prioridades y desafíos. seminario isp 2017 mendoza) copia

Prioridades y Desafíos a 17 años de

“Errar es Humano”

Dr. Fabián Vítolo

NOBLE Compañía de Seguros

Hemos recorrido un camino...

Estudios nacionales sobre eventos adversos

Visión sistémica y modelos de accidentes

Desarrollo de herramientas analíticas (Ej.ACR, AMFE)

Creación de asociaciones nacionales y ONG’s dedicadas al tema

Tenemos metas...

1. Identificación de pacientes

2. Comunicación efectiva

3. Medicamentos de alto riesgo

4. Cirugías seguras

5. Reducción de IACS

6. Prevención de caídas

Tenemos mejores prácticas de seguridad...

Checklists perioperatorios y de anestesia

Bundle vías centrales

Planes de remoción de sondas vesicales

Bundle neumonía asociada al respirador

Higiene de manos

Tenemos mejores prácticas de seguridad...

Listado de abreviaturas peligrosas

Planes para prevenir úlceras por presión

Precauciones de barrera para prevenir IACS

Catéteres centrales bajo control ecográfico

Planes de prevención TVP y TEP

Pese a todo este conocimiento acumulado, su paso a la acción se demora y los progresos en seguridad son más lentos de lo deseado

¿Estamos mejorando?

¿Estamos mejorando?

El dilema

Sabemos con claridad

dónde enfocar los esfuerzos, pero tenemos mucha menos precisión acerca de cómo hacerlo

¿Por qué el avance es tan lento?

Persistencia de barreras muy poderosas

•Falta de reconocimiento como un tema de salud pública

•Barreras culturales

• Dificultad para presentar el caso económico

•Industria del juicio

•Dudas de la evidencia científica

•Intereses no alineados

• Falta de aprendizaje organizacional

¿Por qué el avance es tan lento?

¿Forma de abordaje del problema?

De Seguridad-I a Seguridad- II

Professor Erik Hollnagell. University of Southern Denmark

Professor Jeffrey Braithwaite.

Professor Robert L Wears. University of Florida

De Seguridad-I a Seguridad- II

Muchas más cosas salen bien que mal

De Seguridad-I a Seguridad- II

Seguridad

-I

Seguridad-ILas cosas que salen bien y las que

salen mal ocurren de distinta manera

Seguridad-IFoco en trabajar como se imaginó

Seguridad-ITeoría: Fenómenos lineales y Lógicos

Realidad: Fenómenos emergentes y transitorios

La atención de la salud es un sistema adaptativo complejo

Seguridad-IILas cosas que salen bien y las que salen

mal ocurren de la misma manera

Seguridad-II Foco en lo que sale bien

Seguridad y Seguridad-II son abordajes complementarios

Pisando el acelerador

“Los avances en seguridad del paciente requieren pasar de las actuales intervenciones reactivas y fragmentadas hacia un abordaje sistémico total de la seguridad.”

8 Recomendaciones (NPSF)

Genere una supervisión centralizada y coordinada de la seguridad del paciente

Garantice que los líderes establezcan y mantengan una cultura de seguridad

8 Recomendaciones (NPSF)

Aumente los fondos destinados a la investigación en seguridad del paciente y a la ciencia de la implementación

Genere un conjunto de indicadores de seguridad comunes que reflejen resultados significativos

8 Recomendaciones (NPSF)

Apoye a la fuerza de trabajo en salud

Aborde la seguridad en todos los ámbitos de atención y en la continuidad de cuidados

8 Recomendaciones (NPSF)

Garantice que la tecnología sea segura y optimice su uso para mejorar la seguridad del paciente

Asóciese con los pacientes y sus familias para una atención más segura

El gran desafío...

¡Muchas Gracias!

fabian.vitolo@nobleseguros.com

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