proceso asistencial integrado diabetes mellitus y actualización de la evidencia

Víctor M. Ortega Jiménez (@OrtegaMyDoc)Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria

En personas con complicaciones o factores de riesgo de diabetes, se realizará cribado de la diabetes tipo 2 mediante la determinación de la glucemia en ayunas (no sirve glucemia capilar), con la siguiente periodicidad: Anualmente y a cualquier edad en la población en riesgo, definida por

glucemia basal alterada (GBA), tolerancia alterada a la glucosa (TAG), hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, antecedentes de diabetes gestacional o patología obstétrica (macrosomía, abortos de repetición, malformaciones).

Cada tres años a partir de los 45 años de edad, en el contexto de un programa estructurado de prevención cardiovascular (PAI Riesgo Vascular).

Clasificación general de la diabetes

La diabetes mellitus tipo 1 (DMT1), caracterizada por un déficit absoluto de insulina, supone el 5-10% de la población con diabetes.

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), caracterizada por un defecto relativo de insulina y aumento de la resistencia a su acción. Supone el 90-95% de la población con diabetes y el 5-10% de la población adulta. Está muy ligada a la edad avanzada y al sobrepeso.

La diabetes mellitus gestacional (DMG), acontece en aproximadamente el 5% de los embarazos. Aunque suele desaparecer tras el parto, supone un mayor riesgo para el desarrollo posterior de diabetes y de enfermedad cardiovascular.

Las diabetes por trastornos específicos son poco frecuentes e incluyen formas de la enfermedad ligadas a alteraciones genéticas, fármacos, enfermedades endocrinas y pancreáticas, etc.

Necesitan confirmación en 2ª toma

x 2-4 RCV… + en mujeres que en hombres

La diabetes será clasificada como diabetes mellitus tipo 2 si el paciente es > de 30 años y:

Sobrepeso u obesidad (IMC > 27). Aparición insidiosa. Ausencia de cetonemia /

cetonuria. Antecedentes familiares de DMT2. Antecedentes de diabetes

gestacional.

75gr

8h

Historia natural de la diabetes mellitus tipo 2…

Plan terapéutico DMT2

1. Completar valoración y clasificar tipo de DM.

2. Educación Diabetológica: Programa estructurado (individual o grupal) con las siguientes intervenciones: Enseñanza: proceso de la enfermedad (NIC 5602) Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (NIC 5612) Enseñanza medicamentos prescritos (NIC 5616) Manejo de la hipoglucemia (NIC 2130) Manejo de la hiperglucemia (NIC 2120) Dieta y autoanálisis

… y la utilización de otros recursos disponibles: Escuela de Pacientes, Asociaciones de Ayuda Mutua.

3. Modificación del estilo de vida: Es la base del tratamiento de la DMT2 intervención dietética, el control del peso, la actividad física aeróbica y la deshabituación tabáquica son las líneas básicas.

4. Tratamiento farmacológico.

Cuando la modificación del estilo de vida no sea suficiente para conseguir los objetivos tras 3-6 meses de intervención METFORMINA salvo contraindicación (insuficiencia renal, hepática, respiratoria o insuficiencia cardíaca descompensada)… La dosis se incrementará semanalmente para minimizar la intolerancia digestiva.

Sulfonilureas de elección: Gliclazida, Glimepiride o Glipizida.

PAI DM’11

Añadir una sulfonilurea (Gliclazida, Glimepirida o Glipizida) al tratamiento con metformina.

Añadir metformina al tratamiento con sulfonilurea.

La pioglitazona podría considerarse ante intolerancia o contraindicación a metformina y/o sulfonilureas, siempre que no exista insuficiencia cardiaca y con atención al riesgo de fracturas en mujeres con tratamientos prolongados.

Las meglitinidas (Nateglinida, Repaglinida) pueden constituir una alternativa a las sulfonilureas en pacientes que requieren secretagogos y presentan hiperglucemia postprandial, o siguen un patrón irregular de comidas.

Los inhibidores de la DPP-4 (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina) pueden considerarse segunda elección en pacientes con intolerancia o contraindicación a metformina y/o sulfonileurea.

Los análogos de GLP-1 (Exenatida, Liraglutida) pueden considerarse de elección en terapia combinada con metformina y/o sulfonilurea en pacientes con IMC≥30kg/m2, como alternativa a la adición de insulina.

La triple terapia oral (metformina + secretagogo + tiazolidinadiona análogo GLP-1) puede recomendarse en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinización.

Terapia combinada

Criterios de insulinización

Insulinoterapia

Estrategia secuencial insulinización ADA/EASD 2012

Sulfo

nilu

reas

o m

egliti

nida

s

PAI DM’11

SEGUIMIENTO COMPARTIDO

Según el tipo de tratamiento instaurado: • Con medidas no farmacológicas, revisión en 2 - 3 meses • Con antidiabéticos orales, revisión en 1 semana • Con insulina, revisión en 1 – 3 días

… revaloración clínica, analítica global a los tres meses como mínimo!

Una vez alcanzados los objetivos de control seguimiento al menos semestral.

Contenidos del seguimiento: Intervención antitabaco, si procede. Control ponderal (IMC) en cada visita, si sobrepeso u obesidad. HbA1c semestral Valoración-estimación del Riesgo Vascular anual. Si existe hipertensión arterial (HTA), control de PA en cada visita Cribado/valoración de la Nefropatía diabética mediante determinación de EUA y

estimación del FG, anual Exploración de los pies.

PRESCRIPCIÓN COLABORATIVA: Seguimiento protocolizado en situación clínica estable y previa autorización expresa del profesional de medicina que indica y prescribe el tratamiento Incluye metformina, sulfonilureas e insulina.

Tomar mientras se come o justo después de comer…

Con las comidas o 20-30 minutos antes…

Pie diabético de evolución tórpida. Inestabilidad metabólica / Deficiente control

metabólico a pesar de insulinización… HbA1c > 9%

Gestación. Diabetes no filiada Nefropatía grave (macroalbuminuria o

Insuficiencia renal con filtrado glomerular (FG) < 30 ml /min/1.73 m2).

Cribado/valoración retinopatía diabética cada 2-3 años si no retinografías en AP.

DERIVACIÓN

Prevención de la DMT2

Se orientará a la identificación de las personas con riesgo de diabetes: Anamnesis (antecedentes familiares y personales de riesgo de DM, FR vascular,

fármacos) y exploración física (IMC, perímetro abdominal y presión arterial). Valoración nutricional, de hábitos tóxicos y actividad física. Valoración de creencias y valores sobre alimentación saludable y actividad física. Valoración motivacional. Determinación de glucemia plasmática basal (o HbA1c) y lípidos.

… si existe una alta sospecha de DM, con glucemia basal normal, puede ser útil una SOG

Se identificarán y categorizarán las personas con riesgo de DM, registrando su categoría (GBA, TAG) en la historia de salud.

Se acordará con el paciente un plan de intervenciones preventivas que incluya al menos un programa estructurado de fomento de la actividad física y hábitos de alimentación saludable + Consejo antitabaco.

¡No se recomienda el uso de tratamientos farmacológicos!

HIPOGLUCEMIA

NEFROPATÍA DIABÉTICAEn todos los pacientes con DMT2, desde su diagnóstico, y en los pacientes con DMT1 de más de 5 años de evolución, se realizará cribado de la nefropatía mediante la determinación de la EUA y de la creatinina plasmática (+ cálculo de FG), con una periodicidad mínima anual.Se realizará el diagnóstico de nefropatía diabética ante la presencia mantenida de una EUA elevada (≥30 mg/gr de cociente albúmina/creatinina o equivalente) o una alteración del FG (<60 ml/min/1,73 m2).

Tratamiento NEFROPROTECTOR

Se establecerá un tratamiento multifactorial, orientado al abandono del tabaco y al control estricto de la glucemia, PA, lípidos y LOD… y:

Restricción ingesta proteica (< 0,8 g/kg/día con FG < 30ml/min y 0,8-1 g/kg/día con FG ≥ 30ml/min).

Los pacientes con DMT1 o DMT2 + nefropatía deben recibir tratamiento con IECA o ARA II. Por razones de coste, los IECA son los fármacos de elección.

La interconsulta con el servicio de nefrología se hará considerando el estadio de la nefropatía, edad, velocidad de progresión de la insuficiencia renal, grado de albuminuria y presencia de signos de alarma.

Seguimiento: Se determinarán creatinina (estimación del FG), potasio y EUA al menos dos veces al año.

PIE DIABÉTICO

En DMT2 desde diagnóstico y en DMT1 de evolución superior a 10 años o mayores de 30 años, se realizará cribado del pie diabético con una periodicidad mínima anual, incluyendo:

Valoración del calzado. Exploración de la sensibilidad mediante monofilamento y/o diapasón. Valoración de Enfermedad arterial periférica (EAP) mediante anamnesis

(claudicación intermitente), inspección y exploración de pulsos Se determinará también el Índice tobillo-brazo (ITB) si existe enfermedad cardiovascular, pie diabético o de alto riesgo o ausencia de pulsos pedios… Se indicará antiagregación plaquetaria con AAS (Clopidogrel si existe contraindicación o intolerancia) en caso de EAP establecida.

En caso de pie diabético o pie de moderado o alto riesgo, se realizará interconsulta con Podología para: Quiropodia (corte y fresado de uñas, eliminación de callosidades y durezas) + Tratamiento de la uña encarnada

PAI DM’11

RETI

NO

PATÍ

A D

IABÉ

TICA

Exploración periódica del fondo de ojo (retinografía digital preferiblemente… con midriasis con tropicamida excepto glaucoma o tratamiento con pilocarpina):• DMT2, desde su diagnóstico y DMT1 mayores de 15 años y con más de 5 años de

evolución de la diabetes.• Mujeres con diabetes que decidan hacer programación de embarazo.

.

RDNP LEVE

microaneurisma

Solo microaneurismas: Se observan como pequeños puntos rojos a modo de cabezas de alfiler distribuidos principalmente entre la fóvea y las arcadas vasculares temporales.

En algunos de estos enfermos, se ha observado la regresión de los microaneurismas después de haber mejorado el control metabólico de su diabetes

RDNP MODERADA

Hrg puntiforme

Microaneurisma

Exudados duros

Hemorragia intraretiniana

RDNP SEVERA

Rosarios venosos

hemorragias intraretinianas

exudados blandos

Regla 4-2-1: Hemorragias intraretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2 cuadrantes o IRMA en 1 cuadrante; sin signos de proliferación.

RD PROLIFERATIVA

Hrg preretiniana

neovasos

neovasos

Neovasos (por hipoxia retiniana): Son muy friables por lo que se rompen con facilidad produciendo hemorragias. Presentan un aspecto como de pequeñas redes de capilares muy finos, “ovillos”.

Hemorragia preretiniana intravitrea

RD PROLIFERATIVA

Hemovitrio

Aparecen los signos proliferativos Neovasos y/o hemorragia preretiniana / hemorragia intravitrea.

Anomalías microvasculares intraretininas (AMIR)

IRMA

No son visibles en las retinografías (solo en angiografía fluoresceínica)… son áreas de crecimiento microvascular a nivel del lecho capilar cercanas a un área de isquemia retiniana y se pueden considerar auténticos neovasos de crecimiento intraretiniano.

Edema de macula

Hemorragias y exudado duro

macular.

Edema de macula.

Lesiones de Láser

Lesiones pigmentades: Nevus coroideos

Nevus

Nevus papilar

Lesión de color gris pizarra o gris-verdosa, plana o mínimamente elevada, ovalada o circular con los bordes detectables pero no recortados; asintomáticos y la mayoría benignos. Se sospechará malignidad cuando presente una o más de les siguientes características: metamorfópsia, fotópsia, diámetro superior a 5 mm y espesor superior a 1mm, presencia de pigmento anaranjado en la superficie, localización en la papila óptica, desprendimiento exudativo de la retina. (Figura 9).

Maculopatía Miópica

Atrofia cororretiniana

Vasos coroideos Miopia magna

Se asocia a la elongación excesiva y progresiva del globo ocular; la papila acostumbra a estar inclinada y rodeada de atrofia coriorretiniana, el aspecto del fondo ocular es pálido y pueden verse los vasos coroideos.

semiluna

Las personas mayores por la atrofia del tejido de sostén fibro-glial en el borde temporal se puede observa una imagen en semiluna de coloración pigmentada o blanca

....más habitual en jóvenes

reflejos

drusas

Son pequeños puntos de coloración amarillenta. Corresponden al acumulo de lipofucsina en el epitelio pigmentario (EPR). Suelen presentarse en el polo posterior y son de distribución asimétrica en los dos polos posteriores. Con la edad es frecuente observalos. Por si solos, no son patológicos.

Hialosis asteroide (enfermedad de Benson)

Es un proceso degenerativo del vitreo; se observan partículas de palmitato y estereato cálcico de tamaño variable, forma ovalada y color blanquinoso o amarillento, adheridos a una estructura vítrea normal. Generalmente la afectación es unilateral, más frecuente en hombres entre 60-65 años, no se conoce la etiología y se relaciona con la edad, la diabetes mellitus y enfermedades vasculares.

Retinopatia diabética

RDNP LEVE RDNP MODERADA

RDNP SEVERA

RDPROLIFERATIVA

MICROANEURISMAS + + + +HEMORRAGIAS

(hemos)EN 4 CUADRANTES

- < 4 CUADRANTES >20 hemos 4 CUADRANTES +

EXUDADOSEN 2 Ó MÁS

CUADRANTES- + + +

ROSARIO VENOSO EN 2 Ó MAS

CUADRANTES

- +/- + +

ALTERACIONES ARTERIALES (IRMA)EN 1 CUADRANTE

- +/- + +NEOVASCULAR

EN PAPILA Ó ARCADAS

- +/- + +H. PRERETINIANA

HEMOVITREO - - - +

Retin

opatí

a di

abéti

ca

RD leve (solo microaneurismas) Repetir al año! Cualquier otro grado de RD u otros hallazgos potencialmente patológicos Oftalmología. Retinografía normal nueva retinografía a los tres años como mínimo, o a los dos años si

existen factores de riesgo de RD (HbA1c >8%, nefropatía, HTA, DM de más de 10 años de evolución).

Complicaciones dermatológicas de la diabetes

Dermatopatía diabética

Necrobiosis lipídica

Bullosis diabeticorum

Granuloma anular

Esclerodermia diabética

Pie diabético

Coloración amarillenta de uñas Xantomas eruptivos

Xantosis palmar

Xantelasmas