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Programa Avalado por

Terapia compresiva

en insuficiencia venosa crónica.

Conceptos Actuales. Papel del Farmacéutico

Rodrigo Rial

Servicio Cirugía Vascular. Hospital Clínico, Madrid Miembro Numerario SEACV

Miembro Comité Científico del Capítulo Español de Flebología Responsable Gabinete de Comunicación

Índice

1. Entorno: epidemiología y desfinanciación 2. Conceptos actuales en insuficiencia venosa crónica 3. Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica 4. Papel de la farmacia 5. Conclusiones

1.Entorno: Epidemiología y desfinanciación

1.1 Datos estadísticos epidemiológicos

47.000.000 habitantes

Álvarez-Fernández LJ, et al. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60(1):27-36.

30% IVC 15.000.000 personas con IVC

1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva

IVC: Problema sanitario de primera magnitud

Se necesita formar al médico en la IVC para poder actuar de modo eficaz en la prevención y tratamiento

La prevención y correcto tratamiento es esencial

1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva

IVC: Problema sanitario de primera magnitud

El farmacéutico, pieza clave que colabora con el médico en la prevención y fidelización del tratamiento.

La prevención y correcto tratamiento es esencial

1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva

En Europa (en España no) un porcentaje elevado de la facturación de las farmacias es por la venta de medias de

compresión terapéuticas

Entorno

1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva

Farmacia y terapia compresiva

Limitada dispensación ¿Falta de información?

1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva

Farmacia y terapia compresiva

Adecuada información en IVC

Satisfacción del paciente/cliente por su mejora en la calidad de vida.

1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva

Además…

Farmacia y terapia compresiva

Adecuada información en IVC

Oportunidad de negocio

1.1 Datos estadísticos epidemiológicos

30% IVC

Álvarez-Fernández LJ, et al. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60(1):27-36.

47.000.000 habitantes

15.000.000 personas con IVC,

15.0000 de medias

¿Realmente es necesaria la utilización de medias elásticas en insuficiencia venosa crónica (IVC)?

¿Y en las personas que sufren un ortostatismo prolongado?

2. Conceptos actuales en insuficiencia venosa crónica

2.1 Anatomía venosa de MM.II.

Vena safena interna

Vena safena externa

Sistema venoso superficial

Sistema venoso profundo

Vena femoral

Vena poplítea

Venas tibiales

2.1 Anatomía venosa de MM.II.

TOBILLO Sangre con BAJA PRESIÓN

CORAZÓN

130 cm

Flujo de la sangre en las venas

Gravedad

2.2 Fisiología venosa de MM.II.

• Mecanismos para facilitar el flujo ascendente:

Válvulas venosas

Bomba muscular

Aspiración caja torácica

2.2 Fisiología venosa de MM.II.

Fraccionamiento de la columna de presión

Fisiología venosa: Válvulas venosas

Fraccionamiento de la columna de presión

Misma presión venosa en el tobillo

Fisiología venosa: Válvulas venosas

Fisiología venosa: Bomba muscular

Inspiración Espiración

Fisiología venosa: Aspiración caja torácica

Presión interior de las venas

Presión baja Presión alta

Hipertensión venosa

2.3 Hipertensión venosa

2.4 Concepto de insuficiencia venosa

Síndrome complejo Etiología multifactorial

Hipertensión venosa

Síndrome ortostático

Forma más FRECUENTE de la IVC

Dilatación anormal de las venas superficiales

Varices

2.4 Forma más frecuente de la insuficiencia venosa crónica

• Factores hormonales y embarazo • Tromboflebitis (TVP) • Sobrepeso, vida sedentaria • Profesión • Herencia poligénica

Debilidad de la pared de la vena

2.5 Causas y factores de riesgo para desarrollar varices (IVC)

Genética

2.5 Causas y factores de riesgo para desarrollar varices (IVC)

Varices

Incompetencia válvulas

Presión

Alteración de la pared de la vena

2.5 Causas y factores de riesgo para desarrollar varices (IVC)

• Edema

• Pigmentación, dermatitis

• Úlceras, varicoflebitis, varicorragias

2.6 Síndrome ortostático

Síntomas:

Signos:

• Dolor, “pesadez”, “cansancio”

• Parestesias, prurito,“hormigueo”

• Calambres nocturnos, “piernas inquietas”

2.7 Clasificación CEAP de la IVC

Clínica

Etiología

Anatomía

Patofisiología

Clase 0. No signos visibles

Clase 1. Telangiectasias o varices reticulares

Clase 2. Varices

Clase 3. Edema

Clase 4. Signos dérmicos

Clase 5. Úlcera cicatrizada

Clase 6. Úlcera activa

Congénita, primaria, secundaria

Superficial y/o profunda y/o perforantes

Reflujo y/o obstrucción

“A”,“S” *

* Moneta GL. Regarding "The 'C' of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts". J Vasc Surg. 2003;37(1):224-5.

CEAP C1, telangiectasias o reticulares

Clasificación CEAP de la IVC

CEAP C2, varices colaterales y tronculares

Clasificación CEAP de la IVC

CEAP C3, edema Clasificación CEAP de la IVC

CEAP C4, signos dérmicos Clasificación CEAP de la IVC

CEAP C5 y CEAP C6

CEAP C5, úlcera cicatrizada CEAP C6, úlcera activa

Clasificación CEAP de la IVC

El primer estudio epidemiológico realizado en España

sobre la prevalencia asistencial de la IVC y varices

en Atención Primaria. Se reclutaron más de 16.000

pacientes en la reedición de 2006.

2.8 Detect-IVC (2000-2006)

Álvarez-Fernández LJ, et al. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60(1):27-36.

36 19 15 2

53

Varículas Varices Edema Cambios tróficos

Úlcera

% p

acie

nte

s

2.8 Detect-IVC: examen clínico, CEAP

Álvarez-Fernández LJ, et al. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60(1):27-36.

1,5 2,9 4,8 Consejos

higiénico-dietéticos Terapia

compresiva Flebotónicos Escleroterapia Cirugía Otros

% p

acie

nte

s tr

atad

os

2.8 Detect-IVC: tratamiento de la IVC

90

28 48

Médico de AP

Álvarez-Fernández LJ, et al. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60(1):27-36.

3. Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica

3. Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica

Importantes para el paciente

Importantes para la sociedad

Adecuado tratamiento

3.1 Técnicas quirúrgicas y otras

• Safenectomía

• Fleboextracción

• Técnicas endovenosas

• Escleroterapia

• Técnica CHIVA

• Ligadura de perforantes incompetentes, en úlceras

• Injertos cutáneos y coadyuvantes a la epitelización

• Cirugía reconstructiva venosa

Diagnóstico preciso ECO Doppler

• Medidas posturales e higiénico-dietéticas

• Flebotónicos, evidencia

• Soporte elástico, terapia compresiva Principio físico

Características

Gradiente compresión

Evidencia

Otras indicaciones

Problemas

Tipos de medias

3.2 Tratamiento médico

3.1 Medidas posturales e higiénico-dietéticas • Evitar permanecer de pie mucho tiempo

• Pequeños paseos y, cuando no se camine, elevar las extremidades inferiores

• Elevar las patas de la cama 10 cm y poner las piernas en alto

• Ejercicios de las articulaciones de los tobillos

• Natación, bicicleta, etc.

• Hidratación y cuidados de la piel, masajes con geles fríos, perder peso, etc.

Jawien A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency. Angiology. 2003;54 (Suppl 1):S19-31.

Tratamiento médico

3.2.2 Flebotónicos, evidencia Tratamiento médico

Ley de Laplace

P= T/r

P

• Contrarrestar la hipertensión venosa

r

T

mmHg

3.3.3 Soporte elástico, terapia compresiva

Principio físico:

Tratamiento médico

• Contrarrestar la hipertensión venosa

Soporte elástico, terapia compresiva

Principio físico:

• Fibras de poliamida + elastanos (poliuretano segmentado)

Grupo amida

Grupo uretano

Soporte elástico, terapia compresiva

Características:

http://heritage.dupont.com

William Hale Charch (1898-1958), acabó el trabajo de Carothers (Neopreno, Nylon, Rayon) desarrollando el Dacron, el Teflon, y por fin la Lycra.

• Calidad

Elasticidad transversal 100% Elasticidad longitudinal 50%

Características:

Soporte elástico, terapia compresiva

CEN European Prestandard. Medical compression hosiery. European Committee for Standardization. Brussels, 2001; 1-40

40%

20%

Gradiente de compresión:

Soporte elástico, terapia compresiva

20%

40%

• Síndrome ortostático moderado

• Varices esenciales sin trastornos tróficos

• Síndrome ortostático leve, varículas

• Síndrome postrombótico

• Varices esenciales con trastornos tróficos

• Úlceras venosas

• Linfedema

• Síndrome de Klippel-Trenaunay

Compresión ligera: 18-21 mmHg

I Compresión normal: 22-29 mmHg

II Compresión fuerte: 30-40 mmHg

III Compresión muy fuerte: > 40 mmHg

Prevención

A medida

Gradiente de compresión:

Soporte elástico, terapia compresiva

Receta

Tratamiento

• 11 ensayos randomizados y controlados con 1.453 pacientes

• Tratamiento con medias mejor que no actuación, p < 0, 0001

Amsler F, Blättler W. Compression Therapy for Occupational Leg Symptoms and Chronic Venous Disorders – a Meta-analysis of Randomised Controlled Trials. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Mar;35(3):366-72.

Evidencia:

• Prevención

Soporte elástico, terapia compresiva

Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A

• Síndrome postrombótico Prandoni P, et al. Below-knee elastic compression stockings to

prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;141(4):249-56.

Evidencia en otras patologías:

• Varices Shingler S, et al. Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD008819.

• Úlceras O'Meara S, et al. Compression for venous leg ulcers.

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000265.

Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A

Soporte elástico, terapia compresiva

Post-VP 376 p

• Síntomas ocupacionales

Soporte elástico, terapia compresiva

Evidencia:

Recomendadas en profesionales con Ortostatismo Prolongado

Prudentes

Marinel·lo-Roura J. Guías de calidad asistencial en la terapéutica de compresión en la patología venosa y linfática. Recomendaciones basadas en la evidencia clínica. Angiología. 2003;55:123-80.

Evidencia:

• Guía española

Soporte elástico, terapia compresiva

Síndrome de la “clase turista”

Postoperatorios

Encamamientos prolongados

• Enlentecimiento del flujo sanguíneo

Otras indicaciones: Prevención

• Prevención de trombosis venosas profundas

Soporte elástico, terapia compresiva

Otras indicaciones: Prevención

• Síndrome de la “clase turista”, prevención

Soporte elástico, terapia compresiva

Problemas:

Soporte elástico, terapia compresiva

• Escaso cumplimiento por el paciente

• Idiosincrasia del paciente

• Escasa o errónea prescripción por el médico

• Escaso papel activo por parte del farmacéutico

Quejas:

• “No las aguanto”

• “Me cortan la circulación”

• “Me dan alergia, y calor y frío”

• “No me hacen nada”

• “No me las puedo poner”

Problemas:

Soporte elástico, terapia compresiva

• Escaso cumplimiento por el paciente

INFORMACIÓN CORRECTA

ELIMINAR TÓPICOS

ADECUADO CUMPLIMIENTO

Soluciones:

• Esfuerzo informativo

• Elegir:

- Compresión adecuada

- Longitud y modelos adecuados

- Talla adecuada

- Fácil colocación

Problemas:

• Escaso cumplimiento por el paciente

Soporte elástico, terapia compresiva

1901

INFORMACIÓN CORRECTA

ELIMINAR TÓPICOS

ADECUADO CUMPLIMIENTO

Compresión ligera

CLASE I: 12-21 mmHg

Compresión normal

CLASE II: 22-29 mmHg

Compresión fuerte

CLASE III: 30-40 mmHg

CEAP 1, 2

CEAP 2, 3

CEAP 4, 5 y 6

Problemas:

Soluciones:

• Elegir la compresión, longitud y talla adecuada

• Escaso cumplimiento por el paciente

Soporte elástico, terapia compresiva

AD

AF

AT

Según la localización de síntomas: varices/varículas longitud

Problemas:

Soluciones:

• Longitud y modelo adecuados

• Escaso cumplimiento por el paciente

Soporte elástico, terapia compresiva

La confortabilidad y el cumplimiento están por encima de lo óptimo.

AF

Problemas:

Soluciones:

• Fácil colocación, la media debe ser atractiva y fácil de colocar

• Escaso cumplimiento por el paciente

Soporte elástico, terapia compresiva

Persona mayor con dificultad para ponerse las medias

Obesidad

Según la estación del año

Panty Media larga

Media larga Media corta

Compresión fuerte Compresión normal

Compresión normal Compresión ligera

Problemas:

• Idiosincrasia del paciente

Etc.

Soporte elástico, terapia compresiva

Solo 30% ¿Y, por qué?, si debería ser de un 100%...

Problemas:

• Escasa o errónea prescripción por el médico

Soporte elástico, terapia compresiva

Económico

Desconocimiento

70%

30%

Realmente una media NO es cara

Ventajas de la terapia compresiva

Problemas:

• Escasa o errónea prescripción por el médico

Soporte elástico, terapia compresiva

Problemas:

• Escaso papel activo del farmacéutico

Falta de seguridad en la dispensación

No identificación de las personas en riesgo

Soporte elástico, terapia compresiva

• Es eficaz: Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A

• Es seguro, apenas tiene contraindicaciones en las compresiones normal y ligera.

• Es beneficioso para el paciente: concienciar adecuadamente puede conseguir el uso por parte del paciente, aunque el producto no sea financiado

• Ventajas para el SNS en cuanto a costes económicos: menos efectos negativos a largo plazo causados por la patología.

Ventajas del uso de la terapia compresiva

Falta de seguridad en la dispensación

Ser pro-activo en el uso de la terapia compresiva

Identificación de personas en riesgo

Embarazadas

Identificación de personas en riesgo

Los que solicitan productos para darse masajes a las piernas

Ser pro-activo en el uso de la terapia compresiva

Identificación de personas en riesgo

Los que tienen prescritos flebotónicos

Ser pro-activo en el uso de la terapia compresiva

Identificación de personas en riesgo

Mirar a las piernas

Ser pro-activo en el uso de la terapia compresiva

Identificación de personas en riesgo

Voy a viajar

Ser pro-activo en el uso de la terapia compresiva

¿Puede un farmacéutico recomendar y dispensar una media elástica sin el concurso

de un médico?

Papel de la Farmacia

Papel de la Farmacia

¿Puede un farmacéutico recomendar y dispensar una media elástica sin el concurso

de un médico?

Por supuesto,

sí

• La media elástica, es un producto seguro y prácticamente exento de contraindicaciones. El farmacéutico como personal sanitario colabora con el médico a proporcionar la terapia más adecuada.

Papel de la Farmacia

• El Farmacéutico debe actuar como referente y consultor en la terapia compresiva.

Conocer bien los diferentes productos para realizar la correcta indicación farmacéutica

en el tratamiento con terapia compresiva, adecuada a cada perfil de paciente, independientemente de la prescripción/financiación.

Papel de la Farmacia

• El Farmacéutico es una pieza esencial en el cumplimiento y adherencia al tratamiento.

Informa al paciente sobre el tratamiento, destruye falsos mitos y conciencia en la necesidad de su utilización para conseguir que el tratamiento sea eficaz.

Papel de la Farmacia

• El farmacéutico, como profesional sanitario, es clave en el abordaje terapéutico de estos pacientes.

Conclusiones

• El enfoque de tratamiento de la IVC debe ser global y a largo plazo. En la mayoría de las ocasiones, el tratamiento persigue una mejoría clínica, no una curación, y no se debe excluir ninguno de los tres pilares

PREVENCIÓN TRATAMIENTO

Conclusiones

• El esfuerzo informativo conjunto sobre la terapia compresiva efectuado por los médicos, los farmacéuticos y la industria redundará en un mayor beneficio para el paciente

Conclusiones

Muchas Gracias

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