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Principios del tratamiento del cáncerNallely A. Holguín Velázquez
Hemato-oncología Z02Septiembre, 2010
Objetivo primario: Erradicar la enfermedad.
Tx. del cáncer:
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Principios del tratamiento del
cáncer
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Bioterapia
Tratamientos locales.
Tratamientos sistémicos.
Los órganos normales y los canceres comparten la propiedad de: Tener una población de células en ciclo y
renovación constante.
Una población de células que no se encuentran en ciclo.
• Heterogéneas• Son capaces de reponer a las
células tumorales eliminadas físicamente o lesionadas por radiación y quimioterapia. Oncoblast
os
Principios de la cirugía oncológicaPrevenciónDiagnósticoEstadificaciónTratamientoPaliaciónRehabilitación
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Prevención. En personas sometidas a resección de lesiones
premalignas.
Personas con riesgo mayor a padecer un cancer.
En presencia de lesiones genéticas Colectomía para poliposis familiar
Anomalía del desarrollo Orquidectomía
Principios de la cirugía oncológica
Diagnóstico. Obtener la mayor cantidad de tejido con
alguna técnica segura.
Realizar inspección del tumor con el microscopio óptico.
Patrón crecimien
to
Grado de atipia celular
Invasividad
Morfología
Biopsia por escisión: Se retira la totalidad de la masa tumoral
con un pequeño margen de tejido normal en torno a ella.
Biopsia por incisión: Se retira una cuña de tejido y se intenta
incluir la mayor parte del diámetro transversal del tumor.
Riesgo: propagació
n de células
tumorales
Aspiración con aguja fina
Se obtiene sólo una suspensión de células del interior de la masa
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Principios de la cirugía oncológica
Estadificación. Definir bien el alcance de la
enfermedad.
Radiografías y técnicas de dx. Útiles para definir el estadio clínico.
Tratamiento. Cirugía: medio más eficaz para tratar el
cáncer.
Cerca del 40%: lograr curación
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Principios de la cirugía oncológica
Control local del tumor
Conserva
función
Citorreducci
ón
Informa la estadificaci
ón
Terapia neoadyuvante.
Paliación. Tratamiento de apoyo:
Inserción de catéteres venosos centrales Evaluación dx. De infiltrados pulmonares Control de derrames pleurales y
pericardicos Interrupción de la vena cava para embolia
pulmonar Estabilizar huesos de carga debilitada por el
cáncer
Principios de radioterapia. Utiliza radiación para combatir el
cáncer. Es una forma física de tto. Que daña
todos los tejidos a su paso. Selectividad por células neoplasicas por
defectos en la capacidad de reparar el DNA con daño subletal.
Ocasiona roturas en DNA y genera radicales libres
El aumento de radicales de oxígeno es la
base de la sensibilización
de la radioterapia
Fines terapéuticos de la radiación:
Radioterapia
generalizada
Braquiterapia
Teleterapia
Teleterapia: Haces de radiación se generan a distancia y
buscan actuar sobre el tumor dentro del cuerpo del paciente.
Braquiterapia: Se implantan cápsulas que emiten radiación
directamente en el tejido tumoral.
Radioterapia generalizada: Radioisótopos que actúan de alguna forma
en el sitio de neoplasia.
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Los rayos X y gamma son las formas de radiación más utilizadas contra el cáncer.
Los rayos X Aceleradores lineales.
Los rayos gamma: Generados por la desintegración de núcleos
atómicos de isótopos radiactivos (cobalto y radio)
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Principios de radioterapia.
La energía de la radiación es
el elemento que rige su
capacidad de penetrar en los
tejidos.
Aplicación en seres humanos.
• Neoplasias circunscritas.• Control sitio primario en cáncer diseminado
Teleterapia
• Tumores encefálicos y cáncer cervicouterino.
Braquiterapia
• Yodo – 131: cáncer de tiroides.• Estroncio-89 y samario-153: control de
metástasis óseas.
Radioisótopos y radioinmunoterapia
Principios de radioterapia.
Efectos tóxicos. Fatiga Anorexia Náusea Vómito
Tejido radioresistente: óseo
Niños: fusión prematura de lámina
epifisaria de crecimiento
Efectos
tóxicos
agudos
Mucositis
Eritema
cutáneo
Médula ósea
Efectos
tóxicos
tardíos
Insuficiencia
tiroidea
Pericarditis
constrictiva
crónica
Sección medular
Segundo tumor
sólido en el campo
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Principios de radioterapia.
Principios de la quimioterapia. La quimioterapia puede utilizarse tras
el fracaso de las otras modalidades, para erradicar un tumor local o clínicamente circunscrito.
«Dosis convencional» producen efectos secundarios agudos reversibles:
Mielosupresión transitoria. Náusea
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Respuesta de los tumores a la quimioterapia.Tu
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Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Antineoplásicos: aspectos generales y principios de uso.
Principios de la quimioterapia.
Quimioterapéuticos habituales: Contra estructura de DNA o segregación del
mismo en los cromosomas durante la mitosis.
Fármacos citoespecíficos: Productos biológicos, interactuan con una
molécula destinataria importante para conservar el estado neoplásico.
Tratamientos biológicos: Macromoléculas con punto particular de
destino Capacidad de organizar o regular la
respuesta inmune del hospedador.
Hormonoterapia:• 1ra forma de terapia específica.• Cáncer de mama, próstata, útero y
ovario.
Estrategias terapéuticas: Inducen muerte de células cancerosas
El tumor disminuye su volumen Se prolonga la supervivencia o se amplía el
lapso hasta que evoluciona la enfermedad.
Diferenciación de células cancerosas o una etapa de inactividad Se pierde la capacidad de réplica Readquirir las propiedades fenotípicas se
asemejen a las normales.
Muerte celular. Proceso perfectamente regulado.
Necrosis: muerte celular inducida por lesión física.
Apoptosis: muerte celular programada, proceso ordenado en donde las células responden a estímulos definidos.
Anoikis: muerte de células epiteliales después de separarlas del medio normal del sustrato.
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Fármacos quimioterapéuticos en el tratamiento del cáncer Fármacos de interacción directa con el
DNA. Fármacos «sin especificidad de fase»
actúan en cualquier fase del ciclo Fármacos «con especificidad de fase»
Punto de restricción La célula repara el daño o comienza su
apoptosis.
Fármacos quimioterapéuticos en el tratamiento del cáncer
Formación de aductos de DNA covalente
Fármacos alquilantes. Forman un DNA «roto» o entrecruzado que
es incapaz de completar la replicación normal y la división celular.
Potente activador de los puntos de control del ciclo celular y de las vías de señalización que activan la apoptosis.
Mielosupresión
Disfunción gonadal
Alopecia
Mucositis
Efectos tóxicos:Fibrosis pulmonar
Segunda neoplasia«leucemia
»
Fármaco Efectos tóxicos Uso terapéutico
• Ciclofosfamida • Mielosupresión• Cistitis química• Corazón (dosis
altas)
• Linfoma Hodgkin y no Hodgkin
• Leucemia linfocítica aguda
• Ca mama
• Ifosfamida • SNC (somnolencia, confusión y psicosis)
• Ca. Pulmonar• Linfoma de
Hodgkin
• Mecloretamina (Mostaza nitrogenada
• Mielosupresión• Náusea
• Tópico: linfomas cutáneos
• Clorambucilo • Mielosupresión• Azoospermia• Náusea
• Busulfán • Mieloupresión profunda
• Alopecia• Toxicosis
pulmonar
• Preserva linfocitos.
• Preparación de trasplante de médula ósea.
Fármacos alquilantes
Fármaco Efectos tóxicos Uso terapéutico
NITROSUREAS:
• Estreptozocina
• Toxicidad vs células de islotes pancreáticos
• Sd. De Fanconi
• Cáncer de páncreas
• Procarbazina • Metabolismo en células tumorales
• Mielosupresión
• Enfermedad de Hodgkin
• Dacarbazina • Mielosupresión leve• Náusea importante
• Melanoma maligno
• Enf. de Hodgkin
• Cisplatino • Mielosupresión• Disfunción renal• Anemia notable• Neurotoxicosis con
neuropatía sensorimotora
• Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin
• Ca. Testicular• Ca. ovario
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Antibióticos antineoplásicos Se unen directamente al DNA
Reacciones de transferencia electrónica y generan radicales libres.
Tóxicos de la topoisomerasa Modifican enzimas que regulan la
capacidad del DNA de desarrollarse para permitir la replicación o transcripción normal.
Lesión del DNA
En cualquier fase del
ciclo celular
Interrumpe fase S
o G2
Fármacos quimioterapéuticos en el tratamiento del cáncer
Fármaco Efectos tóxicos Uso terapéutico
• Doxorrubicina • Mielosupresión• Alopecia• Náusea• Mucositis• Disritmias A y V• Miocardiopatía
crónica
• LLA• LMA• Linfomas Hodgkin y
no-Hodgkin
• Daunorrubicina • Menos mucositis• Menos daño en
colon
Leucemia mieloide aguda
• Idarrubicina • Preferible a la anterior
Leucemia mieloide aguda
• Bleomicina • Mielosupresión escasa
• Fiebre y escalofríos• Fenómeno de
Raynaud• Fibrosis pulmonar
• Carcinoma de las células escamosas
• Linfomas Hodgkin y no Hodgkin
Fármaco Efectos tóxicos Uso terapéutico
• Mitomicina C • Broncoespamo• Sd. De fibrosis
pulmonar crónica• Sd. Hemolítico-
uremico• Vómito y náusea
marcados
• Carcinomas vesicales de células de transición u asoc. A radioterapia (paliativo)
• Mitoxantrona • Cardiotoxicosis• Alopecia• Leucemia
promielocítica aguda
• Cáncer de mama
• Etopósido«marcado paro en G2»
• Mielosupresión• Náusea• Hipotensión
transitoria
• Cáncer de pulmón• Cáncer gástrico• Tumores de células
germinales
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Efectores indirectos de la función del DNA: antimetabolitos Daño al DNA de forma directa
Incorporación errónea al DNA. Cronología anormal. Avance incorrecto por las fases de síntesis
del DNA. Alteración de la función de enzimas de
biosíntesis de pirimidinas y purinas.
Fármacos quimioterapéuticos en el tratamiento del cáncer
Estomatitis Diarrea
Mielosupresi
ónEfectos adversos:
Fármaco Efectos tóxicos Uso terapéutico
• Metotrexato
«Inhibe la reductasa de dihidrofolato»
• Mielosupresión• Insuficiencia renal• Fibrosis hepática• Aracnoiditis
química• Disfunción del SNC
• Osteosarcoma • Neoplasias
hematopoyéticas en niños y adultos
• 5-fluorouracilo (5FU)
• Mielosupresión• Disfunción del SNC• Toxicidad endotelial• IAM
• Cáncer de mama• Cáncer GI• Cáncer de vejiga• Cáncer ovario
• Arabinósido de citosina (ara-C)«ET. fase S»
• Náusea, diarrea, conjuntivitis, ataxia cerebelosa
• Leucemias• Linfomas
• 6-tioguanina y 6-mercaptopurina
• Mielosupresión• náusea
• Leucemia linfoide aguda
• Hidroxiurea • Inh. Ribonucleotido reductasa (bloquea fase S)
• Estados mieloproliferativos
Efectores indirectos de la función del DNA: antimetabolitos
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Inhibidores del huso mitótico Vincristina
Bloquea las células en crecimiento en fase M
Efectos tóxicos en fases G1 y S. Neurotoxicosis «guante y calcetín» Efectos neuropáticos agudos:
Dolor mandibul
ar
Íleo paralític
o
Retención
urinaria
Sd. De secreción def. de h. antidiuréti
ca
Fármacos quimioterapéuticos en el tratamiento del cáncer
Taxanos
Paclitaxel y docetaxel
Estabilizan microtúbulos
frente a la despolimerizació
n.
Tumores
sólidos
Ca. MamaCa. OvarioCa. PulmónSarcoma de
kaposi
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Fármacos hormonales Se unen a ligandos conocidos, los
receptores pueden alterar pueden alterar la transcripción génica e inducir la apoptosis.
Fármaco Efectos tóxicos Uso terapéutico
• Glucocorticoides • Sd. de Cushing • Ciclos de altas dosis en leucemias y linfomas
• Tamoxifén • Fenómenos tromboembólicos
• Cáncer de mama
• Progestágenos• Andrógenos• Estrógenos
Como:• Acetato de
medroxiprogesterona
• Fluoximesterona
• Cáncer de mama
• Inhibidores de la aromatasa
Como:• Anastrozol• Letrozol
(osteoporosis)
• Cáncer de mama
• Andrógenos «dietilestilbestrol»
• Cáncer de próstata
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Principios de la quimioterapia.
Tratamientos dirigidos a blancos moleculares. Neoplasias hematopoyéticas.
Imatinib: actúa en la zona de unión de ATP de la proteína p210bcr-apl de tirosincinasa formada como consecuencia de la traslocación del cromosoma 9, 22, de la cual surge el cromosoma filadelfia en la LMC.
Tto. Inicial de la fase crónica de la LMC.
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Tratamientos dirigidos a blancos moleculares.
Neoplasias hematopoyéticas. Ácido holo-trans retinoico.
Actúa en la proteína de fusión del receptor del ácido retinoico, alfa-PML.
VO: origina diferenciación de promielocitos neoplásicos, en granulocitos maduros
VO: reduce el número de complicaciones hemorrágicas.
Bortezomib: Inhibidor de proteasoma. Posee actividad en mieloma múltiple y
linfomas. Reacciones adv: Hipotensión ortóstatica con
hiponatriemia, trombocitopenia reversible.
Inhibidores de metiltransferasa de DNA: Poseen actividad clínica en sd.
Mielodisplásicos y algunas leucemias en dosis bajas.
Tumores sólidos. Antagonistas del factor de crecimiento
epidérmico (EGF) Gefitinib: cáncer diferente del microcítico de
pulmón. Erlotinib: canceres no microcíticos del
pulmón. Laptinib: canceres de mama refractarios a
AC contra erbB2. Antagonistas de cinasas con actividad en múltiples locus.
Activos en carcinoma de células renales.
Sunitinib
Ca. Renales
Tumores GI de
estroma
EA: fatiga, diarrea
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Complicaciones agudas de la quimioterapia contra el cáncer Mielosupresión
Neutropenia máximo 6 a 14 días después de la admón. de dosis convencionales Antraciclinas Antifolatos antimetabolitos
Toxicidad
medular1ra vez.
Nitrosourea
sDacarbazin
aProcarbazina
6 semana
s después
de la admón.
Neutropenia febril Presentación clínica de fiebre en un
paciente neutropénico con una neoplasia no controlada que afecta a la médula ósea.
Tratamiento: Antibióticos empíricamente. Exploración física cuidadosa, radiografía de
tx., tinción gram y cultivo de orina, sangre, esputo: lugar de infección.
Complicaciones agudas de la quimioterapia contra el cáncer
En ausencia de infección: • Beta lactámico de amplio
espectro: ceftazidima
* Duración breve y sin indicios de hipotensión ni síntomas abdominales* VO: ciprofloxacina, moxifloxacina, amoxicilina + ac. Clavúlanico.
* Menos favorable.* Prolongado.* Sepsis, neumonía
Factores estimuladores
de colonias para aumentar la
producción de PMN por la
médula ósea.
Anemia vinculada a la quimioterapia: Control: transfusión de concentrados de
eritrocitos. Hb <8 g/100 ml. Si hay afección de órgano efector o
trastorno subyacente que exige mantener Hb >9 g/ 100 ml.
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Náusea y vómito Agudo: 24 h de admón de fármacos. Tardío: después de 24 h Mecloretamina, estreptozocina,
ciclofosfamida en dosis altas, cisplatino.
Complicaciones agudas de la quimioterapia contra el cáncer
Diarrea Flourouracilo en venoclisis Irinotecán
Mucositis Alopecia (antraciclinas, alquilantes, inh. De
topoisomerasa)
Disfunción gonadal y embarazo (alquilantes, inh. De topoisomerasa)
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
Tratamiento biológico Objetivo
Manipular la interacción entre el tumor y el hospedador
Reguladores inmunitarios de los efectos antineoplásicos
Efectos neoplásicos precedentes del trasplante
Inmunidad reg. Por células.
No son eficaces en la destrucción de las células tumorales.
Grandes cantidades de alta afinidad para tumor.
Anticuerpos.
Solo INF-gama y la IL-2 en práctica clínica.
Citocinas.
Transfieren células T
alogénicas
Se eliminan células T
autólogas del hospedador
Vacunas tumorales
Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición. Vol I Principios del tto del cáncer, cap. 81
GRACIAS!
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