pronÓstico de los ancianos ventilados mecÁnicamente en la uci miguel fernández sánchez mir...

PRONÓSTICO DE LOS ANCIANOS VENTILADOS MECÁNICAMENTE EN LA UCI

Miguel Fernández Sánchez MIR Geriatría

28 Junio 2013

J.M. Añon, V. Gómez-Tello, E. González-Higuerasa, V. Córcoles, M. Quintana, A. García de Lorenzoe, J.J. Oñoro, C. Martín-Delgado, A. García-Fernández, L. Marinah, F. Gordo, G. Choperena, R. Díaz-Alersi, J.C. Montejo y J. López-Martínez

Elsevier Doyma, Marzo 2012.

INTRODUCCIÓN La edad avanzada se asocia a una elevada prevalencia de enfermedades crónicas y

deterioro funcional. A los ancianos se les atribuye no solo una corta esperanza sino también una pobre

calidad de vida lo que hace que sean considerados a priori pacientes de mal pronóstico.

Se tiende a rechazar el ingreso de pacientes ancianos en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Progresivo envejecimiento al que se enfrenta nuestra estructura demográfica, que se observa claramente en la evolución de la pirámide poblacional de España.

Problema?

Realidad

OBJETIVOS

Comparar el pronóstico del grupo de pacientes ancianos (> 75 años) con los de menor edad en una cohorte de pacientes críticos ventilados mecánicamente.

MÉTODOS Análisis secundario de un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico. Duración de 2 años. Intervinieron 13 UCI polivalentes españolas. Criterios de exclusión:

Variables analizadas:

Menores de 18 años.

Limitación de esfuerzo terapéutico previamente a la inclusión.

Pacientes incluidos en otro estudio del que derivase alguna intervención que pudiera interferir.

Quemados críticos.

APACHE II

SOFA en las primeras 24 horas de ventilación

Edad

Sexo

Motivo de VM

Duración de VM

Realización de traqueotomía

Reintubación precoz

Índice de Charlson

Índice de Barthel

Mortalidad en UCI y mortalidad hospitalaria

RESULTADOS

N = 1.661 25.4% (423) >75 años. Edad media: 62.1 +/- 16.2 APACHE II: 20.3 +/- 7.5 SOFA total: 8.4 +/- 3.5

La causa más frecuente de VM fue la insuficiencia respiratoria aguda.La causa más frecuente de VM fue la insuficiencia respiratoria aguda.

Índice de Charlson fue mayor en el grupo de pacientes > 75 años.Índice de Barthel fue menor en aquellos con > 75 años.No hubo diferencias en cuanto a tiempo de VM, incidencia de reintubación e incidencia de traqueotomía entre ambos grupos.Mortalidad UCI e intrahospitalaria fue superior en el grupo de ancianos.

Índice de Charlson fue mayor en el grupo de pacientes > 75 años.Índice de Barthel fue menor en aquellos con > 75 años.No hubo diferencias en cuanto a tiempo de VM, incidencia de reintubación e incidencia de traqueotomía entre ambos grupos.Mortalidad UCI e intrahospitalaria fue superior en el grupo de ancianos.

Mortalidad en función de las causas de VM mostraron que SOLO los ancianos ventilados por neumonía, sepsis o trauma presentaron una mortalidad más alta.Resto de motivos de VM las diferencias no alcanzaron significación estadística.

Mortalidad en función de las causas de VM mostraron que SOLO los ancianos ventilados por neumonía, sepsis o trauma presentaron una mortalidad más alta.Resto de motivos de VM las diferencias no alcanzaron significación estadística.

DISCUSIÓN Causa más frecuente de VM fue la insuficiencia respiratoria aguda en ambos grupos.

Mayor mortalidad, tanto en UCI como intrahospitalaria, en los ancianos pero sin un mayor consumo de recursos tales como duración de VM, incidencia de reintubaciones o incidencia de traqueotomías.

Las diferencias son a expensas de patologías como neumonía, sepsis y trauma.

Mayor mortalidad en ancianos influenciado por mayor gravedad al inicio del estudio (APACHE/SOFO) y mayor deterioro funcional (BARTHEL/CHARLSON).

Falta de seguimiento a largo plazo y falta de evaluación de calidad de vida.

Se trata de un análisis secundario por lo que el propósito inicial del estudio no era en realidad éste.

La edad en sí misma no debe ser un factor por el que se deba limitar el ingreso en la UCI y la indicación de soporte ventilatorio invasivo.

EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO TARDÍO DE LA SEPSIS EN ANCIANOS

Miguel Fernández Sánchez

MIR Geriatría

28 Junio 2013

J. Carbajal-Guerrero, A. Cayuela-Domínguez, E. Fernández-García, T. Aldabó-Pallás, J.A. Márquez-Vácaro, C. Ortiz-Leyba y J. Garnacho-Montero.

Elsevier Doyma, Diciembre 2012.

INTRODUCCIÓN La incidencia de sepsis graves es mucho mayor en los ancianos que en

pacientes más jóvenes, y esta diferencia aumenta principalmente en el grupo de edad de 75-79 años.

La incidencia de sepsis entre los mayores de 65 años es casi 13 veces mayor que en pacientes más jóvenes.

A pesar de los avances recientes en la práctica médica la mortalidad relacionada con la sepsis permanece elevada en la UCI.

Se han identificado en diversos estudios epidemiológicos diversas variables independientemente asociadas con la mortalidad en pacientes con sepsis.

La edad ha sido identificada como una variable asociada a la mortalidad siendo ésta reconocida como un fuerte predictor de mortalidad.

OBJETIVOS

Examinar los datos epidemiológicos de pacientes sépticos mayores de 65 años que requieren ingreso en UCI y determinar predictores independientes de supervivencia a los 2 años.

MÉTODOS Estudio realizado en la UCI del Hospital Virgen del Rocío. Desde 1997 hasta 2004 se incluyeron en una base de datos prospectiva todos los

pacientes que cumplieron criterios de sepsis. Todos los pacientes recibieron:

Variables:

Pacientes incluidos fueron sometidos a 3 diferentes cribados con el fin de determinar su estado vital a los 2 años tras su ingreso en UCI.

Se calculó el efecto independiente de las variables en la supervivencia a 2 años, mediante el análisis de regresión de Cox.

Tratamiento estándar de soporte.

Tratamiento quirúrgico del foco si procediese.

Reanimación con líquidos y fármacos vasoactivos.

Terapia antimicrobiana empírica.

Extracción al menos de una serie de hemocultivos, así como cultivos de otros focos de infección según indicación médica.

Edad y género

Insuficiencias orgánicas crónicas definidas por la escala APACHE II.

Infección nosocomial o adquirida.

Bacteriemia.

Infección microbiológicamente documentada.

Microorganismo aislado.

Adecuación a los antibióticos empíricos «TERAPIA ANTIMICROBIANA ADECUADA» administración al menos de un fármaco eficaz en el tratamiento antibiótico empírico en las primeras 24 horas de ingreso en UCI, y la dosis y pauta de administración fueron acordes a la literatura médica.

Afectación orgánica evaluada por la escala SOFA (disfunción orgánica = SOFA 1 o 2; fallo orgánico = SOFA 3 o 4).

RESULTADOS

N = 518. La edad media al ingreso era 63 años. APACHE II medio fue 18. A los 2 años fallecieron 285 pacientes (55%).

La incidencia de DM, EPOC e ICC fue significativamente mayor en >65.

Inmunodepresión, cirrosis o abusos de etanol fue superior en <65.

Sepsis abdominal fue mayor en >65 de manera significativa, sin encontrar diferencias significativas en los otros focos.

Desarrollo de shock séptico fue mayor en >65 de manera significativa.

Mortalidad fue mayor en grupo >65, elevándose de manera significativa a los dos años.

La incidencia de DM, EPOC e ICC fue significativamente mayor en >65.

Inmunodepresión, cirrosis o abusos de etanol fue superior en <65.

Sepsis abdominal fue mayor en >65 de manera significativa, sin encontrar diferencias significativas en los otros focos.

Desarrollo de shock séptico fue mayor en >65 de manera significativa.

Mortalidad fue mayor en grupo >65, elevándose de manera significativa a los dos años.

APACHE II fue significativamente mayor en los pacientes que murieron a los 2 años.

Entre las enfermedades subyacentes solo la tasa de insuficiencia cardiaca crónica fue significativamente mayor en los fallecidos a los 2 años.

Tasa de supervivencia no difirió entre pacientes con sepsis nosocomial frente a aquellos con sepsis adquirida.

23 pacientes recibieron terapia inadecuada en las primeras 24h 20 murieron en el seguimiento de 2 años.

APACHE II fue significativamente mayor en los pacientes que murieron a los 2 años.

Entre las enfermedades subyacentes solo la tasa de insuficiencia cardiaca crónica fue significativamente mayor en los fallecidos a los 2 años.

Tasa de supervivencia no difirió entre pacientes con sepsis nosocomial frente a aquellos con sepsis adquirida.

23 pacientes recibieron terapia inadecuada en las primeras 24h 20 murieron en el seguimiento de 2 años.

Puntuación SOFA en las primeras 24h y delta SOFA fueron significativamente superiores entre los no supervivientes.

La afectación de cada uno de los 6 órganos incluidos en la escala SOFA se asoció con mortalidad a los 2 años.

La VM durante más de 24h fue utilizada en un 60% de los pacientes fallecidos a los 2 años de seguimiento.

Puntuación SOFA en las primeras 24h y delta SOFA fueron significativamente superiores entre los no supervivientes.

La afectación de cada uno de los 6 órganos incluidos en la escala SOFA se asoció con mortalidad a los 2 años.

La VM durante más de 24h fue utilizada en un 60% de los pacientes fallecidos a los 2 años de seguimiento.

Factores independientemente asociados con la mortalidad a los 2 años:1.Fallo renal.2.Fallo respiratorio.3.Terapia antimicrobiana empírica inadecuada.4.Insuficiencia cardiaca crónica.

Factores independientemente asociados con la mortalidad a los 2 años:1.Fallo renal.2.Fallo respiratorio.3.Terapia antimicrobiana empírica inadecuada.4.Insuficiencia cardiaca crónica.

DISCUSIÓN Las características epidemiológicas de la sepsis en el anciano

difieren de las encontradas en adultos jóvenes. >65 años resultan más propensos a tener al menos una

enfermedad subyacente crónica. Insuficiencia cardiaca crónica, EPOC y DM son las enfermedades subyacentes

más prevalentes en ancianos en comparación con los <65 años. Sepsis abdominal fue mayor en >65 de manera significativa, sin encontrar

diferencias significativas en los otros focos. Desarrollo de shock séptico fue mayor en >65 de manera significativa. Ancianos sépticos con insuficiencia cardiaca crónica presentan un mal

pronóstico a largo plazo. La mortalidad en el seguimiento de 2 años fue significativamente mayor en pacientes ancianos. 4 variables se asociaron de manera independiente con la mortalidad a los 2 años: 1 enfermedad subyacente Insuficiencia cardiaca crónica. 2 fallos orgánicos Respiratorio y Renal.

Administración de una terapia antimicrobiana inadecuada en las primeras 24h («Terapia incorrecta duplica la probabilidad de muerte a los 2 años en ancianos)».

MUCHAS GRACIAS