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Programa de Capacitación en Terapéutica Racional en
Atención Primaria de la Salud
Javier MarianiUnidad Coronaria
Hospital El Cruce, Florencio Varela
CursoRiesgo Cardiovascular Global
Unidad 2:Hipertensión arterial y
dislipemias
Unidad 2:Hipertensión arterial y
dislipemias
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
-Factor de riesgo CV responsable de aproximadamente un 18%
de los ACV y hasta el 56% de los eventos de cardiopatía
isquémica en el mundo.
-Mortalidad atribuible:
-5,1% en hombres
-5,6% en mujeres
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
Enf. Transmisibles,
carenciales y perinatales
Enf. No transmisibles
(CV, resp, Ca, Psiq)
Traumatismos (int y
no intencionales)
Enfermedades no
transmisibles
OMS, Informe sobre salud en el mundo, 2002
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
OMS, Informe sobre salud en el mundo, 2002
Enfermedades cardiovasculares
(ACV – IAM)
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
OMS, Informe sobre salud en el mundo, 2002
Colesterol (2.1% de AVAD – 8,6
millones)
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
OMS, Informe sobre salud en el mundo, 2002
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
OMS, Informe sobre salud en el mundo, 2002
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
Lancet 2004; 364: 937–52
INTERHEART: OR’s y RAP (riesgos atribuibles en la población) en 27,098
pacientes en 52 países
Odds ratiosRiesgo atribuible en la población
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
Circulation. 2007;115:1067-1074
INTERHEART: OR’s y RAP (riesgos atribuibles en la población) en América
Latina
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
La relación entre el colesterol y el riesgo es continuo y sin un nivel
umbral
Lancet 2004; 364: 937–52
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
La presencia conjunta de factores de riesgo tiene un efecto
potenciador
Lancet 2004; 364: 937–52
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
Prevalencia de dislipemia en Argentina
ENFR (41,392 personas de 18 años o más)
Rev Argent Cardiol 2007;75:20-29.
29,735,3
46,2
34,4
11,914,6
27,8
0
20
40
60
TBQ Frutas y veg. Sedent. HTA DBT Obes. DLP
Global Hombres Mujeres
El 56,8% se midió alguna vez el colesterol (52,4% en hombres y 60,7% en mujeres).
Epidemiología
Riesgo CV global – Dislipemias
Prevalencia de dislipemia en Argentina
ENFR (41,392 personas de 18 años o más)
Rev Argent Cardiol 2007;75:20-29.
El 62,2% se midió alguna vez el colesterol
Diagnóstico
Riesgo CV global – Dislipemias
Recomendaciones para la detección de dislipemias
-NCEP (ATP III): evaluación de colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos
en todos las personas de más de 20 años, con controles cada 5 años.
Si el análisis no fue con ayuno (al menos 12 horas) sólo el nivel de
colesterol total y de HDL son utilizables.
-En caso de no contar con dosaje de LDL, se puede calcular con la
fórmula de Friedewald*: LDLc = Col. Total – (TG/5)
*Inestable con TG 200 a 400 mg/dl y no utilizar con TG >400 mg/dl
Diagnóstico
Riesgo CV global – Dislipemias
Recomendaciones para la detección de dislipemias
-Dada la variabilidad en las mediciones, cualquier anomalía detectada
debería confirmarse con una nueva determinación con un intervalo de 14
días.
LDL
<100 Óptimo
100-129 Casi óptimo
130-159 Limítrofe
160-189 Elevado
190 o más Muy elevado
Colesterol total
<200 Deseable
200-239 Limítrofe
240 o más Elevado
HDL
<40 Bajo
60 o más Elevado
Diagnóstico
Riesgo CV global – Dislipemias
Evaluación del paciente
Ante un paciente con dislipemia el interrogatorio y el examen físico
están orientados a:
Detectar causas modificables de la dislipemia (dieta, actividad
física, drogas, trastornos metabólicos –hipotiroidismo)
Evaluar la presencia de otros factores de riesgo o de
enfermedad vascular.
Evaluar el riesgo CV global.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Objetivos del manejo integral
Disminuir el riesgo de enfermedad CV
Mantener o normalizar el peso corporal
Mantener los niveles de colesterol total menores a 200 mg/dl
Reducir los niveles de LDL colesterol
Aumentar los niveles de HDL colesterol
Mantener niveles de TG menores a 150 mg/dl
Evitar la aparición de otros factores de riesgo CV
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Objetivos del tratamiento
Prevención primaria: Disminuir el riesgo de aparición de
enfermedad CV, prolongar la vida.
Prevención secundaria: Disminuir el riesgo de muerte y de
eventos recurrentes.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tipos de Intervenciones recomendadas
No farmacológicas: reducir las grasas de la dieta
Farmacológica: estatinas
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento no farmacológico - Dieta
La ingesta de colesterol, grasas saturadas y ácidos grasos
trans se relacionan directamente con los niveles de LDL-C:
Por cada 1% de aumento de consumo de grasas
saturadas del consumo calórico total, aumenta 2% los
niveles de LDL.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento no farmacológico - Dieta
37 estudios, 11,586 participantes. Dietas de al menos 3 semanas.
La limitación del aporte calórico total en forma de grasas
saturadas y colesterol reduce los niveles de colesterol total, LDL-
C, HDL-C y triglicéridos en un 13%, 16%, 7% y 8%,
respectivamente.
Am J Clin Nutr 1999;69:632–46.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento no farmacológico - Dieta
En estudios epidemiológicos, el reemplazo de las grasas
saturadas y no saturadas trans por no saturadas y no
hidrogenadas sugiere beneficios.
N Engl J Med 1997;337:1491-9
Nurses’ Health Study: 80,082 mujeres de 34 a 59 años, sin
antecedentes de enfermedad cardiovascular ni diabetes.
Seguimiento 14 años (939 casos de IAM fatal o no fatal).
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento no farmacológico - Dieta
N Engl J Med 1997;337:1491-9
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento no farmacológico - Dieta
N Engl J Med 1997;337:1491-9
Reemplazar el 5% de la energía consumida de grasas saturadas
por insaturadas está asociado a 42% menor riesgo.
El reemplazo del 2% de la ingesta energética de grasas trans a
insaturadas no hidrogenadas está asociado a 53% menor riesgo.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento no farmacológico - Dieta
Cómo modificar las grasas de la dieta?
Se recomienda una dieta que limite el contenido de grasas (hasta
el 30% del valor calórico total), con bajo contenido en grasas
saturadas (7-10% del valor calórico), ácidos grasos trans (menos
del 1%) y colesterol (menos de 200 mg).
Dietas ricas en frutas y vegetales, carnes magras, lacteos
descremados y se deben evitar las grasas hidrogenadas (productos
de elaboración industrial)
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico
Las indicaciones de fármacos (estatinas) difieren en pacientes con
y sin eventos cardiovascuales previos.
Prevención primaria: depende primariamente del riesgo cardiovascular
global (determinado por el valor de colesterol o LDL y por la presencia
e intensidad de otros FR).
Prevención secundaria: los pacientes con eventos vasculares previos
(coronarios, cerebrales, periféricos), deben recibir estatinas
independientemente del nivel de colesterol.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico – Prevención primaria
-Individuos con colesterol total igual o superior a 320 mg/dl, junto
con dieta hipograsa.
-En las personas con menos de 320 mg/dl de acuerdo al riesgo
cardiovascular global.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico – Prevención primaria
En las personas con menos de 320 mg/dl de acuerdo al riesgo
cardiovascular global.
Riesgo cardiovascular a 10 años Indicación
< 10% Dieta
10 – 20% Dieta
20 -- 30% Estatinas en mayores de 40 años con colesteroltotal >190 mg/dl o LDL >114 mg/dl, y dieta
>30% Estatinas y dieta
Se debe reducir el colesterol sérico a menos de 190 mg/dl, el LDL a menos de 114 mg/dl o en un 25% el CT y en 30% el LDL
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico – Prevención secundaria
Todas las personas que hayan tenido un evento vascular deben
recibir estatinas independientemente del nivel de colesterol sérico.
Objetivo:
-Colesterol total <152 mg/dl y,
-LDL menor a 80 mg/dl;
-O reducción del CT en un 25% o en un 30% el LDL (lo que
implique el menor nivel de riesgo absoluto).
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico – Prevención secundaria
El objetivo primario del tratamiento hipolipemiante es la reducción
del colesterol LDL, en pacientes con TG >500 mg/dl agregar dieta
muy reducida en grasas para reducir el riesgo de pancreatitis (en
casos excepcionales con TG >1000 mg/dl se debe considerar el
tratamiento farmacológicos con fibratos).
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico
La reducción del LDL con estatinas es dosis dependiente, y se
espera un 6% de reducción adicional con cada duplicación de la
dosis.
BMJ 2003;326:1423–7
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico
No hay datos definitivos de que una estatina sea superior a otra
en términos de eficacia por lo que en base a los costos,
experiencia en su utilización y eficacia demostrada, se
recomienda iniciar el tratamiento con simvastatina.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico - Eficacia
Lancet 2005; 366: 1267–78
Metaanálisis de datos individuales sobre 90,056 participantes en
14 estudios clínicos controlados.
Seguimiento medio: 5 años.
Drogas estudiadas: lovastatina, simvastatina, pravastatina,
atorvastatina, fluvastatina.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico - Eficacia
Lancet 2005; 366: 1267–78
Resultados por cadammol/l de reduccióndel LDL (39 mg/dl)
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico - Eficacia
Lancet 2005; 366: 1267–78
Resultados por cada mmol/l de reducción del LDL (39 mg/dl)
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico - Eficacia
Lancet 2005; 366: 1267–78
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico - Seguridad
La mayoría de los pacientes toleran las estatinas sin
complicaciones.
Los efectos adversos son dosis dependientes.
Ante aumento de las transaminasas a >3 veces el límite superior
normal se deben suspender las drogas y una vez en los valores
normales intentar dosis menores u otra estatina.
La incidencia de insuficiencia hepática es muy rara y se reportó un
caso por cada millón de pacientes/año de tratamiento.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico - Seguridad
La miopatía es otro evento adverso infrecuente aunque
potencialmente grave.
Ante la presencia de dolores musculares se debe solicitar una
CPK, si es >5 veces el valor normal, suspender la droga.
Mayor riesgo de miopatía: uso concomitante de drogas que se
metabolizan por el P450 hepático (ciclosporina, imidazoles,
macrólidos, gemfibrozil).
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico – Otros aspectos
Se deben indicar después de la cena (excepto atorva y rosu).
No existen evidencias de eficacia con dosis en días alternos.
No existen evidencias de que la suspensión transitoria mejore el
perfil de seguridad (hay datos de efectos clínicos adversos tras la
suspensión).
No está indicado el monitoreo sistemático de la CPK.
Transaminasas basales, a los 3 y 12 meses y luego según clínica.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Tratamiento farmacológico – Monitoreo del colesterol
Si los recursos lo permiten, se controlará cada 6 semanas hasta
alcanzar el objetivo terapéutico, luego cada 4 meses el primer año
y luego cada 6 meses.
La OMS recomienda utilizar dosis estándar de estatinas, no
siendo obligatorio monitorizar los niveles de LDL o colesterol total.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Otras medidas
Realizar actividad física, eleva el HDL, reduce los TG y en algunos
casos el LDL.
Ayuda a controlar otros factores de riesgo (HTA, DBT).
Aumentar la ingesta de fibra soluble, el incremento de 5-10 g en el
consumo de fibras reduce los niveles de LDL en un 5%.
Se encuentran en avena, cebada, legumbres, manzana,
zanahoria, ciruelas.
Tratamiento
Riesgo CV global – Dislipemias
Otras medidas
Si bien el aumento de los fitoesteroles a 2 g/d reduce entre un 6-
15% del LDL, no existen evidencias de beneficio en términos
clínicos ni de seguridad.
Realizando todas las medidas no farmacológicas es posible
reducir hasta el 30% del LDL.
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