principales causas de mortalidad en el mundoexploración física •inspección •auscultación...

FL Márquez Pérez Servicio Neumología

HIC. Badajoz

EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Definición

• Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por una limitación al flujo aéreo persistente y generalmente progresiva, que se asocia a una respuesta inflamatoria exagerada en la vía aérea y pulmón, secundaria a la inhalación de tóxicos, fundamentalmente el humo del TABACO.

• Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a aumentar su gravedad.

GOLD 2016

http://www.goldcopd.org

¿Es importante la EPOC?

• Enfermedad muy PREVALENTE.

• Enfermedad potencialmente MORTAL.

• Enfermedad CONSUMIDORA de recursos.

Prevalencia de la EPOC

• La EPOC afecta a 210 millones de personas en el mundo.

• En España afecta a un 10% de mayores de 40 años.

• La prevalencia aumenta con: • Edad • Consumo acumulado de tabaco • Bajo nivel educacional

• Relación varón/mujer de 3/1 • Infra-diagnosticada (27% identificados)

EPI-SCAN Arch Bronconeumol.2010;46(10):522–530

Magnitud del problema

• En España diagnosticados solamente 1.595.000 de 2.185.764 enfermos.

• En Extremadura 50.000, de las cuales más de 30.000 desconocerían que tienen la enfermedad.

Principales causas de mortalidad en el mundo

Quinta causa de muerte en España: • 33 fallecimientos al año por cada 100.000 habitantes • 330 en Extremadura

Consumo de recursos

SANITARIOS: • 10-15% de las consultas en Atención Primaria. • 35-40% de las consultas de Neumología. • 8% de los ingresos hospitalarios. • En Extremadura supuso más de 1.500 altas

hospitalarias en 2010.

Consumo de recursos

ECONÓMICOS:

• Coste sanitario medio por paciente: 1.752 euros/año (2.151 millones de euros/año)

– Más del 80% gastos hospitalarios y en medicamentos.

• El coste asociado a la EPOC supone un 2,5% de los presupuestos de Sanidad, y un 0,2% del PIB.

IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

Etiología • Factores del entorno:

– TABACO – Combustión de biomasa

– Contaminación (tráfico/industrial/minería)

– Infecciones (virales/bacterianas)

• Factores del huésped: – Atopia

– Hiperreactividad de las vías aéreas

– Dieta pobre en antioxidantes (vit. A, E y C)

– Prematuridad o bajo peso al nacer (tamaño pulmonar)

– Sexo (¿?)

– Factores genéticos: déficit de 1- antitripsina (1-AT)

Fisiopatología

HUMO DEL TABACO

INFLAMACIÓN VÍA AÉREA

LIMITACIÓN CRÓNICA Y PROGRESIVA AL FLUJO AÉREO

Inflamación y EPOC

• TODOS los fumadores tienen inflamación pulmonar.

• EPOC = inflamación “exagerada” (fumadores “susceptibles”= 20-25%)

Amplificación de la inflamación

Desequilibrio oxidante-antioxidante

Desequilibrio oxidante-antioxidante

Desequilibrio proteasa-antiproteasa

HUMO DEL TABACO

INFLAMACIÓN

PULMONAR

Histopatología de la EPOC

Factores predisponentes

Antioxidantes

Estrés oxidativo

Mecanismos de reparación

Proteasas

Antiproteasas

Cambios inflamatorios en: -Vías aéreas -Parénquima pulmonar -Vasos sanguíneos

Cambios patológicos en las vías aéreas en la EPOC

LLSS Tabaco

Difuso Déficit de 1-AT

Manifestaciones clínicas

Bronquitis crónica: tos y expectoración diarias de al menos 3 meses en dos años consecutivos

Sibilancias

Escala de disnea del MRC

Síntomas “extrapulmonares” (Comorbilidades)

¿Consecuencia de inflamación sistémica?

• Pérdida de peso (mal pronóstico)

• Cardiopatía isquémica

• Insuficiencia cardíaca

• Osteoporosis

• Diabetes

• Síndrome metabólico

• Depresión

Exploración física

• Inspección

Exploración física

• Inspección

• Auscultación respiratoria:

– Normal

– Disminución global del murmullo vesicular

– Alargamiento de la espiración

– Roncus y sibilancias teleespiratorias

Diagnóstico

1. Clínica inespecífica (Amplio diagnóstico diferncial)

2. Exploración física inespecífica.

3. Consumo de TABACO: – Nº cigarrillos/día

– Nº paquetes/año (cigarrillos al día x años fumando/20)

Alto índice de sospecha

• Fumador > 10 paquetes/año

• > 40 años de edad

• Síntomas respiratorios compatibles

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Espirometría

Diagnóstico EPOC = FEV1/FVC < 70%

postbroncodilatación

Graduación de severidad

FEV1%

Prueba broncodilatadora

Clasificación de la severidad de la limitación al flujo aéreo

GOLD 2016

Diagnóstico de EPOC

Factores de riesgo + clínica compatible + ESPIROMETRÍA

Otras pruebas funcionales respiratorias

• Volúmenes pulmonares (CPT, VR)

• Test de difusión del CO ( enfisema)

• Gasometría arterial basal

• Prueba de la marcha de

6 minutos (pronóstico)

Otras pruebas complementarias

• Analítica sanguínea (poliglobulia, 1-AT)

• Estudio radiológico del tórax:

– Rx simple

– TAC

Otras pruebas complementarias

• Analítica sanguínea (poliglobulia, 1-AT)

• Estudio radiológico del tórax:

– Rx simple

– TAC

• ECG/Ecocardiograma

• Cuestionarios de calidad de vida (CAT)

• Otros

Pronóstico

• Declive de la función pulmonar progresiva

( FEV1 > 50 ml/año)

Mal pronóstico: mayor obstrucción, si hipoxia e hipercapnia, edad avanzada, múltiples exacerbaciones y comorbilidades asociadas

• Solamente dejar de fumar y la oxigenoterapia (si indicada) alteran la evolución natural de la enfermedad

EPOC como enfermedad multidimensional

EPOC = enfermedad multidimensional

FEV1: 32% 35% 31%

Disnea:

IMC:

6MWT:

2/4(1)

34(0)

280(1)

4/4(4)

18(1)

157(2)

1/4(0)

26(0)

410(0)

3 10 6

BODE como predictor de mortalidad

BODE entre 0-2

BODE entre 7-10

BODE entre 3-4

BODE entre 5-6

Graduación severidad EPOC

GOLD 2016

http://www.goldcopd.org

GesEPOC 2014. Fenotipos

Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

GesEPOC II. Gravedad

Diagnóstico diferencial EPOC

• Asma

• Bronquiectasias

• Fibrosis quística

• Obstrucción VAS

• Bronquilotis obliterante

• Sarcoidosis

• Neoplasia pulmonar

• Insuficiencia cardiaca

• (*)

• Broncorrea purulenta

• Joven, AF, otras afecc.

• Aspiración, infecc.

• Joven, Radiología (Rx)

• Cambio síntomas, Rx

• AR, Rx…

• Rx, estudios microbiol.

DD entre asma y EPOC

Tratamiento EPOC en fase estable

• Reducir síntomas: – Mejorar los síntomas

– Mejorar la tolerancia al esfuerzo

– Mejorar el estado de salud

• Reducir riesgos: – Prevenir la progresión

– Prevenir y tratar las exacerbaciones

– Reducir la mortalidad

OBJETIVOS:

• Abandono del tabaco

• Tratamiento farmacológico

• Tratamiento no farmacológico

• Tratamiento de comorbilidades

Tratamiento EPOC en fase estable

Dejar de fumar

P Lange. NEJM 2015

1. Tratamiento farmacológico: – Broncodilatadores

• -2 agonistas

• Anticolinérgicos

• Metil-xantinas

– Antiinflamatorios:

• Corticoesteroides

• Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

– Vacunas

– Antibióticos

– Mucolíticos (¿?)

– Antioxidantes

– Antitusígenos (NO)

– -1 ATT (si indicado)

Opciones terapéuticas

Broncodilatadores

• -2 agonistas – Acción rápida (SABA)

• Salbutamol • Terbutalina

– Acción prolongada (LABA) • Salmeterol • Formoterol • Indacaterol • Olodaterol

• Anticolinérgicos – Acción rápida (SAMA)

• Bromuro de ipratropio

– Acción prolongada (LAMA) • Tiotropio • Aclidinio • Glicopirronio • Umeclidinio

• Combinados • LABA/LAMA

Corticoesteroides • Sistémicos:

– Prednisona – Metil prednisolona

• Inhalados: – Beclometasona – Budesonida – Fluticasona – Mometasona – Ciclosenida

• Combinados: – LABA/CI – Triple terapia (LABA/LAMA/CI)

Inhibidores fosfodiesterasa • Roflumilast (oral)

Metil-xantinas • Aminofilina • Teofilinas

Antiinflamatorios

GOLD. Tratamiento

http://www.goldcopd.org

Tratamiento GesEPOC

2. Tratamiento no farmacológico:

• Comorbilidades

• Rehabilitación

• Consejo nutricional

• Oxigenoterapia (ODC)

• Soporte ventilatorio

• Tratamientos quirúrgicos: – Bullectomía

– Cirugía de reducción de volumen pulmonar

– Trasplante pulmonar

• PaO2 < 55 mm Hg ó

• PaO2 entre 55 y 60 mm Hg, si hay evidencia de HTP, ICD ó policitemia (Hct > 55%)

Indicaciones ODC

Ideas para llevar a casa EPOC

1) Enfermedad inflamatoria crónica

2) Relacionada con el consumo de TABACO

3) Con altas:

– Prevalencia

– Mortalidad

– Consumidora de recursos

– Infradiagnosticada

4) Prevenible y tratable

Puntos clave EPOC

5) Mantener alto índice de sospecha: • Edad ≥ 40 años

• Fumador ≥ 10 paquetes /año

• Con síntomas respiratorios

6) Fácilmente diagnosticable: ESPIROMETRÍA

7) Graduar severidad de la obstrucción.

8) No olvidar – Enfermedad multidimensional

– Comorbilidades asociadas.

Ideas “para llevarse a casa”. EPOC estable

1. EPOC sin tabaco = “raro”…

2. EPOC sin espirometría = “mala praxis”…

3. Graduar la severidad de la enfermedad para “ajustar” el tratamiento.

4. No olvidad comorbilidades.

REVISED 2011 http://www.goldcopd.org/

http://www.separ.es/biblioteca-1/Biblioteca-para-Profesionales

Bibliografía

EXACERBACIONES DE LA EPOC (EA-EPOC)

Definición

Evolución natural de la EPOC (brotes)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

FEV1 ó

síntomas

tiempo

Impacto de las EA-EPOC

• Sobre función pulmonar. • Sobre calidad de vida. • Consecuencias sistémicas (DM, cardiopatía…) • Mortalidad. • Económico (10% de los ingresos médicos y el 2%

de todas las urgencias hospitalarias)

J.J. Soler-Cataluña. Impacto de las exacerbaciones en la evolución de la EPOC Rev Clin Esp.2011; 211(Supl.2 :3-12)

Etiología

Clínica

• Ruidos respiratorios

1. Paciente con EPOC CONFIRMADA 2. Manifestaciones clínicas 3. Exploración física 4. Analítica sanguínea 5. Estado de oxigenación

• Pulsioximetría • Gasometría

6. Radiografía de tórax/TC 7. ECG 8. Cultivo de esputos

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial de EA-EPOC

Tratamiento: ¿dónde tratar?

Tratamiento farmacológico

• Broncodilatadores de acción rápida: • Incremento en la dosis y/o frecuencia.

• Asociar varios con diferentes mecanismos de acción

• Corticoesteroides sistémicos: • Reducen el tiempo de recuperación. Mejoran la función

pulmonar y la hipoxemia

• Recomendada prednisolona 30–40 mg/día durante 10–14 días

• Antibióticos:

Indicación de antibióticos en EA-EPOC

• Tres criterios de Anthonisen

• Dos criterios pero con esputos purulentos

• EA-EPOC severa que requiere ventilación mecánica

Duración: 5-10 días

Tratamiento no farmacológico

• Oxigenoterapia si indicada: • Insuficiencia respiratoria (IR)

• Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) si indicada: • IR con hipercapnia y acidosis (pH 7,25-7,35)

• Fatiga muscular

• No criterios de VMI

• Fisioterapia respiratoria

Ideas para “llevar a casa” de EA-EPOC

1) Son eventos frecuentes en la evolución de la enfermedad.

2) Impactan negativamente en la propia enfermedad y condicionan su pronóstico.

3) Deben ser tratadas siguiendo las indicaciones de las guías clínicas vigentes.