prevención de cáncer de mama y cuello uterino

PREVENCIÓN BASADO EN EVIDENCIA DEL CÁNCER DE MAMAY

CERVIX

Dr. Cristian Díaz VélezEpidemiólogo Clínico

Jefe de la Oficina de Inteligencia SanitariaHospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo

Introducción

Segunda causa principal de muerte en América Latina y el Caribe. [1]

Mayor incidencia: Mama. Estómago. Próstata, cérvix.

480000 defunciones en el 2005.

Tasa de Mortalidad: 107 / 100000

[1] Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos, 2007.

Introducción

Las pruebas científicas actuales[2]

40% de los cánceres se PUEDEN PREVENIRReducción de factores de riesgo y la prevención primaria30% se PUEDEN CURARSi se detectan precozmente y se tratan apropiadamente.

[2] Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos, 2007.

IntroducciónIntroducción

La prevención incluye la identificación y La prevención incluye la identificación y manipulación de los factores manipulación de los factores GENÉTICOS, GENÉTICOS,

BIOLÓGICOS Y AMBIENTALESBIOLÓGICOS Y AMBIENTALES en las causas del en las causas del cáncer.cáncer.

IntroducciónIntroducción

Pharmaceutical Research, Vol. 25, N° 9, September 2008

5-10%5-10%

90-95%90-95%

Pharmaceutical Research, Vol. 25, N° 9, September 2008

4-6%4-6%

10-15%10-15%

10-20%10-20%

15-20%15-20%

30-35%30-35%

25-30%25-30%

CONTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUERTES POR CÁNCER POR FACTOR DE RIESGO MEDIOAMBIENTAL

PrevenciónLa carcinogénesis no es un La carcinogénesis no es un eventoevento, sino , sino un procesoun proceso::

una serie de cambios celulares discretos que resultan una serie de cambios celulares discretos que resultan en progresiva autonomía en procesos celulares*en progresiva autonomía en procesos celulares*

Prevención primaria:Prevención primaria: identificar y modificar factores identificar y modificar factores en procesos carcinogénicos.en procesos carcinogénicos.

Prevención secundaria:Prevención secundaria: diagnóstico precoz, diagnóstico precoz, screening, tratamiento tempranoscreening, tratamiento temprano..

* * Brawley & Kramer. Harrison´s 2005, p 441.Brawley & Kramer. Harrison´s 2005, p 441.

Estrategias de Prevención

Primaria.Promoción de la Salud. Educación Sanitaria. Evitar factores de riesgo.Secundaria.Detección de la enfermedad antes de que se manifieste.Terciaria.Tratamiento con la menor agresividad. Evitar toxicidades y limitaciones.

Screening: Riesgo de daños

Por el test de screening en sí mismoPor el test de screening en sí mismo

Por estudios confirmatorios adicionales si test positivoPor estudios confirmatorios adicionales si test positivo

Por el tratamiento de personas detectadasPor el tratamiento de personas detectadas

Por el tratamiento de enfermedad que no lo ameritabaPor el tratamiento de enfermedad que no lo ameritaba

Por el impacto psicológicoPor el impacto psicológico

Screening : Sesgo temporalSólo Dx precoz, sin impacto en historia natural

“sólo sabe que lo tiene”

Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33

Screening: sesgo por sobrediagnósticoDetección de pseudoenfermedad

Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33

Educación y Hábitos Sanos

SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO•Modificable.•Riesgo 10 VECES MAYOR a desarrollar Ca.•Riesgo permanente de 33% DE FALLECER en fecha prematura.•Se vincula mas fuertemente: Ca. de Pulmón, Ca. de Laringe, Ca. de Esófago, Ca. de Riñón, etc

58a Asamblea Mundial de la Salud

Actividad Física

30 minutos de Actividad Física vigorosa tres o más por semana.

Reduce el riesgo de Cáncer Colorectal (Convincente)Mama, Endometrio (Probable)Pulmón, Páncreas, Mama (Limitado o Sugerente)

Modificación de la Dieta

•Atribuir el Atribuir el 35%35% de las muertes por cáncer.de las muertes por cáncer.•Consumo de Consumo de GRASASGRASAS

Cáncer de colon, próstata y mamaCáncer de colon, próstata y mama

Estudio: Estudio: Recidivas del cáncer mamario en mujeres posmenopáusicas, con edad media Recidivas del cáncer mamario en mujeres posmenopáusicas, con edad media de 62 años, para recibir dieta corriente (de 62 años, para recibir dieta corriente (GRASAS 40%) GRASAS 40%) contra poca grasa (contra poca grasa (26%) 26%) [ 5] [ 5]

Reaparición del 9.8% en dieta baja en grasaReaparición del 9.8% en dieta baja en grasaReaparición del 12.4% en dieta corrienteReaparición del 12.4% en dieta corriente

[ 5] Wommen`s Intervention Nutrition Study (WINS).

Modificación de la Dieta

Consumo de Consumo de FRUTA, VERDURA Y FIBRAFRUTA, VERDURA Y FIBRA tienen efecto tienen efecto protector.protector.

Cánceres de estómago, colorrectal, cavidad oral, Cánceres de estómago, colorrectal, cavidad oral, esófago, pulmón y mama.esófago, pulmón y mama.

IMC arriba de IMC arriba de 25kg/m25kg/m22

OBESIDADOBESIDAD está directamente relacionado está directamente relacionado

[ 5] Wommen`s Intervention Nutrition Study (WINS).

Modificación de la Dieta

Cohorte: Consumo de frutas y vegetales en la Niñez tendría un efecto protector a largo plazo en el riesgo de Cáncer en el adulto.

Journal of Epidemiology and Community Health. 57(3):218-225. March 2003Journal of Epidemiology and Community Health. 57(3):218-225. March 2003

Modificación de la Dieta

Evidencia Convincente: Carne roja, Carne procesada – Cáncer ColorectalEvidencia Probable:Pescado salado – Cáncer de Nasofaringe

Exposición Solar

Factor de riesgo ESTABLECIDO para el carcinoma basocelular y escamoso de la piel, melanoma maligno.Pecas y piel más clara

Exposición solar intensa durante la INFANCIA Y ADOLESCENCIA como factor de riesgo de cáncer de piel.

Identificación temprana

CÁNCER DE MAMA

Factores Riesgo – Ca Mama

Edad de la Menarquia y de la Menopausia

Cuanto mas joven es la mujer al comenzar a menstruar, mayor es el riesgo posterior de contraer una neoplasia mamaria maligna.Brinton et.al., Cáncer Invest; 6:245-54, 1988.

El riesgo disminuye alrededor del 10% por cada periodo de 2 años en que se retarda la menarquia.Hsieh et.al., Int J Cáncer; 46:796-800, 1990.

Factores Riesgo – Ca Mama

Edad de la Menarquia y de la MenopausiaCuanto mas tardía es la aparición de la menopausia, mayor es el riesgo de carcinoma mamario, efecto que se observa 10 o 20 años mas tarde.Alexander y Roberts, Community Health; 41:94-100, 1987.

Casos y controles informa que el riesgo se duplica en las mujeres que experimentan la menopausia después de los 54 vs 45 años. El riesgo relativo aumenta 2.8% x año, por cada año mas tarde en que se produzca la menopausia.Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cáncer. Lancet 22;347 (99017):1713-27, June 1996

Factores de Riesgo

Edad de la Menarquia y de la Menopausia

La ooforectomía bilateral antes de los 40 años tiene un efecto similar sobre el cáncer mamario, disminuyendo el riesgo a la mitad con relación con las mujeres que tuvieron su menopausia en forma natural.Brinton (1988) e Irwin K.L. ET.AL.,Am J Epidemiol; 127:1192-1201, 1988.

Factores Riesgo – Ca de Mama

Genética

Estos genes presentanmutaciones y son causadel 80% de los cáncerde mama asociados atransmisión genética.(Autosómica Dominante)

Factores de Riesgo

Dieta y EjercicioEstudios han sugerido que en poblaciones donde el consumo de grasas es elevado hay más mujeres que mueren de cáncer de mama.El ejercicio regular está relacionado con un riesgo menor de desarrollar cáncer de mama, los cambios hormonales provocados por el ejercicio pueden ayudar a reducir la posibilidad de desarrollar cáncer de mama.American Journal of Epidemiology 2002;156:402-409

Factores Riesgo – Ca de Mama

Lactancia

Se ha propuesto varios mecanismos para explicar el efecto protector, la lactancia retarda el estrógeno, induce cambios celulares en el tejido mamario y quizás contribuya a la expulsión mecánica de posibles carcinógenos, como los organoclorados.Kelsey J.L., Gammon M.D.,John E.M. Epidemiol Rev; 15(1):36-47, 1993.

Factores Riesgo – Ca de Mama

VitaminasLa vitamina A reduce la capacidad proliferativa y promueve la diferenciación de las células epitelialesmamarias.Block G., Patterson B.,Subar A. Nutr Cáncer 1992; 18:1-29

Las vitaminas antioxidantes previenen el daño al ADN, causante de cáncer e inhiben la formación deradicales libresKing D.M., McCay PB. Cáncer Res 1983; 43(suppl): 2485S-2490S

Factores Riesgo – Ca de Mama

Sobrepeso

La obesidad aumenta el riesgo en las mujeres posmenopáusicas en un factor de 1.0 a 2.7 y hay indicios de que reduce el riesgo en las mujeres premenopáusicas.Pujol P., Galtier-Dereure F., Bringer J. Hum Reprod; 12 Suppl 1:116-25, 1997

En los varones el aumento del IMC de 5kg/m2 se asoció al adenocarcinoma esofágico, tiroides, colon y riñón; en las mujeres se observó la intensa asociación al cáncer de endometrio, vesícula biliar, riñón y adenocarcinoma esofágico.

Ca de Mama

Ca de Mama

• No recomienda la mamografía rutinaria en mujeres de 40 a 49 años.• La decisión de comenzar a regular, la mamografía de cribado bienal antes de la edad

de 50 años debe ser una sola persona y tener en cuenta el contexto del paciente, incluyendo los valores del paciente sobre los beneficios y los daños específicos. (Grado de recomendación C).

• La mamografía de cribado bienal para las mujeres entre las edades de 50 y 74 años. (Grado de recomendación B).

• La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños adicionales de la mamografía de cribado en mujeres de 75 años o más.

• No hay evidencia que el autoexamen de mamas ayude a una detección temprana.

Screening del cáncer de mama: mamografíaScreening del cáncer de mama: mamografía

Meta-análisis AHRQMeta-análisis AHRQ

Riesgo relativo con screening vs nada:Riesgo relativo con screening vs nada:

RRRR (IC 95)(IC 95) NNT* NNT*

TodasTodas 0.84 (0.77- 0.91)0.84 (0.77- 0.91) 1224 1224

Mayores 50 Mayores 50 0.85 (0.73-0.99)0.85 (0.73-0.99) 1792 1792

* por 14 años de seguimiento y controles - para evitar una muerte* por 14 años de seguimiento y controles - para evitar una muerte

Prevención primaria del cáncer de mama:Prevención primaria del cáncer de mama:

Ninguna opción efectiva es grataNinguna opción efectiva es grata

Quimioprevención con tamoxifenoQuimioprevención con tamoxifeno Raloxifeno: en evaluaciónRaloxifeno: en evaluación Vitaminas A y E: insuficiente evaluaciónVitaminas A y E: insuficiente evaluación Fenretinide: inefectivoFenretinide: inefectivo Ooforectomía en grupos de elevado riesgoOoforectomía en grupos de elevado riesgo Mastectomía bilateral profiláctica en grupos de Mastectomía bilateral profiláctica en grupos de

elevado riesgoelevado riesgo

Modelo de Gail?

BCR1BCR1

La mastectomía y salpingooforectomía profilácticas reducen el riesgo de cáncer de mama y ginecológico en portadoras BRCA1/2, y son una alternativa a valorar en el proceso de Consejo Genético a estas pacientes.

Persiste sin embargo una necesidad de nuevos estudios para evaluar mejor los riesgos y beneficios de esta y otras opciones de prevención, especialmente en lo referido a su efecto en la reducción de la mortalidad, y su morbilidad física y psicológica.

CÁNCER DE CÉRVIX

Prevención del cáncer de cervixPrevención del cáncer de cervixComparación de costo-efectividad de políticas de Comparación de costo-efectividad de políticas de

screeningscreening

Años de vida ganados vs Costos (M U$S) / M mujeres/año Años de vida ganados vs Costos (M U$S) / M mujeres/año

van den Akker ME et al. J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 193-204. van den Akker ME et al. J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 193-204.

Factores Riesgo – Ca de Cérvix

- ITS- Serotipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 43..- Riesgo: 16 a 122 veces mayor.- Epidemiológicamente:90% de Cáncer de Cérvix.94% de lesiones preinvasoras.46% de PAP anormales.

INFECCIÓN POR PVH

Vacuna contra VPH [11]

Contra 2 tipos de VPH (16 y 18) EFECTIVAS EN EL 95 % PREVIENE AL 100% la aparición de lesión cervical

típicas La vacunación de rutina se recomienda para todas las

NIÑAS DE 11 Y 12 AÑOS de edad. Seguimiento

TRES VECES en el brazo o muslo PRIMERA visita, a los DOS MESES y a los CUATRO

MESES[11] National Cervical Cancer public education campaign

INFECCIÓN POR PVH

Las dos vacunas destacadas son la tetravalente (frente a los genotipos 6, 11,16, 18) y la bivalente (sólo frente a los genotipos 16 y 18, estas ultimas asociadas a las lesiones cancerosas de cérvix (3).

No es prudente hablar de “vacuna contra el cáncer”, o “contra el cáncer de útero”, o “contra el cáncer del cuello de útero”, como se ha hecho, pues se trata de la vacuna contra el virus del papiloma humano (4).

Los datos sobre eficacia no han demostrado: Disminuya la incidencia y/o la mortalidad del cáncer de cuello de úteroNo hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación contra el virus del papiloma humanoNo hay razones científicas que avalen la urgencia por vacunar y más aún no se han definido los objetivos de la vacunación y sabemos que la efectividad de la vacuna y las estrategias de su (5) aplicación dependen de sus objetivos.Debemos tener claro que se pretende: a. evitar la infección en las vacunadas, b. erradicar la infección en la población (se exigiría vacunar a los varones), c. evitar las displasias, d. evitar el cáncer invasivo, y/o e. evitar la mortalidad por cáncer de cuello de útero; según ello se evaluará su efectividad

3. Organización Mundial de la Salud. OMS | Vacunas [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 13]. Available from: http://www.who.int/topics/vaccines/es/4. Camacho JG. La incierta prevención del cáncer de cuello de útero con la vacuna contra el virus del papiloma humano. Cad Atención Primaria. 2007;14(4):231–9.5. Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscoe M. Human papillomavirus, vaccines and women’s health: questions and cautions. Can Med Assoc J. 2007;177(5):484–7.

Factores Riesgo – Ca de Cérvix

MULTIPARIDAD:

-Schifmann: RR 3.0 4 o más embarazos.

-Mecanismo: trauma, factores hormonales, inmunológicos y nutricionales??

- Uso mayor de 5 años- Relación Adenocarcinoma- Mecanismos:Incrementada exposición de zona de

transformaciónIncremento de la proliferación y transcripción

celular

USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES

Factores Riesgo – Ca de Cérvix

- Riesgo 2 veces mayor entre fumadoras- Mecanismo:N-nitrosaminas en moco cervical –

carcinogénesis.Inmunosupresión

TABAQUISMO

Factores Riesgo – Ca de Cérvix

- 2 a 3 veces mayor probabilidad.

ANTECEDENTE FAMILIAR

TEMPRANA EDAD DE PRIMERA GESTACIÓN

- Menor o igual a 17 años, son 2 veces más propensas.

Factores Riesgo – Ca de Cérvix

Quimioprevención del Cáncer

Uso de agentes QUÍMICOS, NATURALES O SINTÉTICOS, para CORREGIR, SUPRIMIR O IMPEDIR la carcinogénica antes del desarrollo de una neoplasia maligna invasora.

Estrategias costo-efectivas de Prevención del Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncercáncer

Establecer programas para “clusters” (grupos) de Establecer programas para “clusters” (grupos) de enfermedades...Que comparten factores de riesgoenfermedades...Que comparten factores de riesgo

Prevenibles simultáneamente con intervenciones Prevenibles simultáneamente con intervenciones similares :similares :

Tabaco : Tabaco : cáncer, EPOC, cardiovascularcáncer, EPOC, cardiovascular

Dieta, ejercicio: Dieta, ejercicio: cáncer, cardiovascular, diabetescáncer, cardiovascular, diabetes

Calidad del aireCalidad del aire cáncer, asmacáncer, asma

Medio laboralMedio laboral cáncer, accidentescáncer, accidentes

Agua y cloacasAgua y cloacas cáncer, diarreas, ulcus pépticocáncer, diarreas, ulcus péptico

VacunacionesVacunaciones cáncer, hepatitis, falla hepáticacáncer, hepatitis, falla hepática

Salud reproductivaSalud reproductiva cáncer, ETS, HIV, hepatitiscáncer, ETS, HIV, hepatitis

Estrategias costo-efectivas de Prevención del Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncercáncer

Educación para la PrevenciónEducación para la Prevención Control del tabaco:Control del tabaco:

Progresiva eliminación de subsidios a las tabacalerasProgresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras Programas de reconversión para los trabajadoresProgramas de reconversión para los trabajadores Restricciones a la publicidad del tabacoRestricciones a la publicidad del tabaco Subvención de métodos para dejar de fumarSubvención de métodos para dejar de fumar Acciones legales para recuperar gastos en Salud Acciones legales para recuperar gastos en Salud

causados por el tabaco, y aplicar los fondos a causados por el tabaco, y aplicar los fondos a Prevención.Prevención.

Estrategias costo-efectivas de Prevención del Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer (cont).cáncer (cont).

Restricciones a la “comida basura”Restricciones a la “comida basura”

Educación para uso responsable del alcoholEducación para uso responsable del alcohol

Programas de vacunación contra hepatitis B.Programas de vacunación contra hepatitis B.

Sanciones a Obras sociales y prepagas que no Sanciones a Obras sociales y prepagas que no

implementen Prevención efectiva, basada en evidenciaimplementen Prevención efectiva, basada en evidencia

Normativas Nacionales de Prevención del CáncerNormativas Nacionales de Prevención del Cáncer

Prevención: paradojasPrevención: paradojas

Las medidas probadas, costo-efectivas, se Las medidas probadas, costo-efectivas, se aplican poco.aplican poco.

Las medidas inefectivas o conflictivas, se Las medidas inefectivas o conflictivas, se aplican desproporcionadamente.aplican desproporcionadamente.

Si es simple y barato, no sirve.Si es simple y barato, no sirve. Si hay que modificar conductas... Olvídelo!Si hay que modificar conductas... Olvídelo! Qué puedo tomar, Doc, en vez de hacer Qué puedo tomar, Doc, en vez de hacer

“todo eso”?“todo eso”?

GRACIASGRACIAS

cristiandiazv@hotmail.com