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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Territorio de Aprendizaje “WEIYATEIN WAIJAIN: Mostramos lo que Hacemos”
25 al 30 de septiembre de 2017La Guajira - Colombia
NOMBRE/S APELLIDO 1 APELLIDO 2
MUJER HOMBRE FECHA DE NACIMIENTO EDAD
D M ALUGAR DE ORIGEN
País
Departamento Municipio
Direccion
Teléfono fijo Móvil/Celular
Correo electronico 1) 2)
IDIOMAS 1) 2) 3)
N° CÉDULA DE IDENTIDAD
Fecha de emisión Fecha de vencimiento
N° DE PASAPORTE Fecha de emisión Fecha de vencimiento
ESCOLARIDAD (Marque con una X donde corresponda)Nivel Completa Incompleta Nivel Completa Incompleta
Primaria UniversitarioSecundaria Postgrado
Técnico OTRA Cuál?
PROFESIÓN U OFICIO
ESPECIALIDAD TÉCNICA O PROFESIONAL
¿PERTENECE A ALGUN PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN?
Sí ¿ESTÁ LEGALMENTE CONSTITUIDA?
SíNo No
¿CUÁL ES LA FIGURA LEGAL?
¿DESDE QUÉ FECHA? D M A
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN, PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN:
CARGO QUE OCUPA EN EL PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE:
DESCRIBA LAS FUNCIONES O TAREAS QUE REALIZA EN SU PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN EN LAS QUE PUEDE APLICAR LOS APRENDIZAJES DEL TERRITORIO
ACTIVIDADES PRINCIPALES DEL PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN:
¿SU PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN AGRUPA A OTRAS ORGANIZACIONES O COLECTIVOS?
SiNo
¿Cuáles?
¿PERTENECE O PARTICIPA SU PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN EN OTRAS REDES, ASOCIACIONES, ALIANZAS O ARTICULACIONES?
SiNo
¿Cuáles?
NÚMERO TOTAL DE MIEMBROS DEL PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN:
DETALLE TIPO POBLACIONALN° Mujeres N° Indígenas N° Campesinos
N° Hombres N° Afro ¿Otro?_________NUMERO DE PERSONAS CLASIFICADOS POR GRUPO DE EDAD
Menores de 18 años Entre 36 y 59 años
Entre 18 y 35 años De 60 años y más
DATOS DE CONTACTO DEL PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN
Direccion
Nombre directivo Principal
Teléfono fijo Móvil/Celular
Correo electronico 1) 2)
2
El plazo para completar y enviar el Formulario de Inscripción al correo electrónico krees@procasur.org es el día 08 de septiembre de 2017
¡MUCHAS GRACIAS POR COMPLETAR LA INSCRIPCIÓN!
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