106
21 109 111 115 118
22 107 102 117 116 116 118 114 111
23 112 107 109 96
24 70 48 55 5O
25 87 98 87 85 85 88 91 90
26 89 88 91 82 81 81 87
27 86 87 85 85 86 85 85 83 85 85
28 28 35 27 27 26 26 22 29 22
29 81 116 108 108 112 102 115 106
30 105 100 100 102 102 99 105 104 101
31 65 64 72 62 61
32 100 98 98 96 101 101 101
33 122 125 123
34 117 121 123 124 123 123 123 123 126 126
Tabla2;HistorialvaloresobtenidosenlaescalaFIM
24
Paciente CIQ-G
AÑO 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
1 9 8 11 9 10 9 8 10
2 10 11 11 10 8 7 9 9 6
3 13 9 12 10
5 5 7 11 14 5 6
6 11 11 11 20 16 17 16 11 15
7 6 7 6 8
8 8 10 9 12 7 8 9 5
10 17 14 10 10
11 12 17 13 15
13 8 9 11 13 10 14 14
14 6 6 4 3 6
15 9 11 7 8 6 9 10 13 14
16 12 12 13 13 12 13 12 10
17 8 9 8 5
18 11 11 13 8 10
19 10 11 7 7 7
20 18 14 13 17 15 13 17 16
21 18 17 14 17 18
22 13 9 6 8 12 10 13 6
23 7 14
24 7 7 8
25 9 14 13 12
26 7 5 6 6 6 9 7
27 7 7 8 6 5 11 13
28 5 8 7 7 11 8 6
29 18 10 11 11 10
30 7 11 10 8 11 9 12
31 4 5 7
32 5 10 9 11 10
33 24 25 25 19
34 16 17 16 13 13 14 17 17
Tabla3;HistorialvaloresobtenidosenescalaCIQ-G
25
EncuantoalapoblacióndeestudiopodemosdecirquedemediaenlaFIMpresentan
unvalorde89conunadesviaciónestándarde24.Siendomenospronunciadaenelcaso
delosvarones(90+/-19)ymáspronunciadaenelcasodelasmujeres(87+/-34).Enel
casodellaCIQ-Glamediaseencuentraen11conunadesviaciónestándarde4.Todo
estopuedeobservarseenlaTABLA4.
M.FIM
D.típFIM
CIQ-G D.típCIQ-G
Total:31
89 24 11 4
H:23 90 19 10 4M:8 87 34 11 5Tabla4;mediaydesviacióntípicaescalas
Siprocedemosaevaluarloengruposdeañospodemosapreciarlaevolucióngeneral.
EnelcasodelFIMlamediainicialesde92+/-22,bajandoposteriormentea89conla
mismadesviaciónysubiendoa90+/-24paraenelúltimocontrolbajara88+/-26.En
elcasodelCiQ-G,sepuedeapreciarunaevoluciónenunpuntoanivelgeneralymás
concretamenteenunpuntoaniveldevaronesyunaligerasubidayposteriorbajadade
unpuntoenlasmujeres.Esmásdestacadaladesviacióntípicadelgrupodemujeres.
TodoestopuedeapreciarseenlaTabla5.
FIM 2002-
2005
2006-
2009
2010-
2013
2014-
2018
CIQ-
G
2006-
2009
2010-
2013
2014-
2018
Total 92 22 89 22 90 24 88 26 10 4 11 4 11 4
H 94 19 90 17 90 19 89 21 10 3 10 4 11 4
M 85 33 87 32 88 35 87 38 11 7 12 6 11 3
Tabla5;Mediaydesviacióntípicadelasescalasagrupadasporaños
26
Enloreferentealniveldeactividad,estapuededividirseenaquellosque
realizanyaquellosquenorealizan.Asuvez,delosquesirealizanpuedendividirseasu
vezenaquellosquerealizanactividadfísicadeformavoluntariade1-4vecesporsemana
confamiliaresyamigosnoafectados,aquellosquerealizanactividadde1-4vecespor
semanaconfamiliaresyamigosafectados,aquellosquerealizanactividadde1-4veces
por semanapero seencuentran ingresadosenuncentroypor tantonoplanean las
actividadesyfinalmente,aquellosquerealizanactividadesmásde4vecesalasemana
y son organizadas por ellos. Además, también existen los que tienen hobbies y los
realizan varias vecespor semana, siendoestosdediversa índole ymuchas vecesno
especificado(gráfico7).
Gráfico7;niveldeactividaddelamuestra
Finalmente,en loque respectaa la relaciónentreelniveldeactividadyocio, los
estudios,yelnivelsocioeconómicosepuedeextraerlosiguiente.Encuantoalnivelde
estudios,parafacilitarlalectura(enelgráfico8)sehanagrupadoentresfamilias,lasde
estudiosprimarios,lasdeestudiosdesecundariaylasdeestudiossuperiores.Comose
puedeapreciarenlagráfica,lamayoríadelospacientesteníanunniveldeestudiosde
educación primaria, lo que contrastándolo con el salario medio en función de la
encuestasalarialdelINE(imagen1)sepuedeobservarquelossalariosmuchasveces
soninferioresaloquepodríaprecisarelpacienteparaunacorrectarehabilitación.
4;13%
12;39% 9;29%
6;19%
15;48%
NIVELACTIVIDADYOCIODELAMUESTRA
SINACTIVIDAD ACTIVIDADMINIMA
ACTIVIDADMODERADA ACTIVIDADIMPORTANTE
27
Imagen 1; Extracto del INE sobre el salario medio enfuncióndelosestudiosyelgénero(24)
En lo referente a afectación cognitiva el 33% de la muestra presentan una mayor
afectación, y el resto si bien pueden tener también afectación cognitiva no influye en el
día a día.
Finalmente en el campode la actividaddeportiva en relación conel nivel de
estudios, como se puede apreciar en la gráfica 4, La granmayoría de pacientes con
estudiosdesecundariasonlosquemayoractividadfísicarealizan,aunquetambiénes
cierto que aquellos que realizan una actividad importante porcentualmente son
inferioresalosdelgrupodeestudiossuperiores.Loquesisepuedeestimarclaramente
esqueaquellosqueno realizanactividad seencuentranúnicamenteenel grupode
estudiosprimarios,realizandoenelrestodegruposenmayoromenormedidaactividad
físicaentre1y4vecesalasemana(gráfico9).
52%26%
22%
NIVELDEESTUDIOS
primaria secundaria superiores
Gráfico8;distribuciónmuestrasegúnestudios
Gráfico9;organizacióndelniveldeactividadsegúnelniveldeestudios
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1
2
3
ACTIVIDADFÍSICASEGÚNNIVELESTUDIOS
sinactividad actmínima actmoderada actimportante
28
En lo que respecta al tercer apartado del presente trabajo y una vez
obtenidoslosresultadosdelamuestra,sehaprocedidoaproponerunaaplicaciónque
propongauna terapia interactiva, sencilla en su comprensióne intuitiva. Esta,hade
tenerasuveztodosaquellosrecursosnecesariosparamejorarenlosparámetrosde
actividadyparticipación,empleandotantomediosdeinteracciónpaciente-appcomo
aquellosqueprecisendeunaayudaexterna,estosúltimossiendolomenosintrusivos
posible
29
6. PROPUESTAAPLICACIÓNINFORMÁTICA
Una vez vista la actividad que realizan, y después de haber sido organizados en
funcióndelniveldeactividad,sehandeconsiderarplantearunaseriedepreguntasy
respuestasdecaraaproponerunaaplicacióndemayorutilidadparaestapoblación.
Laspreguntasformuladassonlassiguientes:
• ¿Existealgunaaplicaciónparecidaaloquesebusca?
o Si bien existen numerosas aplicaciones, de las observadas, ninguna se aborda al
pacientedelaformadeseada.
• ¿Quénovedadespuedeaportar?
o Intervenciónenactividadyparticipacióndeunaformamásinteractivayconrespaldo
profesionalparalasadaptacionesoportunasqueprecise.
• ¿Cómolapodemoshaceraccesiblealapoblación?
o Por medio de los "markets" de los sistemas operativos de los Smartphone más
empleados.Inicialmentesepodríaincluirdentrodeunprogramaextrahospitalario
parafacilitarsudifusión.
• ¿Hadeteneralgúncoste?
o Si bien sería idóneo que no tuviera coste la aplicación, debería de evaluarse
inicialmente cuales serían los costes de creación y mantenimiento y una vez
sabidosversisecarganalospacientespormediodesuscripciónosiseobtiene
algunaayudaestatal.
• ¿Cómoseríaelentornointeractivo?
o Dentrodelaaplicaciónenfuncióndelaafectaciónylaspreferenciasdelpaciente
tendráunaseriedeentornosaelegir.
• ¿Cómointeractuaríaconlapoblacióndeestudio?
o Por medio del entorno gráfico podría actuar tanto el afectado, como los
asistentes,ypormediodevideoconferenciaoporteléfonoconlosprofesionales
encasodeteneralgunaconsulta.
30
• ¿Decuantasopcionesdeactividadyociocontaríalaaplicación?
o Inicialmentecontaríaconaquellasdelentornocercanoqueestuvieranadaptadas,en
casodeportivoconaquellosdeportesofrecidosporlasfederaciones,yenelcasode
ocioconaquellasquehayamarcadoelafectadouninterésdentrodeunasopciones.
Unavezexpuestasestascuestiones,esnecesariosaberquevaacontenerlaaplicación
ycomovaaestarorganizada,paraellopodemosobservar la ilustración6,dondese
puedeapreciarelorganigramadelaaplicación.
Unavezvistoelorganigrama,procederemosaexponercadaunodeloscampospara
unamejorcomprensióndelasfunciones.
Inicialmenteseencontrarálapantalladeinicio,queserviráparaelegirelapartadoque
deseemosempleardelaactividad,asímismo,laprimeravezqueseinicielaaplicación,
darápasoauncuestionarioinicial(anexo2)dondesedeberámarcareltipodelesión,
laafectación,elniveldeactividadquerealizadentrodeunosmárgenes,asícomoel
niveldeindependenciapararealizarlasactividades.
INICIO(YPRIMERAVEZRELLENARFORMULARIO)
ACTIVIDADES
VIDADIARA
DEPORTES
OPCIÓNDEPORTES
CONTACTOFEDERACIÓNADAPTADAS
CONTACTOFEDERACIÓN
OCIO
OPCIONESOCIOCONTACTOASOCIACIONESDEINTERÉS
CONTACTO
RAZONCONTACTO
ENLACEAPROFESONIALCORRESPONDIENTESEGÚNCONSULTA
Ilustración6;organigramaaplicación
31
Despuésde rellenarel formulario, sepodráaccedera losdistintos
apartadosde laaplicación,quemostrarán la informacióncorrespondientealnivelde
afectación.
Elprimerbloquedeactividadcorrespondecon lasactividadesdevidadiaria.Eneste
apartadoseexpondrácomorealizarestassegúnelniveldeafectaciónyasuvezsedarán
indicacionesparapoderrealizarlodelaformamásseguraposibleyalavezdelmodo
más independienteposible.Esteapartadoasuvez,dentrode lasactividadesdevida
diaria,expondráelprocesopararealizarlafunciónenfuncióndelasadaptacionesque
tenga el entorno (por ejemplo, si se esta en un alojamiento no adaptado o en un
restaurante sin adaptar y precisa ir al aseo, el como abarcarlo y como realizar la
transferenciaalurinario).
Enelsegundobloqueseencuentra laactividaddeportiva,queseencuentraasuvez
divididasegúnelniveldeafectaciónyexponeunoscuantosdeportesquepuederealizar,
paraquepuedaapreciarelgranabanicoqueexisteysileinteresaalgunoelcomopoder
contactarconlafederaciónpertinenteoconlosequiposquelopractiquen.
Eneltercerbloque,seencuentratodoaquelloquesedenominaocio,estandoasuvez
clasificadosegúnafectación.Enesteapartadoseexponentantoactividadesgrupales
como individuales, y dependerá de los intereses del afectado. Así mismo, también
presentaelcontactoconasociacionesdeictus,paracualquierdudaoactividadquese
quierarealizarconpersonasquehayansufridolamismaafectación(socializaciónentre
afectadosygruposdeapoyo).
Elultimobloquecorrespondeacontactoconunprofesional,dondeunavezexpuestoel
profesionalqueseprecisasepodrádejarleporescritounaconsulta,hablarconelpor
mediodeteléfonoovideoconferenciaeinclusopoderconcertarconalgúnprofesional
recomendado cerca del alojamiento del afectadopara que pueda asesorarle de una
formamásdirectasiloprecisara.
32
7. DISCUSIÓN
En el presente trabajo tal y como se ha observado previamente se ha tratado
inicialmentedeunarevisióndelasaplicacionesexistentesenelmercadoyelpúblico
objetivodeestas.
Enelprimerpuntodeltrabajosehavistoqueexistennumerosasaplicaciones,pero
obienmuchassonparaprofesionales,obienestasaplicacionesnocubríanloscampos
a trabajar de la forma que se deseaba. Estas últimas se centraban en exponer los
tratamientos sin posibilidad de interactuar con profesionales, es decir, te daban la
informacióncomosifueraunlibroderehabilitaciónountrípticoinformativo.
En el segundo punto, referente al estudio de población, si bien se sabe que las
puntuacionesdelasescalasdependeprincipalmentedelalesiónyeltratamientoenla
fase aguda y subaguda, si no existen complicaciones estas tienden a estabilizarse e
inclusomejoraralpresentarsecompensaciones.Apesardeesto,tantoenlaescalaCIF,
como en la CIQ-Q, los valores que inicialmente se mantenían o mejoraban,
posteriormentehantendidoadisminuiraunquesea ligeramenteen lamayoríade la
muestra.Estopuededeberseaunafaltadeactividadquehapropiciadoenunamayor
dependencia, a una falta demotivación para realizar actividades de ocio, estudio o
hobbies (en el caso de la CIQ-Q), o bien por un envejecimiento de la población y
consecuenteaumentodelingresoenresidencias(oencentrosdedía),dondemuchas
delastareasvalorablesenloscuestionarios,porcuestióndefuncionamientodeestos
centros son realizadasporuna tercerapersona (eleccióndedieta,preparar lamesa,
actividadesdeocio,realizarlastareasdecasa…).
Portantoenestesegundoapartadohabríaquedeterminarcomoinfluyeel factor
edadenlaactividadysisedeberealmenteaunfactorenvejecimiento,oescausado
más por un factor de falta de motivación, de menor seguridad percibida o de
incapacidaddedecisiónporellugardondereside,estotalycomosugierenestudios(25),
puedehaberciertarelaciónentrelacapacidaddeadaptación(plasticidad)ylacapacidad
deindependencia,porloquealserincorporadosenuncentrodondesucapacidadde
decisiónesmenor,puedeinfluirensuindependencia..
33
Otroaspectoaevaluar,eraelniveldeactividadyocioquerealizabanlos
sujetosdeestudio,ycomosehapodidoobservarhabíadosgruposprincipales,losque
realizabancomomuchoundíaalasemanaylosquerealizabanmásdecuatrodíasala
semana.EstoalrelacionarloconelCIFsehavistoquetiendeacoincidirconlosvalores
másaltosenelsegundogrupo,ylosmasbajosconelprimero.Aunqueestoesdestacado
si se valora principalmente la CIF separando el campomotor del cognitivo, donde a
mayor afectación cognitiva, menor actividad, y coincide a su vez con una mayor
interacciónconpersonasafectadasalencontrarsemuchasvecesalojadasenresidencias
oacudiracentrosdedíaconmáspersonasconsuslimitaciones.Estopropiciaasuvez
unmenor contacto con personas no afectadas, unamenor capacidad de decisión al
habersedelegadoestaenlosprofesionales(comosepuedeobservarenloscamposque
implica la capacidaddedecisióny laautonomíade laCIQ-Q)yen consecuenciauna
dependenciadelprofesionalenaspectosqueenocasionesnosonrealmentenecesarios
peroporprotocoloofacilidadserealizaporlosprofesionales.
Encuantoalúltimopuntodeltrabajoconsistenteeneldiseñode lapropuestade
intervenciónpormediodelaaplicación,sepuedeafirmarquesehapodidodiseñaresta,
y se entiende que si se llevara a cabo se mejorarían los campos deseados en esta
población.Sibienesciertoquealserunapoblacióndeedadavanzadaesposibleque
notiendaarealizarmuchasactividadesaúnnopadeciendoningunasecuelaquepueda
limitar suparticipación, tambiénesciertoque lapoblaciónafectadapor ictuspuede
tenermayoresproblemasalahoradeinteractuar,asícomounaseriedelimitaciones
que le puedan hacer percibir que no es capaz de realizar una tarea, que no se vea
cómodaporloquepuedanpensarenelentorno,obienquenosepacomopormedio
deunaadaptaciónescapazdevolverarealizarunaactividadqueantesrealizaba.Con
todo esto presente se ha diseñado el boceto de la aplicación, buscando en todo
momento que sea interactiva (aunque al ser una población de edad avanzada
posiblementerequerirádeunmayorentrenamientoparapoderemplearla),fácildeusar
ysobretodoresolutivaenlosproblemasdeldíaadía.
Trasevaluartodoslosapartadosdeltrabajo,seconsideraquesehanpodidollevara
cabolosobjetivosplanteadosaliniciodelpresentedocumento.
34
8. Conclusiones
Alseruntrabajocompuestopodemossacarlassiguientesconclusiones:
• Enloreferentealasaplicaciones:
o Trasrealizarlabúsquedapertinente,existennumerosasaplicacionesquebuscan
intervenirenelpacientedeIctusperonosonnormalmenteinteractivas.
o Elpublicoobjetivopodíasertantoparalosafectadoscomoparaprofesionales
o Sibienexistenespecíficas,paraciertascircunstanciaslasgenéricassonadecuadas.
• Enloreferentealapoblación:
o Conformeselesdaelaltaybasándoseenlosvaloresdelasescalas,sibientienden
inicialmenteamejorarenloscamposevaluados,conformeavanzaeltiempoestos
tiendenaempeorar,siendoinicialmentelapartecognitivayenconsecuenciala
motora.
o La independenciasevecondicionadaclaramenteporelentorno,siendomenor
estasiseencuentraenunaresidencia.
• Enloreferentealapropuesta:
o Pareceabarcartodoloquesedeseabaypodríaserunagranherramientapara
aquella población que no tenga suficientes recursos para que los campos de
actividadyparticipaciónnoseveanafectados.
35
9. LIMITACIONESDELESTUDIO
Enloreferidoalaslimitacionesdelestudiohansidolassiguientes:
• Elaccesoalamuestradebidoaltiempohasidolimitadaaloscuestionariosqueya
estabancumplimentadossin tenerunamayorespecificidadde laactividadque
realizan.
• Losvaloresdelamuestranoerantomadosenlamismafecha,yexistíadiversidad
enelnúmerodevecesqueseleshabíapasadolaescala.
• Laaplicaciónpropuestanosehapodidorealizarnitestar,porloquenosesabesi
resultaríaprácticoparaestapoblación
• Eltelehealthesunentornoenaugeyasuveznovedosoporloquesibienresulta
efectivoenciertascircunstancias,esposiblequepara loplanteadonofuerade
utilidad.
• Lapoblacióndelestudioeradeavanzadaedadmayoritariamente,loquepuede
condicionarlosresultadosobtenidos.
36
10. FUTURASLÍNEASDEINVESTIGACIÓN
Pasandoalcampodefuturaslíneasdeinvestigación,seríadeinterésllevaracabola
aplicaciónpropuestaycomenzaradeterminarqueaspectosdeellaseempleanmásy
cualesseríandepocautilidadreal.
Tambiénseríadeutilidadparadeterminarsiexisteunamejoríarealenloscampos
deactividadyparticipacióndelapoblacióndiana.Asuvezserviríaparadeterminarsi
mejorasupercepcióndelentornoalconocercentrosdeocioadaptados.
FinalmentesepodríacomprobarelniveldemejoríaenlasAVDoensudefectoel
niveldemantenimientodeestascapacidadesduranteunmayortiempotraslalesión,y
siestosevecondicionadotraslaintervenciónporlaedadenmayoromenormedida
conrespectoalosdatoshistóricos.
37
11. Bibliografía
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40
I
1. ANEXO1.
I. Elsistemanervioso,forma,funcionamientomotorvoluntarioyreflejo,ysu
irrigación
Enelpresenteanexoseexpondránaquellosconocimientosqueseconsideran
necesariosparapoderconocerenqueseveafectadoelpacientetrassufrirun ictus;
paraellocomenzaremoshaciendounbreveresumendelsistemanerviosotantoanivel
motor como sensitivo, posteriormente se expondrá el sistema circulatorio y su
funcionamiento.
Anatomíayfisiologíadelsistemanervioso
Enestepunto,procederemosaexponercómoseorganizaelsistemanerviosoysu
funcionamiento.
Denominamos sistema nervioso a aquel que nos permite reaccionar a los estímulos
externos,comocontrolareintegrarlasfuncionesinternasdelcuerpo.
Esteorganismopodemosclasificarloenunaprimerainstanciadeformaestructural,
entresistemanerviosocentral(SNC)ysistemanerviosoperiférico(SNP),obiendeforma
funcional,entresistemanerviososomático(SNS)ysistemanerviosoautónomo(SNA).
Para el presente trabajo nos centraremos en la primera clasificación, y más
concretamenteenelsistemanerviosocentral(26).
A continuación, procederemos a desarrollar la estructura del sistema nervioso
central.
En primer lugar, el sistema nervioso central se encuentra cubierto por una capa
meníngea(queestácompuestaasuvezporladuramadre,laaracnoidesylapiamadre)
que loaísladelmedioyactúacomodefensa.Entreestacapameníngeayel sistema
neuronal,concretamenteeneldenominadoespaciosubaracnoideo,seencuentraun
líquido denominado ``líquido cefalorraquídeo´´, encargado de regular el medio
(nutriendosecundariamenteyeliminandodesechos),amortiguarelSNC,yactúacomo
conductordeciertassecreciones(27).
II
Estelíquidoseformaprincipalmenteenelprimerysegundoventrículo
(los cuales delimitan los hemisferios cerebrales), posteriormente, discurre hacia el
tercerventrículo(situadoeneldiencéfalo)ydeesteúltimopasaalcuarto(situadoentre
elbulboraquídeoyelcerebelo),finalmente,salehacialamédulaespinal(27).
Alrededordelprimerysegundoventrículo,sedesarrollacadaunodeloshemisferios
del cerebro, los cuales se comunican por medio de un puente neuronal. Estos
hemisferiosseorganizanasuvezenellóbulofrontal,lóbuloparietal,lóbulotemporal,
lóbulode la ínsula y lóbulooccipital.Dichos lóbulos se dividen a su vez endistintas
cortezasyestasa suvezen lasdenominadasáreasdeBrodman (distinguiéndose47
áreasdiferentes),teniendocadaunadeestasunconjuntodeneuronaspredominantes
querealizanunfunciónenconcreto.Estasáreaspredominantessonlassiguientes(28):
• Áreaprefontral
o Correspondedelárea9a1:
§ 9:Eslaqueestarelacionadaconlasfuncionesejecutivas,consciencia,laempatía,
la memoria, el procesamiento y la gestión emocional, e influye con la fluidez
verbal.
§ 10: relacionada con la atención, la planificación, lamemoria y la divisiónde la
atención
§ 11,12:relacionadasconlainteracciónsocial,inhibiendoopotenciandoconductas
segúnelcontextoyresultados.
§ 13: relacionada con la coordinación del lenguaje, la conducta sexual y el
emocional.
§ 14: igual que la 13 pero también se relaciona con el procesamiento de la
informaciónolfativayvisceral.
§ 15:encargadadeprocesarlapresiónsanguínea.
§ 16(enlaínsula):procesaeldolor,latemperatura,lainformaciónfonológicayla
capacidaddetragar.
§ 25(enlaregióncingulada):influyeenloscambiosdeapetitoyelsueño,afectan
alestadodeánimo,ylaansiedad.
§ 32:intervieneenlosprocesodetomadedecisiones
III
§ 33: encargada en la toma de decisiones, tanto cognitivas, como
motorasysomatosensoriales.
§ 46:encargadadelasfuncionesejecutivas.
§ 47(áreafrontal):intervieneenlasintaxisdellenguaje.
• Áreaolfativa
o Área34:encargadadelreconocimientodeolores.Formapartedelamemoria.
• Áreapremotora
o Corresponde con el área 6, contribuye a visualizar el movimiento antes de su
realización.Esdondesealmacenanlospatronesmotoresquesevanaprendiendo.
• ÁreadeBroca
o Área44:encargadadellenguaje.
o Área45:encargadadelasemánticaylaproduccióndellenguaje.
• Áreamotoraprimaria:
o Compuestaporelárea4,esdegranimportanciaparalacontracciónyrelajación
muscular
• Cortezamotorasecundaria
o Compuestaporel área8, encargadaprincipalmentedel controlde losmúsculos
oculares
• Cortezasomatosensorialprimaria:
o compuesta por las áreas 1, 2 y 3 encargadas de recibir las informaciones
somestésicasdelcuerpo
o áreas23y24involucradasconlasemociones.
• Áreadeasociaciónsomatosensorial:
o Corresponde con el área 5 y 7, donde se procesa y relaciona la información
provenientedelacortezasomatosensorial
IV
o Área 26 (región retroespinal): encargada del recuerdo de los
acontecimientosepisódicos
o Área27(circunvoluciónhipocampo):encargadadelamemoria
o Área29,30:partedelamemoriayrecuerdosacontecimientosepisódicos
o Área31:procesamientodelaemociónyreconocimiento.
o Área39:procesamientosemántico.
o Área40:representaciónsomatosensorialparadiscriminacióneneltacto.
• Áreagustativa
o Área43:discriminaentrelosestímulosgustativos(nospermiteidentificarsabores)
• ÁreadeWernicke
o Setratadeunáreadeasociaciónauditiva.
o Área21:encargadadelacomprensióndellenguaje
o Área22:relacionalainformaciónauditivaconsusignificado.
• Áreavisualasociativa
o Área18:procesa la informaciónypermite lavisiónen3D.Tambiénes capazde
detectarlaintensidadlumínica.
o Área19:relacionalosestímulosconlamemoriaparasureconocimiento.
o Área20:permiteprocesarelcolorylaforma.
o Área35:vinculadaalosrecuerdosinconscientesyalreconocimientodeimágenes.
o Área36:permiteayudarenlalocalizaciónespacial
• Cortezavisual
o Área17:encargadadeprocesar informaciónvisual,da informacióndesituación,
posición,movimientoylasprimerasimpresionesdelcolor.
• Áreaauditivaasociativa
o Área28:relacionadaconlamemoria
V
• Cortezaauditiva
o Área41:obtenciónprimariainformaciónauditiva.Localizacióndelafuentesonora
ysufrecuencia.
o Área42:tramitainformaciónrecibidayreconocebilateralidadsonido.
• Lóbulotemporal:
o Área37:encargadadelaintegraciónmultimodalydelreconocimientofacial
o Área38:encargadadelamemoriaylaemoción.
Una vez expuesta la organización general del cerebro, continuamos explicandoel
restodelsistemanervioso;elcerebroseenlazaconeldiencéfalo,esteasuvezseune
altroncoencéfalo,quesepuededividiren:mesencéfalo,puente(quepormediodeeste
puenteseuneelcerebelo;tambiénorganizadoencortezasaligualqueelcerebro),yen
bulboraquídeo,desembocandoenlamédulaespinal(29).
Cuándo las neuronaspasanpor lamédula espinal salendeesta (por los espacios
intervertebrales),alaalturaquecorresponda,parainervaraquellosmúsculosopercibir
lasseñalesquedebanenviarseparainterpretaralsistemanervioso.
Explicadalaestructuraanivelgeneral,procederemosaexponersucomposición.
Elsistemanerviosoestácompuestopormillonesdecélulasquepuedenclasificarse
enneuronasyglías(neuroglia);estasprimeras,seránlasencargadasdelatransmisión
deseñal,ylassegundas,actualmentenosesabentodassusfunciones,perorecibieron
ese nombre porque se consideraron como material de unión entre neuronas
(andamiaje)(29).
VI
Lasneurogliassepuedenclasificarasuvezenastrocitos(encargadosde
labarrerahematoencefálicaydemantener la sinapsis),microglías (encargadasde la
respuestainmune,además,eselúnicotipodecélulasqueprocedendelmesodermo),
células ependimales (encargadas de que fluya el líquido cefalorraquídeo),
oligodendrocitos(encargadosdelrecubrimientoaxonal)yenelsectordelSNP,células
deshawn(bandasdemielinayregeneraciónaxonal)ycélulassatélite(confunciónno
conocida)(30)
Lacélulaneuronalestácompuestaporelcuerpocelular,dondeseencuentrantodos
loscomponentesquepermitensusustentación(núcleo,aparatodeGolgi,mayoríade
mitocondrias…),juntoaesteseencuentranlasdendritas,quesonunasprolongaciones
que permiten a la célula recibir la información sináptica, y existe también otra
prolongación recubierta de bandas de mielina (para proteger dicha prolongación)
denominada axón, que es la encargada de transmitir el estímulo a la siguiente
neurona(30).
Lasneuronaspuedenclasificarseen:anaxómica,unipolar,bipolaromultipolar.Las
anaxómicascomponenprincipalmentelosórganossensitivosytransmitenlosimpulsos
a las otras neuronas sensitivas (unipolar y bipolar). Las multipolares se encargan
principalmentedelacontracciónmuscular. Asímismo,tambiénexistenlasneuronas
piramidales, con un gran número de conexiones y encargadas de coordinar el
sistema(27).
Tras comentarel sistemaanivel general y las célulasprincipalespor lasqueestá
compuesto,procederemosalnivelgeneralsufuncionamiento.
Cada neurona envía un impulso nervioso a la siguiente que esta conectada para
enviar un estímulo a un punto en concreto (como podría ser en una orden de
contracción)obienpararecibirunestímulodelmedioexternoyactuarenconsecuencia
trasanalizarlo.Estatransmisióndelimpulsoserealizaempleandolasinapsisneuronal,
por lo que a continuación se plateará su funcionamiento y como interactúa
posteriormenteconlaplacamotora(31).
VII
Lasinapsisconsisteenlatransmisióndeunpotencialoimpulsoeléctrico,desdeuna
célulaaotra.Pudiendoclasificarseenvariostipossegúnsuvelocidaddetransmisióny
endostipossegúnsumétododetransmisión.
En cuantoa la velocidadde transmisión se clasificanenmielínicas (rápidasdesde
3m/s hasta 120m/s y amielínicas (lentas hasta 2m/s). Siendo las mielínicas todas
aquellasneuronasdetipoAyB(principalmentelasneuronasmotoras,lasencargadas
de a propiocepción, sensibilidad térmica, dolor agudo y las fibras preganglionares
autonómicas)y lasamielínicas lasde tipoC (principalmentededolor lentoyseñales
viscerales)(32)
Porotrolado,enfuncióndeltipodesinapsis,tenemoslasinapsiseléctrica,dondese
transmite el potencial de acción entre dos células que están prácticamente unidas,
transmitiéndosecomosi se trataradeunamismacélula (lascélulasse transmiten la
señaleléctricacomosiformaranuncable).
Estas sinapsis suelen encontrarse en aquellas vías en que la rapidez sea
determinante, comoen reflejosdehuidaodeorientación,yentre lasneuronasque
realicenunamismafunciónparafacilitarlacoordinación(31).
Porotro lado,tenemoslasinapsisquímica,en lacualnoscentraremos,portanto,
paraelloesnecesarioexplicarlascélulasqueempleanestemecanismo,siendomucho
máscomplejoqueeleléctrico.Dichascélulasrecibenelnombredecélulasnerviosaso
Neuronas(32).
VIII
Lasneuronas,océlulasnerviosas,seencuentranenelcerebro,enuna
cantidadaproximadade100.000millones.Estaneurona,tieneuncuerpocelulardelque
salenunasestructurasdenominadasDendritas,yunaprolongaciónmáslargallamada
Axón,queterminaenunosbotonesterminales(obotónsináptico)dondeseproducela
conexiónconlasiguienteneurona(quepuedeunirseasusdendritas,asusaxones,oa
su Soma). Entre neurona y neurona siempre queda un espacio de unos 20-30
nanómetros denominados hendidura sináptica. La comunicación eléctrica que se
produceenestahendidura,esdebidaaunasmoléculasespecializadasdenominadas
Neurotransmisores(29),enfuncióndelosqueseempleenseactivaranunosreceptores
uotrosdesencadenandoenunareaccióndiferente,losneurotransmisoresprincipales
sepuedenclasificarsegúnsucomposiciónsiendolassiguientes(28):
• Aminas:
o Acetilcolina:principalneurotransmisor, sueleencontrarseen las fibrasmotoras
teniendounefectoexcitador(salvoenelSNA)
o Catecolaminas: su efecto puede ser tanto inhibidor como excitador. Los
neurotransmisores mas importantes de esta familia son la adrenalina, la
noradrenalinayladopamina.
o Serotonina:puedeserexcitadoryinhibidorenfuncióndelasconcentracionesde
Potasio.Serelacionaconlaregulacióndelsueñoylavigilia,losestadosdepresivos
yelcomportamiento.
• Aminoácidos:lamayoríadelasneuronaslosempleancomoneurotransmisores(70-
80%)pudiendoserexcitatoriosoinhibitorios
o Excitatorios:glutamatoyaspartato
o Inhibitorios:GABA,glicinaytaurina
• Péptidos:suelenserneuromoduladores.
• Otros:neuropéptidoY,cgrp,Galina,Prostaglandina,Gases…
IX
Unaveznombradoslosneurotransmisores,esnecesariosaberbrevementecomoson
sintetizados,almacenadosyposteriormenteliberados(33):
• Síntesis
o Aniveldelosácidosnucleicos,seencuentralainformaciónparalasíntesisdeestos
transmisores,loscualespormediodeprecursoressonsintetizadosenfunciónde
unsistemaderetroalimentaciónnegativa,esdecirqueamayorconcentraciónde
transmisores menor producción de estos y a menor concentración mayor
producción(loquepermitequehayaunaconcentraciónadecuadadeestospara
poderseralmacenadosyempleadoscuandoseanecesario).
• Almacenamiento:
o Sealmacenanenvesículaspresinápticasparaevitarquelasenzimasencargadasde
sudestrucciónlohaganantesdequesepuedanhaberusado.Seacumulanengran
concentraciónparafacilitarensufunción.
• Liberación:
o Graciasalimpulsonerviosoquellegahastalamembranapresináptica,seabren
los canales de calcio, haciendo que este entre y se active la Calmodulina, que
interaccionaconlosfilamentosintermediosdebotónsinápticohaciendoquelas
vesículasacabenfusionándoseconlamembranaplasmáticayliberandoalexterior
losneurotransmisores.
X
Una vez expuestos los neurotransmisores y para entender mejor su función,
expondremos el proceso de contracción de una fibramuscular de forma voluntaria
desdequeseproducelaordeninicialhastaquesetransmitealaplacamotora,siendo
paraellonecesarioverqueocurrecuandounimpulsonerviosooriginadoenlaprimera
motoneuronallegaalaterminaldelaNeuronaPresinápticaydebetransmitirelimpulso
alasegundamotoneurona,produciéndoselossiguientesfenómenosparatransmitirel
impulso(32):
EnelSomasesintetizan(normalmente)losNeurotransmisorescorrespondientesy
soncubiertosporunavesícula,quelosdesplazaporelaxónempleandounasvíasde
comunicación denominadas Neurotúbulos. Conforme estos se van desplazando, son
acelerados gracias a la entradamasiva de Calcio y a la influencia de unamolécula
llamada Calmodulina. Así mismo, también hay ciertos neurotransmisores que se
sintetizandirectamenteenelBotónSináptico,pudiendoquedaralmacenadoseneste
hastaqueelimpulsoeléctricollega.Finalmente,lavesículaaceleradasefusionaconla
membranapresinápticayliberaalosneurotransmisores,loscualescontactanconlas
proteínas demembranade la célula postsináptica y provocan la apertura de ciertos
canales. Estos canales pueden provocar la transmisión del potencial de acción
(provocado a causa de la entradadeNa++mas rápida que la salida de K+) o bien la
inhibicióndelpotencial(producidoalsalirelK+y/oentrarelCl-)(32).
Los neurotransmisores, una vez empleados para activar o inhibir a la célula
postsináptica,puedenfragmentarse,ysusfragmentosoellosmismos,vuelvenaentrar
enlaneuronapresinápticaysereutilizan(30).
Cabe destacar el hecho de que parece haber cierta relación entre la membrana
presinápticaylaexistenciadeunarejillapresináptica,compuestadefinosfilamentos
alternantesdispuestosconunaregularidadcristalina.Estarejillatienemuchoquever
con la guía de las vesículas sinápticas hacia su punto de fusión con la membrana
presináptica(30).Unavezexpuestoelfuncionamientodelaconexiónentreneuronas,
procedemosadesarrollarcomoseproducelacontracciónmuscular.
XI
Procesodecontracciónmuscular
Parapoder comprender el funcionamientode la contracciónmuscular, enprimer
lugar, es necesario saber cómo es un músculo. Para ello nos centraremos en la
estructuradelmusculoesquelético(yaqueelcuerpohumanoestacompuestopormás
de seiscientosmúsculos, correspondiendo al 40-50% del peso corporal). Tal y como
puedeapreciarseenlafigura1,elaparatomúsculoesqueléticoqueconocemos,noes
másqueunconjuntodefibrasquetrabajanconjuntamente.Elmúsculoesqueléticose
estructuraentresconjuntos;enprimerlugarencontramoselEpimisio(unaláminatosca
querecubreelmúsculoensuconjunto)eselmasexternodetodos,yelencargadode
cubrirelconjuntoqueformaelmúsculo,seguidodeeste,encontramoselPerimisio(un
tejido conjuntivo quemantiene juntos a los fascículos, siendo estos un conjunto de
fibrasmusculares),porúltimo,encontramoselEndomisioenelinteriordelPerimisio,ya
queestaultimaestructura,eselrecubrimientoconunamembranadetejidoconjuntivo
quecubrelasfibrasmuscularesespecializadas(26).
Figura1.Anatomíamuscularaparatomúsculo-esquelético(26)
Finalmentedentrodeeste,podemosencontrarlascélulasofibrasmusculares,que
estánconstituidasporMiofibrillas,yasuvezestánformadasporFilamentosgruesosde
Miosina (constituida por una proteína lineal terminada en los llamados puentes
cruzados,consideradaunadoblecabezadedossacos,cuyafunciónesparaunodelos
sacoslauniónconlaactinayelsacorestantedereservadeATP),yporFilamentosfinos
compuestosporActina(estánconstituidosporunadoblehélicehelicoidaldeproteínas
globularesqueseenroscanalrededordeunaproteínalinealdeTropomiosina,cada6u
XII
8proteínasglobularesdeactina,queesaquellaquecontieneloslugaresde
uniónconlaMiosina,seintercalalaTroponina),deTroponina(encargadaderecibirel
calcio)yTropomiosina(cuyafunciónesladecubrirodescubrirloslugaresactivos)(27).
Elmúsculo puede desempeñar funciones de: Excitabilidad (las célulasmusculares
tienen la capacidad de ser estimuladas), Contractilidad (capacidad contráctil
responsabledelmovimiento)yExtensibilidad(capacidadparaextenderseodistenderse,
permitiendoquelosmúsculosvuelvanasulongituddereposo).Losmúsculosjuntocon
elsistemaesqueléticosonaquellosquepermitenelmovimientoymantenerseerguido.
Asímismo,lamusculaturafacilitalahomeostasis(alfavorecerelmantenimientodela
temperaturacorporal)(29).
Comotodacélula, lacélulamuscularposeeMitocondrias,aparatodeGolgi,varios
núcleos, y las organelas normales de toda célula. Aunque también es poseedora de
variasestructurastotalmenteespecíficasdelacélulamuscular,comosonlosfilamentos
deactinaymiosina.
Estos se encuentran organizados en forma de sarcómero. Unos sacos especiales
denominadosRetículoSarcoplásmico(sarcoplasmático),sirvencomolugardereserva
del calcio (Ca++), y unos túbulos T que son prolongaciones hacia el interior de la
membrana de la célula, y sirven para transmitir el impulso nervioso hasta las
profundidadesdelamisma(32).
Asímismo,launidadcontráctilmínimadelmúsculoeselSarcómero(cadamiofibrilla
contienevariossarcómeros),estandocompuestoesteporunsegmentodemiofibrillas
entre2líneasZ(siendoelanclajeparafilamentosfinos)(32).
EsposibledistinguirunaseriedepartesdiferentesenelSarcómero(figura2):siendo
unadeellalaBandaA(correspondientealosfilamentosgruesos),laBandaI(compuesta
por la líneaZy losextremosde filamentos finosnosuperpuestoscon losgruesos)y
tambiénlaZonaH(correspondientealosfilamentosgruesosnosuperpuestosfinos)(32)
XIII
Figura2.Estructuradelsarcómero(32)
Unavezdesarrolladalaestructuradelsistemamuscular,soloquedaexplicarcomo
seproducelacontracciónmusculardeformavoluntaria(figura3).
Figura3.Funcionamientomotoneuronaencontracciónmuscular(34)
DesdelacortezaM1segeneraunimpulsomotor,quedesciendeporlavíapiramidal
hastalaalturacorrespondientedelamédulaespinal,dondesaleporelnervioperiférico
hacialafibramuscular.Esteimpulsollegaporlafibranerviosamotoraalaplacaterminal
(placamotora),ysecomunicaapartirdeunneurotransmisordenominadoacetilcolina.
LaAcetilcolinaseproduceenelnervioacausadelaentradadecalcio,esteúltimo,
porpotencialesdeacciónfavoreceeldesplazamientodelasvesículasalahendidura.
Estasmoléculasproducenelimpulsonerviosoanivelsuperficial(sarcolema),llegandoa
lasfibrasmuscularesdesdelascélulasdemembranaapartirdelostúbulosT(30).
Acto seguido el retículo sarcoplasmático libera Ca++. Este se combina con la
Troponina, y como consecuencia de esto, la tropomiosina se desvía, mostrando los
puntosactivosdelasmoléculasdeactina.
A continuación, los puentes cruzados de miosina se unen a las moléculas de
actina(34)(figura4).
XIV
Figura4.Fisiologíadelacontracciónenunidadcontráctilmuscular(34)
Posteriormente,lascabezasdemiosinaseinclinan(acausadelaenergíacreadaal
romperunenlacede fosfatodelATP)congran fuerza.Aconsecuenciadeesto,cada
cabezaseliberayvuelveatirardeotropunto(produciéndoseasíunacortamientodela
fibra que da lugar a la contracción). Una vez finalizado el estímulo, el Retículo
SarcoplasmaticobombeaCa++alossacos.AlsepararseelCa++,laTropomiosinavuelvea
susitiocubriendolospuntosactivos.Finalmente,lafibrarecobrasulongitud(29).
Endefinitiva,elmovimientodelascabezasdemiosinaconectadasconlaactinaen
los puntos activos (o puentes cruzados) es lo que produce la contractibilidad y la
extensibilidad.
Funcionamientodelsistemanerviososensitivo
Unavezexpuestalacontracciónmuscular,procederemosaexponerdeformabreve
lavíasensitivaylosmecanismosencargadosdelainformaciónpropioceptiva.
Adiferenciadelasvíasmotorasqueseinicianenelcerebroparaqueelorganismo
realice una acción, las vías sensitivas se inician en el sistema nervioso periférico y
mandanla informaciónenunprincipioa laneuronasensitivaqueseencuentraenla
medulaespinal,dondeobienseiniciaunaacciónrefleja(comounoderetiradaanteuna
percepcióndolorosa,visibleenlaimagen5(35))ysemandalainformaciónalacorteza
donde se procesa y se actúa en consecuencia. O bien se manda directamente la
información para procesarla. Todo esto puede
apreciarseenlaImagen6(35).
Figura 5; Funcionamiento sistemareflejonociceptivo
XV
Figura6;víasensitivacentral
Encuantoa losmecanismosencargadosde lapropiocepción,sonaquellosquese
encargandedar la informaciónen todomomentode la situaciónde cadaelemento
musculo-esquelético en el espacio para permitir realizar aquellas correcciones que
permitanrealizarelmovimientodeseado(oporelcontrariopermitanmanteneruna
isometría sin oscilaciones) sin sobrepasar los límites articulares ni musculares, su
funciónpuedeobservarseenlosreflejostendinosos(dondepercibenalprovocarlosuna
sobretensiónquedesencadenaunmovimientoparaevitar llegaralpuntode rotura,
imagen7(35)).
En otra instancia, el cerebelo que recibe la información se encarga de la coordinación para permitir el equilibrio y realizar el movimiento de forma limpia (imagen 8(35))
Figura8;recorridonerviosoenelcerebelo
Figura7;Sistemareflejotendinoso
XVI
Sistemacirculatorio.
Unavezexpuestoelsistemaneurológicoparacomprendercomoseveesteafectado
porunbloqueooroturadelsistemacirculatorioesnecesariosaberdeformabreveen
queconsisteeste.
El sistema circulatorio es aquel compuesto por el corazón y todos los conductos
encargadosdetransportarlasangre(arterias,arteriolas,venas…),parapoderaportar
los nutrientes y el oxigenonecesario a todas las células del organismo. El cerebro a
diferencia deotros órganosque están irrigadosúnicamentepor una arteria, este se
encuentrairrigadoporvarias,queacabanformandoelpolígonodeWillis,quepermite
delaformamaseficienteposiblequetodaslascélulascerebralessenutran(29)(imagen
9(35))(aunquealgunadelasarteriassevieracomprometida)
Figura10;irrigacióncerebral
Una vez se han nutrido las células, es recogida la sangre por las venas (imagen
10(35)),quelallevandenuevoalcorazón,paraqueestaseabombeadadenuevoalos
pulmonesparaoxigenarse.
Figura9;sistemasanguíneocerebral
XVII
I. Bibliografíaanexo1
26.ThiboedeauG,PattonK.Anatomíayfisiología.6.aed.Barcelona:Elsevier;2007.
399p.
27.Latarjet M, Ruiz Lizard A. Anatomía humana. 3.a ed. Vol. 1. Madrid: Médica
Panamericana;1999.
28.KandelE,schwartzJ,JessellT.Principiosdeneurociencia.4.aed.McGraw-Hill/
interamericanadeEspaña;2001.
29.Carpenter M. Neuroanatomía fundamentos. 4.a ed. Buenos Aires: Médica
Panamericana;1994.
30.MariebE,HoelmK.Humananatomy&Physiology.9.aed.SanFrancisco:Pearson;
2012.
31.costanzoLS.Fisiología.4.aed.Elsevier;2011.
32.ThiboedeauG,PattonK.Anatomíayfisiología.6.aed.Barcelona:Elsevier;2007.
401p.
33.GuytonA,HallJ.Tratadodefisiologíamédica.10.aed.Mexico:Elsevier;2001.
34.ThiboedeauG,PattonK.Anatomíayfisiología.6.aed.Barcelona:Elsevier;2007.
35.CrossmanA,NearyD.Neuroanatomyanilustratedcolourtext.5.aed.Elsevier;
2015.
XVII
2. ANEXO2
Enelpresenteanexoseexpondrábrevementecomoseríalaaplicación.Paraello,
yapesardehabersemencionadopreviamente,esnecesariorecordarelporqueesde
importanciadiseñarestaappyquesepretendeconseguirconesta.
EnlaactualidadseestimaqueloscostesporeltratamientoinicialdelictusenEspaña
pueden ser superiores a los 8000€(36), sin embargouna vezhan sidodadosde alta
siguenpresentandounadiscapacidad,quelesdificultaeldíaadía,yquemuchasveces
yanotienencoberturaparaestostratamientos,porloqueenfuncióndesucapacidad
económicaesposiblequenopuedanaccedera losserviciosque lepodríanayudara
compensarestaslimitaciones.
Porestas razones,ypara intentarcubrir lascarenciasen rehabilitaciónyaquellos
problemasquepuedanpresentarseeneldíaadíaunavezsehayadadoaestedealta
enelserviciosanitarioyhayafinalizadolafaseambulatoria.
Laorganizacióndeestedocumentoserálasiguiente:
• CuestionarioinicialApp
• Actividadesvidadiaria
o En este apartado se expondrá como realizar estas si se precisa alguna
adaptación
• Deportes
o Enesteapartadoseexpondránunaseriededeportesquelepuedaninteresar
al usuariodondeen funciónde la adaptaciónqueprecisepodráderivarlo a
algunafederaciónquelepuedaserdeinterés.
• Ocio
o Dondeseexpondrán lasactividadesde interésy losserviciosque lepuedan
interesar,asícomolasasociaciones
XVIII
• Contacto:
o Dondesefacilitaráalusuarioelcontactotantopormediovirtualcomofísico
conaquelprofesionalquepuedanecesitar.
XIX
II. CuestionarioInicial
1. ¿quéedadtiene?
2. ¿cuándopadeciólalesión?
a. Hacemenosde3meses
b. Hacemenosde6meses
c. Hacemenosde2años
d. Hacemásde2años
3. Marquequegradodeafectaciónmotorapresenta:
a. Mínimaafectación;nopresentahemiparesiaonoafectaeneldíaadía
b. Afectaciónmedia;limitaciónenlamarchaybrazoafectadoúnicamente
deapoyoenlasacciones
c. Granafectación;necesarioapoyodeunapersonaexternapararealizar
avd.
4. Marqueloquelegustaríatrabajar
a. Manoparética
b. Marcha
c. AVD
d. Comunicación
5. ¿conquefrecuenciarealizaactividadfísica?
6. Marqueaquellasactividadesdeportivasquelegusten:
a. Futbol
b. Baloncesto
c. Petanca
d. Tenis
e. Rugby
f. Natación
g. Jogging
XX
h. Fitness
i. Clasesguiadasgimnasio
7. Marqueaquellasactividadesdeocioqueseandesuagrado
a. Cine
b. Bolera
c. Teatro
d. Opera
e. Museo
f. Arte
g. Música
h. Viajes
XXI
III. Actividadesvidadiaria
1. Vestimenta,Aseo,ducha,wc…(37)*
a. Seleindicarápormediodeimágenesounvídeocomoserealiza,paraasífacilitar
posteriormentesurealización.
b. En caso de que se emplee la aplicación con una Tablet, al ser la pantallamás
grande, simultáneamente con las imágenes se irá mostrando el progreso
dividiendolapantallaymostrandosuimagenconayudadelacámara(enfunción
desiescapazdediscernirelladoizquierdoyelderechoenunespejo,laimagen
seráinversaono.
i. Enestecasolasimágenessequedaránhastaqueelusuariolleguealaposición
de esta,momento en el cual comenzará amostrar la siguiente imagen tras
indicarqueseharealizadocorrectamente(sihubiesedudadecómosehacíao
sequedaelusuarioendudadecómosehacíapuedeaccederalvídeodeforma
fácilysencilla)
c. Encasodequepertenezcaalgrupoqueprecisedeasistenciaexterna,aestese
lepediráquerealicelaacciónquepuedarealizaryapartirdeesemomentoel
auxiliarrealizaráelrestodelaacción.
*Las avd seexpondríande forma similar a como semuestranenel artículo
referenciado
2. Adaptacionesinstrumentales
a. En caso de precisarlas se le expondrá como realizar estas actividades
empleandodichasadaptaciones.
b. Se le mostrarán ejemplos de adaptaciones para que las tenga presentes y
pueda saberque tipo le vendríabien (eneste campo se le vincularía conel
TerapeutaOcupacionaldelapartadocontactoparaquelerecomendaraunau
otraenfuncióndelalimitación;paraelloseleenviaráunvideorealizandola
tareaobienserealizaráunavideoconferencia).
XXII
IV. Deportes
1. Enesteapartado,enfuncióndeaquellascasillasquehayamarcadoyelnivelde
limitaciónquepresenteseleofertaránlasactividadesquedesee.
a. Enelcasodeactividadesdesala,selerecomendaránaquelloscentrosquesesepa
con seguridad que les realizan las sesiones con el resto de los clientes pero
adaptandoaquellasactividadesquenopuedanrealizar(noseanexcluidosauna
salaindependiente)
b. Enelcasodedeportescomolanataciónselepondráencontactoconpersonal
formadosifueraprecisoparaquepuedarealizarlatareasinponerseenriesgo.
Esto será de especial importancia en los de gran afectación, donde se le
recomendará que vaya a unos centros determinados donde pueda realizar la
actividadconunprofesionalcontrolando/asistiéndolodurantelasesión.
c. Si los deportes sin adaptaciones puede realizarlos físicamente pero tiene
dificultades cognitivas se le facilitará el
contactoconclubsquetengangruposEDIsiasílodesea.
d. Enaquellosdeportesquepracticaraperoqueactualmenteporlassecuelasya
nopuedapracticar,siexistealgunosimilarquepuedarealizaryaseaadaptado
osinadaptarselefacilitarásuconocimientoydondepuederealizarlo.
Ilustración 7; ejemplo búsqueda teatros en lazona
XXIII
V. Ocio
1. Enesteapartadoseleindicaránpormediodeunaimagenporsatélitedelazona
(empleandogooglemaps)aquellossitiosqueseencuentrenadaptadossiasílo
precisadondepoderrealizaraquellasactividadesquehamarcadopreviamente.
2. Enelcasodeaquellasactividadesquevaríensucontenidoselefacilitarádonde
obtenerlacartelera.Yencasodequeseencuentrelejosypreciseemplearalgún
mediodetransportepúblico,selefacilitarálainformacióndelalíneaquedeberá
emplearylaposicióndelasparadas.
VI. Contacto
1. Enesteapartadoselepreguntaráeltipodedudaquetiene
a. Siesposiblecontestarmediantelaaplicaciónseledarálaopcióndeacceder
directamenteaeseapartado.
b. En caso de que no sea posible o no presente suficiente información podrá
contactar conunprofesional. Paraello se ledará laopciónde contactarde
formatelemática,yaseapormensajeobienporteleconferenciapararesolver
lasdudas.
c. Encasodequeelanteriorsupuestonofueraposibleosiguiesecondudassele
facilitaríaelcontactodeaquellosprofesionalesdesuzona(queestuvieranen
labasededatos)quelepudieranresolverestasconsultas.
XXIV
I. Bibliografíaanexo2
36.MarJ,Álvarez-SabínJ,OlivaJ,BecerraV,CasadoMÁ,YébenesM,etal.Loscostes
delictusenEspañasegúnsuetiología.ElprotocolodelestudioCONOCES.Neurología.1
dejuliode2013;28(6):332-9.
37.MaMercedesFernándezDoblado.Elcuidadoy lapromociónde laautonomía
personal tras un ictus. Gobierno de Aragón Departamento de Servicios Sociales y
Familia.DirecciónGeneraldeAtenciónalaDependencia;
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