proceso fractura de cadera arquitectura 4 sep 09
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Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos
Subdirección Médica.
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PROCESO FRACTURA DE CADERA EN ANCIANOS:
ARQUITECTURA 4
Coordinadores:
Dra. Marina Tirado Reyes. Jefa de Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación.
Dr. Francisco Collado Torres. FEA Traumatología y Ortopedia.
Implantadores:
Dr. Jaime López Ojeda. Jefe de Servicio de Radiología.
Dr. Guillermo Quesada. Jefe de Servicio de UCI y urgencias.
Dr. Mariano Castilla. Jefe de Servicio de Anestesia.
Dr. Francisco Villanueva. Jefe de Servicio de Traumatología y
Ortopedia.
Dra. Ana Isabel Hinneger. Jefa de Servicio de Hematología.
Dr. Ricardo Guijarro. Jefe de Sección. Servicio de Medicina
Interna.
Dr. Manuel Muñoz Pérez. FEA Servicio de Hematología.
Dra. Emilia Rosa Martín Ruiz. FEA Servicio de Rehabilitación.
Dra. Mª José Curto López. FEA Sº Rehabilitación.
Dra. Raquel García López. FEA Servicio de Rehabilitación.
Dra. Lourdes Raya. Subdirección de Calidad.
Dª Inmaculada Vicente. Enfermera de Enlace.
Dª Almudena García. Supervisora de rehabilitación.
Dª Ana Ríos Pérez. Supervisora de Traumatología.
Dª Sonia Castillo. Unidad de calidad asistencial de Enfermería
ÍNDICE:
1º Actuaciones en Urgencias.
2ª Hospitalización Prequirúrgica.
3º Tratamiento Quirúrgico.
4º Protocolo para el tratamiento
rehabilitador: posquirúrgico:
o Algoritmo rehabilitación
intrahospitalaria.
5º Protocolo para seguimiento
rehabilitador extrahospitalario:
o Algoritmo de rehabilitación
extrahospitalaria
6º Subproceso Cuidados de Enfermería.
7º Subproceso Hematología.
8º INDICADORES.
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Subdirección Médica.
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D. Carlos Bretón Rivera. Trabajador Social.
D. Manuel Cabrera Rubio. Fisioterapeuta.
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SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE ACTUACIÓN OBSERVACIONES
PREVENCIÓN Atención Primaria
Asistencia Social
Centros De
Salud
Valoración Geriátrica
Estimación Riesgo
Fractura
Cuidados Sociales
LUGAR DE LA
CAIDA Y
TRASLADO AL
HOSPITAL
Dispositivos 061 Ambulancia Medicalizada
Estabilización Y
Traslado
- Reconocer los signos de sospecha de una FC (dolor en región
cadera, historia de caída previa y acortamiento y rotación externa
de la extremidad.
- Historia Clínica
- Evitar sondaje vesical
- Iniciar analgesia
- El transporte al hospital debe realizarse lo antes posible (< 1h)
1º
URGENCIAS
Servicio CC Y
Urgencias (SCCU)
Área
Urgencias
Hospital
Valoración Inicial
Confirmar
Diagnóstico
Avisar COT
Protocolo ingreso
y preoperatorio
- Hacer Primera Valoración Médica a ser posible en la primera hora
tras la llegada al SCCU
- Evaluación lo más completa posible: dolor (analgesia intravenosa,
morfina si precisa), cognitiva, funcional, comorbilidad, fármacos,
nutrición e hidratación, riesgo de úlceras por presión, constantes
vitales (presión arterial, temperatura corporal), pulsioximetría,
analítica (hemograma, bioquímica urgente y colinesterasa)
- Evaluación del riesgo de úlceras por presión iniciando prevención
si es elevado.
- RX caderas (pelvis, ambas caderas incluyendo fémur proximal).
Repetir, si hay duda (una rx normal no excluye fx de cadera en un
paciente sintomático).
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SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE ACTUACIÓN OBSERVACIONES
2º
Hospitalización
Prequirúrgica
Servicio COT
Enfermería Hospitalización
Unidades
Hospitaliza
ción: 4ª
izda
preferente
mente
Preparación Quirúrgica
Según Protocolo
Cuidados Preoperatorios
Protocolizados
Obtener Consentimiento
Informado
- La atención multidisciplinaria por geriatría produce
beneficios reduciendo el tiempo de espera para la cirugía,
la estancia media y la mortalidad a los 30 días (A). - No se recomienda la tracción (esquelética o cutánea) en
el preoperatorio. Usar férula acanalada en fxs.
pretrocantereas inestables (A). - Prevención de úlceras por presión. Usar colchones de
espuma en pacientes con riesgo de úlceras por presión(A). - Fluidoterapia: optimizar. No existen evidencias sobre el
tipo de infusión más adecuado (D). - Prevención de enfermedad tromboembólica (A): 1.- Todos deben recibir hbpm a dosis de muy alto riesgo
desde 12 h antes o 6 horas después de la intervención
hasta 27-35 días tras el alta. en su lugar, puede
administrarse heparina no fraccionada o Fondiparinux
durante 28 días, o inhibidores de la vitamina k (inr = 2,0-
2,7) (A).- 2.- Asociar ácido acetilsalicílico a bajas dosis (160 mg/día)
hasta 35 días después del ingreso, sobre todo si hay
factores de riesgo o enfermedad cardiovascular asociada
(A). 3.- El AAS solo no se recomienda (D). 4.- A los pacientes con contraindicación de anticoagulación
o antiagregación se les realizará compresión mecánica
intermitente. No hay evidencia de la eficacia de las
medias de compresión elástica gradual (A).
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SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE ACTUACIÓN OBSERVACIONES
3º
Tratamiento
QUIRÚRGICO
Servicio
Anestesia
Servicio COT
Enfermería
Quirófano COT
Quirófa
no COT
Y URP
Valoración
Anestésica
Tratamiento
Quirúrgico
- Momento de la cirugía: en las primeras 24 h, incluyendo el fin de semana, excepto
comorbilidad que lo contraindique. El retraso aumenta la estancia media, morbilidad (úlceras
por presión, neumonía y confusión), mortalidad y deterioro funcional. La cirugía de emergencia
por la noche puede aumentar la mortalidad (D). - (A) Todos los paciente sometidos a cirugía por fx de cadera deben recibir profilaxis antibiótica:
- Dosis de 2g de Cefazolina IV 30 minutos antes de la cirugía. Administrar una segunda dosis
de 2g IV si cirugía >2 h. Mantener 24 h 1 g/8h.
- En alergia a las penicilinas, vancomicina, 1g IV antes cirugía y 1g/12 h hasta 24h.
- La bacteriuria no es indicación de demora de la cirugía - Se recomienda anestesia regional (raquídea) a anestesia general. movilidad más temprana
y disminución de la mortalidad, trombosis venosa profunda, delirium, hipotensión e hipoxemia inicial
- anticoagulación, antiagregación y anestesia raquídea: Demorar anestesia raquídea 10-12 h tras la última dosis de hbpm profiláctica o 24 h si las dosis son
terapéuticas. Si la heparina es no fraccionada demorar 4 h.
Reiniciar hbpm 6-8 h después de la cirugía
Catéter epidural: movilizar 10-12 h tras última dosis de hbpm y, en todo caso, como mínimo 2 h
después.
1. No contraindicar ni demorar la cirugía en caso de administración de AINEs y Ac. C. Salic.
2. Derivados tiepiridínicos: demorar la cirugía 7 días si clopidrogrel, 10-14 días si ticlopidin.
Inhibidores gp iib/iiia: 4-8 h para abciximab, y 24-48 h si tirofiban o eptifibatide.
3. valorar de forma individualizada a los pacientes con terapia combinada.
4. valorar cambiar el tipo de antiagregante a aine-ácido acetilsalicílico por menor riesgo de
complicaciones hemorrágicas para evitar retrasar la cirugía.
5. el ácido acetilsalicílico a bajas dosis sólo debe interrumpirse si el riesgo de hemorragia supera
al riesgo cardiovascular. Mínimo aumento de transfusión en el grupo tratado con ácido
acetilsalicílico, sin aumentar complicaciones mayores ni mortalidad.
6. El Ac. A. Salicílico disminuye el riesgo de Enf. T. E. V. en la fractura de cadera
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SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE ACTUACION OBSERVACIONES
3º
Tratamient
o quirúrgico
Traumatólogo
Quirófano
COT
PLANIFICAC
ION
ASISTENCI
AL
UNA VEZ TERMINADA LA INTERVENCION QUIRÚRGICA, EL
TRAUMATOLOGO PROCEDERÁ EN EL MISMO ACTO:
1º RELLENAR LA HOJA DE INTERVENVECNIÓN QUIRURGICA.
2º SOLICITAR ESTUDIO DE CONTROL RADIOLÓGICO.
3º SOLICITARÁ HEMOGRAMA DE CONTROL PARA LAS 24 HORAS
SIGUIENTES.
4º CURSARÁ HOJA DE INTERCONSULTA PARA EL MEDICO
REHABILITADOR.
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SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE
TIPO DE
CIRUGÍA OBSERVACIONES
3º
Tratamiento
Quirúrgico
Servicio COT
Quirófanos
COT
Quirófano
COT
FRACTURAS
INTRACAPS
ULARES
o Beneficio del tratamiento quirúrgico frente al conservador (mayor movilidad, menos complicaciones (D)
No desplazadas (Garden I- II) - Estabilización interna con múltiples tornillos a compresión en paralelo (D) Desplazadas (Garúen III - IV) - Debe valorarse antes de la intervención: edad, movilidad, estado mental y enfermedad ósea Previa (B): A) Anciano de menor edad (<75 años) y activo: fijación interna con tornillos paralelos a compresión
B) Anciano activo con expectativa vida > 5 años: fijación interna, hemiartrolastia o prótesis total de
cadera
C) Anciano supervivencia esperada < 5 años o bajo nivel actividad: hemiartroplastia
D) Anciano encamado: tratamiento conservador
Hemiartroplastia - Indicada en Garden II, III y IV, con edad avanzada (>75 años), limitados funcionalmente y con
esperanza de vida corta (<5 años) (B) - Las prótesis cementadas se recomiendan si no hay riesgo de complicaciones cardiovasculares (C): - Mayor movilidad y menor dolor postoperatorio. Riesgo de hipotensión y embolia grasa
- Se recomienda el acceso anterolateral y no posterior (menos luxaciones de cadera en el post QX) (C) - No hay beneficio de artroplastia unipolar frente a bipolar (B)
Prótesis total de cadera Expectativa de vida > 5 años, con buena funcionalidad (D) En pacientes > 65 años en los que no se haya podido reducir la fractura o que presenten
coxartrosis, artritis reumatoide, tumores o fracaso de la osteosíntesis (D)
Quirófano
COT
FRACTURAS
EXTRACAPS
ULARES
Deben tratarse quirúrgicamente: menor deformidad, menor estancia media hospitalaria y
mejora la rehabilitación (B) Técnicas de osteosíntesis: El objetivo básico es la carga precoz. Valorable con el grado de
estabilidad conseguido en la cirugía.
Fracturas estables --> Síntesis Periférica (DHS, Gotfried), o Intramedular
Fracturas Inestables --> Síntesis Intramedular (PFNA)
Abordaje quirúrgico en fracturas extracapsulares No hay diferencias en las vías de acceso
quirúrgicas (B) Drenajes : No hay beneficio de colocar drenajes cerrados por succión (B)
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4º PROTOCOLO REHABILITADOR POSTQUIRURGICO: ALGORITMO REHABILITACIÓN HOSPITALARIA:
INTERVENCION
QUIRURGICA
SALA HOSPITALIZACION
INTERCONSULTA
A RHB
NO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
FISICO
Médico
Rehabilitador
Alta hospitalaria del
paciente
Área
terapéutica
Sº de RHB
Fisioterapeuta
Terapeuta
ocupacional
Médico
COT
Informe de
alta
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Consideraciones previas
Reseñar que una vez revisada la bibliografía existente, no se han encontrado guías de práctica para el tratamiento rehabilitador de los
pacientes ancianos con fractura de cadera tratada en sus distintas modalidades. De igual modo, no hay evidencia suficiente en los
ensayos clínicos encontrados ni en los estudios de metaanálisis de la literatura científica respecto a la efectividad de un determinado
tipo de tratamiento rehabilitador, y ello por tres razones principales:
La ausencia de randomización.
La deficiente metodología empleada.
La diversidad en el tipo de estudios y de pacientes incluidos en los mismos, lo que hace imposible su comparación.
Tratamiento rehabilitador:
1. Valoración inicial del paciente:
A realizar antes de la prescripción de la rehabilitación por el facultativo especialista. Incluirá sistemáticamente:
- Antecedentes y calidad de vida previa: estado cognitivo y funciones superiores, AVD básicas (Indice de Barthel), entorno
sociofamiliar.
- Antecedentes patológicos: afecciones traumatológicas e I.Q. previas, reumatológicos, cardiovasculares y pulmonares, neurológicos,
urinarios, digestivos y otros, especialmente diabetes e HTA.
- Examen físico: Estado general y exploración cardiorrespiratoria básica, inspección, palpación, balance articular, balance muscular
(fundamentalmente del miembro inferior contralateral y de los miembros superiores), y examen neurológico.
- Pruebas complementarias: Ver hemograma y bioquímica básica, examen radiológico.
2. Tratamiento rehabilitador:
Fase postoperatoria inmediata: Incluye: Explicación de los movimientos prohibidos: elevación del miembro intervenido con rodilla
en extensión y trabajo del glúteo medio.
Cuidados posturales según las necesidades antálgicas y ortopédicas.
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Contracciones estáticas (isométricos) para mantener la calidad de la contractilidad muscular.
Simulación del esquema cinético de la marcha.
Cinesiterapia activo asistida de flexión de cadera conjunta con flexión de rodilla (evitar el efecto leva).
Cinesiterapia libre de los músculos del miembro contralateral, MM.SS. y tronco.
Cinesiterapia respiratoria (ejercicios respiratorios abdomino-diafragmáticos).
Fase de rehabilitación precoz: el objetivo es el retorno a la posición vertical y la marcha. Incluye:
Ejercicios de equilibrio de tronco en sedestación.
Cambios posturales y transferencias.
Ejercicios de equilibrio en bipedestación desplazando el centro de gravedad hacia delante, mediante técnicas de estimulación
asistida.
El retorno a la posición vertical puede hacerse en plano inclinado y en piscina.
Reeducación de marcha en paralelas y con ayuda de andador y bastones de descarga.
5º Seguimiento rehabilitador extrahospitalario.
CONSIDERACIONES PREVIAS
Una vez se produce el alta hospitalaria del paciente, el destino del mismo puede ser:
1. Institucionalización previa.
2. Hospital de media estancia (crónicos), para tratamiento de pluripatología y/o continuación del tratamiento fisioterápico.
3. Domicilio del paciente.
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En este nivel es de especial importancia la valoración multidisciplinar del paciente y el apoyo social y familiar, que
condicionará los resultados finales funcionales del proceso (Grado de evidencia A).
Fase de readaptación:
Ganancia de amplitud articular a través de cinesiterapia activa, asistida y libre.
Potenciación muscular a través de ejercicios en cadena cerrada, para restitución del esquema cinético habitual.
Adaptación funcional, mediante entrenamiento de gestos de la vida diaria y terapia ocupacional, lo más similar posible a las
condiciones de vida previas (habituales) del paciente, en caso de que tenga indicación.
El tratamiento descrito es aplicable a los casos en que el apoyo del miembro afecto es precoz (en las primeras 48 horas tras la
cirugía).
En el caso de apoyo diferido (prótesis no cementadas) el tratamiento rehabilitador incluirá, además de las técnicas anteriores, la
enseñanza del apoyo contacto, del apoyo simulado y del paso virtual en descarga.
A esta fase del subproceso Rehabilitación se le ha denominado de seguimiento extrahospitalario.
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SUBPROCESO REHABILITACIÓN: SEGUIMIENTO EXTRAHOSPITALARIO
Definición global: Engloba el tratamiento rehabilitador (si procede) del paciente con implante de cadera una vez se produce el alta
hospitalaria y el seguimiento asistencial en coordinación con Atención Primaria.
Definición funcional: Subproceso por el que tras el alta del paciente se realiza:
Continuación del tratamiento rehabilitador en medio extrahospitalario.
Comprobación de disponibilidad de los medios de tratamiento.
Seguimiento, junto con el E.A.P. del proceso de recuperación funcional y reintegración del paciente a su medio.
Valoración final funcional del paciente y alta definitiva.
Límites
Límite de entrada: Alta hospitalaria del paciente.
Límites marginales: Reingreso del paciente o complicación extrahospitalaria que no requiera ingreso.
Límite final: Alta definitiva del paciente.
Responsable del proceso: Médico especialista en Rehabilitación. Médico de Atención Primaria.
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(I). ACTIVIDADES
Actividad Proveedor Situación temporal Ubicación Método Tratamiento
fisioterápico tras el
alta hospitalaria
(si procede)
Médico especialista en
RHB
Fisioterapeuta
En la semana siguiente
al alta
Instalaciones del Sº
de RHB
Centro de Salud
Prescripción
específica de
Rehabilitación en el
informe de alta al
médico de Atención
Primaria
Valoración del
paciente por el médico
rehabilitador
Médico especialista en
Rehabilitación
A los dos meses del
alta hospitalaria
Consulta de
Rehabilitación
Centro de Salud
Exploración clínica del
paciente
Evaluación de
exploraciones
complementarias
Información a
paciente y
familiares
Médico especialista en
rehabilitación
Tras valoración del
paciente
Consulta de
Rehabilitación
Centro de Salud
Información verbal y
escrita para el E.A.P.
Valoración social y
familiar
Médico Rehabilitador
E.A.P.
Trabajador Social
A la conclusión del
tratamiento
rehabilitador
Centro de Salud Valoración adaptación
familiar
Grado de autonomía
Necesidad de
adaptaciones / ayuda
domiciliaria
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(II) PROFESIONALES
En caso de prescripción de tratamiento rehabilitador en régimen ambulatorio, éste se podrá realizar indistintamente en las instalaciones
para Fisioterapia de Atención Especializada o Atención Primaria, atendiendo a la disponibilidad de dichas instalaciones en la Z.B.S. del
paciente y a la situación clínica del paciente.
Profesionales que
intervienen
Actividades Criterios de calidad
Médico especialista en
Rehabilitación
Prescripción de tratamiento fisioterápico y
farmacológico en el informe de alta hospitalaria
del paciente
Descripción balance funcional al alta hospitalaria
Demora máxima de dos semanas en tratamiento
rehabilitador ambulatorio
Prescripción de transporte y ayudas técnicas
Coordinación interniveles
Fisioterapeuta (Atención
especializada o Atención
Primaria)
Aplicar tratamiento prescrito por el médico
rehabilitador
Demora máxima de dos semanas
Comunicar incidencias o complicaciones al médico
rehabilitador y/o al médico de Atención Primaria
Médico de Atención
Primaria
Valoración entorno del paciente
Seguimiento evolución
Coordinación interniveles
Trabajador Social Valoración entorno social y familiar Informe social
Guía de recursos personalizada
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(III). RECURSOS y UNIDADES DE SOPORTE
Recursos Características generales de los
recursos: Criterios de calidad
Papelería
(aprobada por Comisión Historias
clínicas)
Documento de interconsulta
Hoja de tratamiento fisioterápico
Hoja de registro e incidencias de fisioterapia
Talonarios de recetas médicas
Talonarios de prescripción ortoprótesis
Talonarios de prescripción de transporte
Informe de alta
Equipamiento e instalaciones
(homologado y registrado en
Dirección de Compras)
Sala de Rehabilitación en el Hospital
Sala de Rehabilitación en Centro de Salud
Sala de Terapia Ocupacional (AVD)
Mesas de tratamiento y equipos específicos para
cinesiterapia y electroterapia
Equipamiento para reeducación de bipedestación, carga
y marcha
Sillas de ruedas autopropulsables
Andadores y bastones de descarga
Sala de Consulta
Material fungible
(homologado y registrado en
Dirección de Compras)
Material de curas de Atención Primaria
Personal
Médico especialista en Rehabilitación
Médico de Atención Primaria
Fisioterapeuta (A. Especializada o Atención Primaria)
D.U.E. Atención Primaria
Trabajador Social
Celador
Unidades de soporte Entradas
Biblioteca
Hemeroteca
Revistas médicas (soporte papel o
informático)
Acceso a bases de datos médicas
Búsquedas bibliográficas
Sociedades científicas Congresos y reuniones científicas
Elaboración de recomendaciones para la
práctica profesional
Sº de Radiología Realización de exploraciones
complementarias
Sº de Laboratorio Realización de exploraciones
complementarias
Sº de Compras y Almacén Reposición de material y reposición /
adquisición de equipos en cantidad,
especificación y tiempo
Servicio de Admisión Gestión y control de citas e interconsultas
Unidad de Control de Gestión
Informes periódicos : actividad acumulada
Análisis comparativos de efectividad y
eficiencia
Seguimiento y evaluación de cumplimiento
de objetivos
Informes periódicos de consumos. Cuenta
de resultados
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ALGORITMO REHABILITACION EXTRAHOSPITALARIA
Alta hospitalaria
Hospital de
crónicos
Institucionalización
(Residencia asistida o
similar)
Domicilio. Prescripción
tto. Domiciliario si
procede
Valoración por
Médico
Rehabilitador
Prescripción tratamiento
Sala
Fisioterapia Fisioterapeuta
Seguimiento y
evaluación
incidencias
Informe (secuelas si
existen) Alta definitiva
E.A.P.
Trabajador
social
Adaptación
domicilio,entorno y
cuidador
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6º Subproceso Cuidados de Enfermería
INDICE
1.- INTRODUCCIÓN.
2.- OBJETIVO GENERAL.
3.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
4.- POBLACIÓN DIANA.
5.- DESARROLLO DE LA ATENCIÓN.
5.1.- INGRESO/ACOGIDA.
5.2.- ESTANCIA.
5.3.- ALTA.
6.-RECURSOS SANITARIOS NECESARIOS
7.- INDICADORES DE CALIDAD.
8.- EXPECTATIVAS.
9.- CONCLUSIONES.
10.- ANEXOS.
10.1.- VALORACIÓN INICIAL.
10.2.- PLAN DE CUIDADOS FRACTURA DE CADERA.
10.3.- REGISTRO PERIOPERATORIO.
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1.- INTRODUCCIÓN La fractura de cadera, sobre todo en el anciano, representa no sólo un problema médico importante por su alta prevalencia y
morbimortalidad, sino también, un problema social de gran magnitud por el elevado coste de las nuevas tecnologías sanitarias
que se aplican y la gran dependencia de cuidados que estos pacientes suponen para el Sistema Sanitario.
No es sólo una patología quirúrgica, sino que los problemas de patología médica que lleva asociada y las repercusiones
psicológicas, funcionales y sociales hacen que trascienda del marco ortopédico puro.
En nuestra actuación profesional, estamos obligados a buscar la activa colaboración del paciente y su familia para lograr
entre todos una eficaz acción terapéutica. Para garantizar una atención de calidad, además de estar preparados
científicamente, debemos mostrar una constante preocupación por mejorar la capacitación en las relaciones humanas, con el
fin de dar un trato individualizado unido a un profundo respeto por la dignidad de cada persona. Con este subproceso se
pretende coordinar de forma óptima nuestros recursos para evitar costes, demoras, duplicidad de acciones, insatisfacciones,
etc., además de acciones ineficaces e inefectivas. De esta manera podremos alcanzar una secuencia de actividades
encaminadas a conseguir la implementación de la estructura 4 del Proceso Asistencial de Fractura de Cadera.
2.- OBJETIVO GENERAL. Incorporación del paciente anciano a su entorno con la máxima recuperación funcional y social posible.
3.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS. -Enlazar al paciente dentro de otros procesos y/o programas de salud.
-Mejorar su calidad de vida, controlando no sólo la enfermedad sino los factores de riesgo, complicaciones y secuelas.
-Mantener sus capacidades residuales para reintegrar al anciano al medio natural, dotando de la confianza necesaria en la
capacidad para sus autocuidados.
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4.-POBLACIÓN DIANA: Paciente anciano de entre 55 y 70 años que sufre fractura de cadera y es ingresado en la Unidad de Cirugía Ortopédica y
Traumatología (Unidad de Cadera) desde el Servicio de Urgencias del HRU Carlos Haya.
5.- DESARROLLO DE LA ATENCIÓN 5.1.-Ingreso/acogida:
A su llegada a la unidad de hospitalización el paciente será recibido por una enfermera y auxiliar de enfermería.
Auxiliar de enfermería:
- Acompañar al paciente a la habitación adjudicada
- Entregar útiles de aseo y pijama
- Explicar funcionamiento de cama, luz y timbre
- Colocar pulsera identificativa
- Apertura de Registro de Cuidados Básicos de Enfermería.
- Entregar tríptico de Información general al ingreso (teléfono de contacto con la Unidad, responsables, horarios,
información médica, Voluntades Vitales Anticipadas, segunda Opinión Médica)
- Solicitar dieta al Servicio de Cocina
Enfermera:
- Recoger datos mediante entrevista con el paciente y familia (identificación de la cuidadora principal, alergias,
antecedentes de interés y patologías asociadas).
- Cumplimentar registro de Valoración Inicial focalizada (Necesidades de V. Henderson), incluyendo las escalas
clinimétricas validadas (Barthel, Braden, riesgo de caídas, Pfeiffer, escala de dolor).
- Registrar en la Hoja de Tratamiento enfermero la medicación domiciliaria para su posterior prescripción
facultativa.
- Vigilar constantes y estado de conciencia.
- Instaurar los métodos diagnósticos y terapéuticos prescritos (profilaxis antibiótica y antitrombótica).
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- Monitorizar los requerimientos posquirúrgicos (vías, drenajes, apósito de herida, sondaje, sangrado).
- Considerar la prevención del estreñimiento, y evitar los sondajes urinarios salvo en circunstancias especiales.
- Revisar el Registro Perioperatorio para la obtención de datos durante la fase operatoria y postoperatorio inmediato.
- Vigilar el estado del miembro inferior intervenido (movilidad, pulso, sensibilidad).
- Controlar el dolor, no sólo con tratamiento farmacológico pautado, si no, en caso necesario, readaptar la postura del
paciente, garantizar un ambiente tranquilo, atención rápida y directa para el alivio del dolor, restringir visitas, etc.
- Realizar Plan de Cuidados individualizado haciendo énfasis en el riesgo de caídas y el riesgo de deterioro de la
integridad cutánea (colocación de barandillas y superficie de presión alternante).
- Captar pacientes frágiles para su posterior derivación a la enfermera gestora de casos o trabajador social.
5.2.- Estancia.
Auxiliar de enfermería:
- Suplencia o ayuda en el déficit de autocuidados (alimentación, higiene, movilización, eliminación).
- Arreglo de cama ocupada.
- Vigilancia del estado de la piel.
- Realización de cambios posturales y aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados para el mantenimiento de la
integridad cutánea.
- Seguimiento de la indicación para la colocación correcta del pañal para incontinencia (doblez para no cubrir la herida
quirúrgica).
- Mantenimiento de los dispositivos de ventilación y aerosolterapia.
- Adhesión a los protocolos para la prevención de infecciones nosocomiales (5 momentos-lavado de manos).
- Colaboración con el resto del equipo en la aplicación del protocolo para el tratamiento rehabilitador posquirúrgico.
- Registro de la temperatura, heces, diuresis, prestando atención a los posibles signos de alerta.
Enfermera:
- Proporcionar cuidados específicos para la fractura de cadera (cura de la herida quirúrgica, retirada de drenaje,
salinización y posterior retirada de vía periférica).
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- Realizar extracción de analítica para control de anemia posquirúrgica (transfusión según protocolo, instaurar y vigilar
la transfusión y control analítico postransfusional).
- Continuar con los métodos diagnósticos y terapéuticos prescritos.
- Controlar balance hidroelectrolítico.
- Evolucionar el Plan de Cuidados.
- Colaborar con el resto del equipo en la aplicación del protocolo para el tratamiento rehabilitador posquirúrgico
(derivación a la sala de fisioterapia de los pacientes seccionados por el médico rehabilitador)
- Contactar y coordinar la atención integral necesaria con otros profesionales sanitarios (enfermera gestora de casos
y/o trabajo social en caso necesario).
- Adecuar la alimentación según necesidades mediante petición de dieta personalizada al Servicio de Nutrición y
Dietética.
- Educar al paciente y cuidador/a: el enfermo y la familia son la unidad a tratar, debemos enseñar y formar a la familia.
- Informar sobre accesibilidad y recursos del hospital.
- Crear y favorecer un ambiente de respeto, confort, apoyo y comunicación, tanto al paciente como a la cuidador/a.
5.3.- Alta.
Auxiliar:
- Retirar ropa, menaje y material usado.
- Asegurar que el mobiliario, los equipos y útiles de eliminación quedan en perfectas condiciones de uso.
Enfermera:
- Registrar el alta en el programa informático del hospital (Novahis).
- Implementar el Informe de Continuidad de Cuidados en el que consten los cuidados necesarios derivados de la
intervención, así como el momento en el que puede comenzar la bipedestación y que la derivación al servicio de
rehabilitación está asegurado, así mismo se debe valorar la existencia en el domicilio de los recursos materiales
necesarios y de un cuidados apropiado
- Enviar informe de Salud Responde para garantizar el seguimiento de los cuidados durante los días festivos.
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- Transferir el alta a la enfermera gestora de casos de los pacientes frágiles ya valorados.
- Entregar de Recomendaciones al alta, que incluye consejos sobre adaptaciones del domicilio, recursos sanitarios
disponibles, manejo de dispositivos de apoyo, técnicas de movilización, prevención de nuevas caídas.
- Fomentar medidas de prevención ante los problemas que puedan surgir derivados del cansancio en el desempeño del
rol del cuidador, tales como favorecer el descanso del cuidador, apoyo psicológico, información clara, expectativas.
- Adiestrar al paciente y/o cuidadora para la administración de la profilaxis ATVP.
- Entregar/Recoger Encuesta de Satisfacción hospitalaria.
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7º FRACTURA DE CADERA EN ANCIANOS: SUBPROCESO HEMATOLOGIA:
TROMBOPROFILAXIS
Los pacientes sometidos a Cirugía de Fractura de Cadera (CFC), se consideran pacientes de muy alto riesgo para Tromboembolismo
Venoso (TEV) y siguiendo las recomendaciones internacionales para la Prevención del TEV (ACCP 8ª ed.) recomendamos:
1. Fondaparinux 2,5mg/24h por vía subcutánea (SC), iniciando de 6-8 h después de la cirugía (grado 1A).
2. Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) SC (grado IB).
a. Pautas de administración de riesgo muy alto:
i. Bemiparina (Hibor) 3500 UI Anti-Xa /24h SC, iniciando 6 horas después de la cirugía.
ii. Enoxaparina (Clexane) 60 mg/24h SC, iniciando 6-8 h después de la cirugía, siguiendo con 1mg/Kg/día SC.
b. Pautas de administración de riesgo alto:
i. Bemiparina (Hibor) 3500 UI Anti-Xa /24h SC, iniciando 6 horas después de la cirugía.
ii. Enoxaparina (Clexane) 40 mg/24h SC, iniciando 8-12 h después de la cirugía, siguiendo con la misma dosis cada 24h.
3. Otros: Heparina No Fraccionada (HNF, grado IB) y Anticoagulantes Orales (ACO, grado IB)
Duración de la tromboprofilaxis: se recomienda que se amplíe la tromboprofilaxis con HBPM más allá de 10 días y hasta 35 días después
de la cirugía (Grado 1A).
En los pacientes sometidos a CFC en los cuales la cirugía es probable que se retrase, se recomienda que se inicie tromboprofilaxis con
HBPM durante el periodo entre el ingreso y la cirugía (Grado 1C).
No recomendamos el uso de la AAS solo como tromboprofiláxis de TEV (grado 1A).
Recomendamos que los métodos mecánicos de tromboprofilaxis se utilicen principalmente en pacientes con alto riesgo de sangrado
(grado 1A) y cuando el alto riesgo de sangrado disminuya, recomendamos que la tromboprofilaxis farmacológica sustituya o se añada a la
tromboprofilaxis mecánica (grado 1C).
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ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN
Es cada vez más frecuente que los enfermos y especialmente los pacientes ancianos reciban tratamiento con anticoagulantes (ACO) o
antiagregantes (AA), fármacos que aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas relacionadas con la cirugía. Por otra parte, la
supresión temporal de la terapia antitrombótica puede ocasionar episodios de tromboembolia. La necesidad de suspender o no estos
tratamientos y la forma de hacerlo deben individualizarse en cada caso, en función de los factores de riesgo de tromboembolismo y de
hemorragia del paciente, así como de su condición clínica general. En términos generales recomendamos:
1. Pacientes anticoagulados con Acenocumarol (Sintrom) o Warfarina (ALdocumar): se les retirará el fármaco y se sustituirá por
HBPM pudiendo ser intervenidos cuando la coagulación se normalice (INR <1,5), habitualmente entre el 2º y 4º día (según se trate
de Acenocumarol o Warfarina respectivamente). En pacientes que requieran la interrupción temporal de los ACO antes de una
cirugía y cuyo INR sea todavía elevado (es decir,> 1,5) 1 a 2 días antes de la cirugía, les sugerimos la administración de vitamina K
oral en dosis bajas (es decir, 1 a 2 mg) para normalizar el INR (Grado 2C). Se recomienda la administración de la última dosis de
HBPM 24 h antes de la cirugía y a mitad de dosis (Grado 1C).
a. Cambio de ACO a HBPM en Cirugía Mayor Programada:
-Administrar profilaxis con HBPM según riesgo que corresponda, comenzando al día siguiente de la última dosis de ACO.
-Reiniciar ACO a dosis habituales a las 12-24h tras la intervención según riesgo hemorrágico (grado 1C).
-Mantener HBPM hasta 24 horas después de constancia de dos INR en rango.
a. Anticoagulación y Cirugía Urgente:
-En pacientes que están recibiendo ACO y requieren revertir el efecto anticoagulante por una cirugía urgente u otros
procedimientos invasivos, recomendamos la administración de vitamina K a bajas dosis (2,5 a 5,0 mg) IV u oral de (Grado
1C).
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-Para obtener una reversión inmediata del efecto anticoagulante, recomendamos el tratamiento con plasma fresco
congelado u otro concentrado de factores del complejo protrombínico, y bajas dosis de vitamina K oral o IV de (Grado 2C).
2. Pacientes con antiagregación: para los pacientes que están recibiendo antiagregantes antiplaquetarios, AAS, ticlopidina,
clopidogrel, etc., no hay ningún agente farmacológico que pueda revertir el efecto antitrombótico de estos fármacos.
-Recomendamos que se les retire el fármaco antiagregante desde el ingreso, pero que no se demore la intervención por
este motivo.
-En caso de que corra riesgo su vida por la hemorragia perioperatoria sugerimos transfusión de plaquetas o administración
de otros agentes prohemostáticos como el ácido ε-aminocaproico y ácido tranexámico, que son agentes antifibrinolíticos, y
DDAVP, (Grado 2C)
-Recomendamos la reanudación de AAS o Clopidogrel a las 24 h (o a la mañana siguiente) después de la cirugía cuando haya
una hemostasia suficiente (Grado 2C).
-En los pacientes con alto riesgo de eventos cardíacos (con exclusión de los stents coronarios) le sugerimos continuar con
la AAS más allá del momento de la cirugía (Grado 2C).
TRANSFUSIÓN PERIOPERATORIA
Las fracturas de cadera precisan un elevado consumo de hemoderivados. Además de los aspectos derivados de los costes
relacionados y de disponibilidad de sangre, existe una preocupación creciente respecto a la relación entre la transfusión sanguínea
alogénica y una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, mayor estancia hospitalaria e infecciones (efecto
inmunomodulador). Estos aspectos hacen aconsejable la utilización de criterios restrictivos en la indicación de transfusión, así como
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medidas adicionales de ahorro de sangre. Los criterios transfusionales de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos (SETS)
son los siguientes:
1.- Anemia pre y peroperatoria:
Hay que señalar que no existe una cifra de Hb o hematocrito determinada, por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia
general. Pueden servir de orientación las siguientes pautas transfusionales:
Paciente quirúrgico normovolémico sin signos de descompensación cardiopulmonar, se transfundirá si la cifra de Hb es inferior a 7
g/dl.
En los enfermos con síntomas de enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratorios crónicos, está justificada la
transfusión preoperatorio con el objeto de aumentar la cifra de Hb por encima de 8 g/dl.
2.- Anemia postoperatoria:
En situaciones de estabilidad hemodinámica (paciente normovolémico) y sin evidencias de sangrado, en adultos jóvenes, es difícil
justificar transfusiones de hematíes con niveles de Hb superiores a 7-8 g/dl.
Los pacientes con signos de enfermedad vascular cerebral o coronaria, respiratorios crónicos, mayores de 65 años, sépticos, etc.,
requieren generalmente niveles más altos de Hb (9-10 g/dl).
UTILIZACIÓN DE HIERRO INTRAVENOSO.
Al ingreso, en el área de urgencias, si Hb < 13 g/dl en hombre ó < 12 g/dl en mujer, se administrará 200 Mg. iv de hierro sacarosa.
Posteriormente se podrá repetir esta dosis, cada 48 h. En función de controles de hemograma.
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Proceso FRACTURA DE CADERA EN ANCIANO Indicador Resultado
2008
Fuente datos y metodología:.
Intervenciones
Urgencias
Nº pacientes intervenidos < 24h x 100 / Nº total pacientes con fx
cadera
49,8% Hª Clínica
Informe alta Hospitalaria,
Profilaxis
Tromboembólica
Nº pacientes que reciben profilaxis según criterios x 100 / Nº total
pacientes con fx cadera
100% Hª Clínica
Informe alta Hospitalaria,
Satisfacción del
paciente
Nº reclamaciones recibidas durante el proceso / Nº total pacientes
con fx cadera x 100 < 1%
1,2 % Registro Hojas reclamación recibidas en
el Servicio
OTROS
INDICADORES
Tasa Infección herida Quirúrgica 0,32 % Hª Clínica
Informe alta Hospitalaria
Tasa Transfusión sanguínea 1,60 % Hª Clínica
Informe alta Hospitalaria Estancia hospitalaria total 14,11 dias Hª Clínica
Informe alta Hospitalaria Estancia preoperatorio 2,66 dias Hª Clínica
Informe alta Hospitalaria Estancia postoperatoria 11,45 dias Hª Clínica
Informe alta Hospitalaria Tasa mortalidad 2,57 % Hª Clínica
Informe alta Hospitalaria Neumonía 0,64 % Hª Clínica
Informe alta Hospitalaria Úlceras de decúbito 1,28 % Registro Hospitalario de Ulceras por
Presión (UPP)
Porcentaje intervenidos fx cadera con plan de medidas de
recuperación funcional personalizado
Se
adjuntará
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INDICADORES DE EVALUACION DE PROCESO
REHABILITACION
FORMULA DE CALCULO
Porcentaje de pacientes a los que se indicó RHB en régimen de
hospitalización
Nº de pacientes tratados en el Hospital (1)
Nº total de pacientes vistos por RHB
Idem para pacientes a los que se indicó RHB ambulatoria al alta
hospitalaria
Nº de pacientes con RHB ambulatoria*100
(1)
Duración media de tratamiento RHB en régimen de hospitalización Nº de días tratamiento en Hospital
Nº total de pacientes tratados
Duración media de tratamiento RHB ambulatorio Nº de días de trat. ambulatorio
Nº total de pacientes tratados
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INDICADOR ACTIVIDADES DE CALIDAD FÓRMULA FUENTE LS LI
Nº de reclamaciones por
trato recibido
· Adiestramiento de situaciones conflictivas
· Promoción de habilidades sociales
· Visión integral del paciente
· Análisis de reclamaciones para identificación de áreas de
mejora
Nº de reclamaciones X
100/total de pacientes
atendidos
Agora 3 0
Índice de utilización de
estancias (IUE)<=1
· Agilizar pruebas complementarias Y notificar con la mayor
brevedad posible Incidencias para agilizar actuaciones
· Evitar duplicidades, perdidas y demoras en algunas actuaciones
· Ordenar correctamente las historias clínicas
· Detectar carencias y problemas sociales que impiden el alta.
· Formar a las cuidadoras para su capacitación previa al alta
(Talleres de cuidadoras)
Estancia Media
Observada/Estancia
Media Esperada
CMBD
(CIE9-MC)
Si
No
Actividades de prevención
y control para reducir el
nº de infecciones de
herida quirúrgica
· Presentación de un Plan de control de herida quirúrgica.
Cualitativo S M.P. Si No
Tasa de infección de la
herida quirúrgica en los
pacientes con fractura de
cadera
· Aplicación de protocolos de curas de heridas y lavado de manos.
· Recogida y envío de muestra para cultivo al Laboratorio de
Microbiología.
Nº de pac. con cultivo
positivo X 100/total de
Pac. intervenidos FC
Med. Prev.
Valoración del riesgo de
Ulceras por presión (UPP)
· Utilización de la Escala de Braden para determinar el riesgo de
UPP
Nº de pacientes
valorados con escala
validad X100/total de
pacientes con FC
U. Calidad y
Cuidados
Auditoría
de HHCC
80 60
Tasa de Úlceras por
Presión
· Aplicación del protocolo. Importante las medidas de prevención.
Nº de UPP X 100/total
de pac. ingresados
U. Calidad
Y Cuidados
2%
4%
Cumplimentación del
Registro Perioperatorio de
Enfermería
· Protocolo de preparación preoperatiria
Nº de pacientes con
RPQ X 100/total de
pac. Con Intervención
Auditoría
de HHCC
70 60
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quirúrgica programada
Implantación del Plan de
Cuidados del paciente con
fractura de cadera
· Seguimiento de las normas de calidad: valoración inicial,
NANDA, NIC y NOC.
Nº de pac. con plan de
cuidados FC X
100/total de Pac. con
FC
U. Calidad
Y Cuidados
Auditoría
de HHCC
90
80
Valoración del riesgo de
caídas (RC)
· Aplicación de la Escala de Caídas Múltiples.
Nº de pac. valorados
con escala validad X
100/total de Pac. FC
U. Calidad
Y Cuidados
Auditoría
De HHCC
80 60
Derivación de pacientes
con fractura de cadera a
Enfermera gestora de
Casos
· Mantener el nivel de derivación en la cifras del año anterior
2008
Cualitativo U. Calidad
Y Cuidados
Si
No
Derivación de pacientes a
Salud Responde (SR)
· Seguimiento de pacientes frágiles intervenidos de fractura de
cadera en
fin de semana, festivos y vísperas.
Nº de pacientes
enviados a SR X
100/total de altas
en los días definidos
U. Calidad
Y Cuidados
35
25
Continuidad de cuidados
enfermeros al alta
· Remisión del Informe de Continuidad de cuidados al Alta (ICCA)
en menos
de 48 horas a Primaria
Nº de pacientes con
ICCA X 100/total de
altas
de pacientes
U. Calidad
Y Cuidados
80 60
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