presentacion ictericia neonatal tardia sec und aria a leche materna

ESPECIALIZACION EN BIOQUIMICA CLINICA

CORRELACIÓN CLÍNICO -PATOLÓGICA

Presentado a: Dra. Martha GuerraPresentado por: Mauricio Rivera

Caso Clínico Octubre 21 de 2008

Al servicio de neonatos de un hospital es llevado un lactante de 9 días de nacido, bien desarrollado y de buen aspecto, al cual se le determinó al nacer la calificaciones de Apgar (capacidad del niño para adaptarse a la vida extrauterina: evaluación de la FC, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color del recién nacido) encontrándose con buen puntaje. Días después presentó tinte ictérico.

• La evaluación del recién nacido fue:

1. Hemoclasificación de ambos padres

“O” (+)

1. Enfermedad hemolítica familiar

No

1. Enfermedades materna durante la gestación

Ninguna

1. Alimentación del neonato Materna

El médico tratante ordena una serie de

exámenes de laboratorio que se describen a

continuación.

1.Bilirrubina Total 18.0 mg/dL

1.AST 52 U/L

1.ALT 40 U/L

1.Fosfatasa Alcalina 270 U/L

1.Bilirrubina Directa 0.23 mg/dL

1.Bilirrubinuria Negativa

1.Urobilinógeno 2,0 UE/dL

• Tres días después, la madre acude al ginecólogo pues comenzó a sentir malestar general, fiebre, dolor, hinchazón de los senos y linfadenopatía axilar, por lo que el médico le recomienda que transitoriamente alimente al niño con leche de formula. Para sorpresa de todos, la ictericia disminuyo 24 horas después.

• Los exámenes de laboratorio de control para esa fecha fueron:

1.Bilirrubina Total 7,0 mg/dL

1.AST 50 U/L

1.ALT 38 U/L

1.Fosfatasa Alcalina 270 U/L

1.Bilirrubina Directa 0.23 mg/dL

1.Bilirrubinuria Negativa

1.Urobilinógeno 1,5 UE/dL

1. Indique la afección posible de la madre y el agente inductor.

• La afección de la madre es una mastitis. La fiebre es indicativo de infección por lo tanto la mastitis es de tipo infecciosa. A continuación se describen los aspectos relevantes de esta patología.

• La mastitis es una afección inflamatoria del pecho, la cual puede acompañarse o no de infección. Habitualmente se asocia con la lactación, así que también se la conoce como mastitis lactacional o mastitis puerperal.

• El absceso mamario, una colección localizada de pus dentro de la mama, es una complicación grave de la mastitis. Estas afecciones constituyen una carga considerable de enfermedad e implican costos substanciales.

• La mastitis es más frecuente en la segunda y tercera semanas postparto y la mayoría de estudios señalan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las primeras 12 semanas, sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia, incluso en el segundo año. El absceso mamario también es más frecuente en las primeras 6 semanas postparto, pero puede ocurrir más tarde.

1.1 Patología y características clínicas

Ingurgitación

• Desde el 3º al 6º día después del parto, cuando normalmente la leche “baja”, los pechos pueden estar muy llenos. Esto es fisiológico y se resuelve rápidamente mediante la succión eficaz y el vaciamiento de la leche por el niño.

• Sin embargo, esta situación puede desembocar en ingurgitación, y ambas afecciones se confunden a menudo.

• Con la ingurgitación, el pecho está repleto tanto de leche como de líquido tisular. El drenaje venoso y linfático está obstruido, el flujo de leche obstaculizado y la presión en los conductos lácteos y en los alvéolos aumenta. Los pechos se ponen hinchados y edematosos.

• Tanto en la plétora fisiológica como en la ingurgitación, se afecta habitualmente la totalidad de ambos pechos. Sin embargo, hay diferencias importantes:

• Un pecho lleno se nota caliente, duro y firme. No está brillante, edematoso o enrojecido. Habitualmente, la leche fluye bien, y a veces gotea espontáneamente. Al niño le resulta fácil succionar y vaciar la leche.

• Un pecho ingurgitado está agrandado, hinchado y doloroso. Puede estar brillante y edematoso con áreas enrojecidas difusas. El pezón puede estar estirado y aplanado. La leche a menudo no fluye fácilmente y puede ser difícil para el niño agarrarse al pecho para succionar hasta que se reduce la hinchazón. Las mujeres a veces tienen fiebre. Sin embargo, habitualmente la fiebre cede en 24 horas.

1.2 Causas de mastitis

• Las dos principales causas de mastitis son la estasis de la leche y la infección. La estasis de la leche es habitualmente la causa primaria y esta puede acompañarse o progresar hacia la infección o no hacerlo.

• Thomsen y coautores en 1984 aportaron pruebas adicionales de la importancia de la estasis de la leche. Contaron los leucocitos y las bacterias en la leche de pechos con signos clínicos de mastitis, y propusieron la siguiente clasificación:

I. Estasis de leche

II. Inflamación no

infecciosa (o mastitis

no infecciosa)

III. Mastitis infecciosa.

I. Estasis de la leche

• Ocurre cuando la leche no se extrae del pecho eficazmente.

• Las causas incluyen mal agarre del niño al pecho, succión ineficaz, restricción de la frecuencia o duración de las tomas y bloqueo de los conductos lácteos.

• Otras situaciones que predisponen a la estasis de la leche incluyen una sobreproducción de leche, o el estar lactando a gemelos o a más niños productos de partos múltiples.

II. Mastitis no infecciosa

• Cuando no se vacía la leche de parte o de todo el pecho, la producción de leche disminuye y eventualmente cesa.

• Sin embargo, este proceso tarda algunos días y puede no completarse hasta pasadas 2-3 semanas. Entre tanto, la leche acumulada puede originar una respuesta inflamatoria.

• La leche normalmente contiene citoquinas, tanto inflamatorias como antiinflamatorias.

• Se cree que las citoquinas antiinflamatorias y otros factores protegen al niño, pero las citoquinas inflamatorias, tales como la interleuquina-8 (IL-8), pueden ser más importantes para proteger al pecho de la infección.

• Durante la mastitis se ha encontrado un aumento de los niveles de IL-8 en el pecho, y es un signo de que está ocurriendo una respuesta inflamatoria.

• La inflamación es la responsable de los signos y síntomas de la mastitis. Parte del pecho estádoloroso, enrojecido, hinchado y endurecido. Habitualmente, sólo se afecta un pecho.

• La mujer a menudo tiene fiebre y se siente enferma. Sin embargo, en dos estudios se observó que entre un tercio y la mitad de las mujeres con mastitis sólo tienen signos locales.

• La apertura de los espacios intercelulares produce cambios en la composición de la leche. Los niveles de sodio y cloro aumentan, y los niveles de lactosa y potasio disminuyen. El sabor de la leche cambia: se hace más salada y menos dulce.

• Habitualmente el sabor salado es sólo temporal, y dura alrededor de una semana. A veces continua utilizándose poco el pecho y la estasis de la leche y la alteración de su sabor persisten. Esto ha sido descrito como disfunción mamaria crónica

unilateral.

III. Mastitis infecciosa• Se produce si no se resuelve la estasis de la leche y se

supera la protección proporcionada por los factores inmunitarios de la leche y por la respuesta inflamatoria.

• La leche humana fresca no es habitualmente un medio adecuado para el crecimiento bacteriano y para que ocurra la infección deben existir condiciones que impidan al pecho destruir y eliminar bacterias.

• El vaciamiento ineficaz de la leche, que conduce a la acumulación de ésta, crea las condiciones favorables para el crecimiento bacteriano y puede que se superen los procesos anti-infecciosos.

• Los signos y síntomas de la mastitis infecciosa son imposibles de distinguir de la mastitis no infecciosa., Habitualmente, solo está afectado un pecho y parte de él se pone rojo, doloroso, hinchado y endurecido, y puede haber síntomas generales de fiebre y malestar. Una grieta en el pezón puede ser un signo acompañante.

Organismos infectantes

�Staphylococcus aureus

�Staph. Albus

A veces se han encontrado Escherichia coli y Streptococcus.

El Mycobacterium tuberculosis es otra causa rara de mastitis. En poblaciones donde la tuberculosis es endémica, puede encontrarse M. tuberculosis en alrededor del 1% de los casos de mastitis,

• La presencia de bacterias en la leche no necesariamente indica infección, incluso si no son contaminantes de la piel. Una manera para distinguir entre infección y la simple colonización bacteriana de los conductos lácteos es buscar bacterias recubiertas con anticuerpos específicos.

• Por otro lado frente a los síntomas de la madre, en el caso clínico expuesto, la linfadenopatía axilar en ausencia de una tumoración definida varia en el diagnostico diferencial según aparece en la tabla siguiente

Tomado de Radiología de mama. Los requisitos. Debra Ikeda.- España, 2000.

¿Cuál tratamiento se le recomendó?

1. Tomar la historia a la madre, para ver si hay alguna causa obvia de sus dificultades, o factores predisponentes.

2. Observar una toma de pecho, y evaluar si su técnica y el agarre del niño al pecho son satisfactorios, y cómo podrían mejorarse.

2.1 Conducto bloqueado

Para el tratamiento es necesario mejorar el vaciamiento e impedir cualquier obstrucción al flujo de la leche.

• Asegurarse de que el niño está bien colocado y agarrado al pecho. Algunos autores recomiendan colocar al niño con su barbilla hacia la zona del pecho afectada, para facilitar el vaciamiento de la leche de esa parte, mientras que otros consideran mejorar en general el agarre adecuado.

• Explicar la necesidad de evitar cualquier cosa que pueda obstruir el flujo de la leche, tal como las prendas ajustadas y el sujetar el pecho demasiado cerca del pezón.

• Animarle a amamantar tan a menudo y tanto tiempo como su hijo esté dispuesto a hacerlo, sin restricciones.

• Aconsejar la aplicación de calor húmedo (por ejemplo compresas tibias o una ducha tibia).

• Ocasionalmente, estas técnicas no alivian los síntomas de la mujer.

Los principales principios del tratamiento de la mastitis son:

• Consejería (Asesoramiento) De Apoyo

• Vaciamiento Eficaz De La Leche

• Tratamiento Antibiótico

• Tratamiento Sintomático

• Tratamiento Quirúrgico

Otros Abordajes Terapéuticos

1. Ordeño del pus

2. Hojas de col.

3. Medidas dietéticas

4. Tratamiento con hierbas

3. Definiciones

• Ictericia: Una manifestación clínica de hipebilirrubinemia, que consiste en la acumulación de pigmentos biliares en la piel, lo que resulta en una coloración amarillenta de la piel y las mucosas.

• Ictericia neonatal: Hiperbilirrubinemia no conjugada, transitoria, que ocurre entre el segundo a quinto día de vida debido a la deficiencia de la enzima glucuroniltransferasa que se requiere para la desintoxicación adecuada de Bilirrubina.

• Kernicterus (Encefalopatía Bilirrubínica): Término utilizado en patología para describir la coloración con bilirrubina de los ganglios basales; tronco cerebral; y cerebelo y que clínicamente describe a un síndrome asociado con la hiperbilirrubinemia.

• La bilirrubina no conjugada penetra en el cerebro y actúa como una neurotoxina, a menudo ésta se asocia con condiciones que dificultan la función de la barrera hemato-encefálica (ejemplo, sepsis).

¿Qué tipo de ictericia presento el lactante?

• El tipo de Ictericia que presenta el lactante

es: Ictericia de Inicio tardío o Síndrome de

Ictericia de la Leche Materna.

4.1 Incidencia

• Aproximadamente 2-4% de los recién nacidos a término normales alimentados con lactancia materna, tienen concentraciones sérica de bilirrubina indirecta mayor de 10 mg/dl durante la tercera semana de vida, cuando la ictericia fisiológica de recién nacido normalmente está en descenso.

• El pico ocurre entre el 5 a 15 día, persiste de 4 a 10 día y luego declina lentamente, llegando al valor normal en la 3-12 semanas de vida.

• Interrumpir parcial o completamente la lactancia materna se asocia con disminución de las concentraciones de bilirrubina. Al volver a amamantar el nivel aumenta, pero no alcanza el nivel anterior.

• Es necesario diferenciar la ictericia de inicio tardío de las ictericias de tipo no fisiológico, por ende a continuación se describe la ictericia no fisiológica.

4.2 DIAGNÓSTICOEl plan de estudios del RN ictérico

• Interrogatorio

• Examen Clínico

• Laboratorio

4.3 Ictericia no fisiológica• Se produce en las primeras 24 horas de vida, en

presencia de un incremento superior a los 0,5 mg% por hora o los 5 mg% diarios; o bien, en caso de que supere los 15 mg% en neonatos a término y 10 mg% en pre términos.

• También se considera que la ictericia es patológica cuando hay evidencia de hemólisis aguda o si persiste durante más de 10 o 21 días, respectivamente, en recién nacidos a término o pre término. Las causas más frecuentes son:

Aumento patológico de la oferta

de bilirrubina• Enfermedad Hemolítica: la gran mayoría causadas

por incompatibilidad sanguínea materno-fetal (ABO o Rh).

• Otras causas de hemólisis: Anomalías en la morfología del eritrocito: esferocitosis familiar, Déficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G-6-PD), los cuales disminuyen la vida media de los eritrocitos.

• En infecciones severas (sepsis) existen hemólisis además de otros factores, como causa de ictericia.

• Hematomas y Hemorragias: un ejemplo de estos son los Cefalohematomas, cuya reabsorción aumenta la oferta de bilirrubina.

• Incremento en la Reabsorción Intestinal: en condiciones patológicas, la mayor actividad del circuito enterohepático produce un aumento de la oferta de bilirrubina al hígado.

• Policitemia: por mayor volumen globular, esto ocasiona una destrucción y producción aumentada de bilirrubina que llevaría a una hiperbilirrubinemia, generalmente entre el 3er. Y 4to. día.

Disminución patológica de la

eliminación• Defectos Enzimáticos Congénitos: Déficit enzima

G-6-PD: Síndrome de Crigler- Najjar: Tipo I: déficit total. Tipo II: déficit parcial, pronóstico menos severo que responde al tratamiento con Fenobarbital.

• Ictericia Acolúrica Familiar Transitoria: (Síndrome de Lucey-Driscoll). Se presentan en RN cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio en el suero que impide la conjugación. Su pronóstico es bueno.

• Ictericia por incompatibilidad de factor Rh: Es la causa más frecuente de ictericia neonatal no fisiológica y en el 97% de los casos se debe a isosensibilización para el antígeno Rh D.

Mecanismos Etiológicos

• La mayor controversia no está en la existencia de éste síndrome si no en el mecanismo por el cual la leche materna produce ictericia.

5. Mecanismos Enzimáticos y Moleculares

• Los pasos más importantes del metabolismo de la bilirrubina implicados en la fisiopatología de la hiperbilirrubinemia neonatal son:

• Degradación de la hemoglobina

• Unión de la bilirrubina a la albúmina. Transporte

• Conjugación de la bilirrubina con el ácido glucorónico por la glucoronil transferasa.

• Entre los factores de riesgo que se correlacionan con el nivel de bilirrubina en los RN figuran:

• Amamantamiento, incompatibilidad AB0, incompatibilidad Rh, el nacimiento prematuro, presencia de infección, el cefalohematoma, la asfixia, la deficiencia de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa (G6PD), y del gene 1A1 (UGT1A1) de UDP-glucuroniltransferasa.

• En 1963 Arias y Gartner, aíslan un metabolismo esteroide inusual de la progesterona 3 alfa 20 beta pregnanediol de las leches maternas de madres con hijos con ictericia exagerada de curso prolongado.

• Este metabolito in vitro demostró ser un potente inhibidor de la enzima glucoronil transferasa.

• Estudios posteriores en preparaciones de hígado humano y de ratas mostraron que tanto el metabolito usual 3 alfa 20 alfa y el 3 alfa 20 beta pregnanediol alteraban la excreción de la bilirrubina y no la conjugación, por lo tanto esto producía un aumento de la bilirrubina directa no de la indirecta que es lo que se observa en la ictericia por la leche materna.

• En 1970 Bevan y Levillain encontraron concentraciones elevadas de ácido grasos no esterificados libres que inhiben la glucoronil transferasa in vitro. Trabajos posteriores no encontraron diferencias entre leches humanas de madres con neonatos con el síndrome de ictericia por leche materna y neonatos sin ictericia en relación a la concentración de ácidos grasos no esterificados libres.

• En 1985 Jalili encontró que algunas leches humanas tienen gran actividad de lipasa que causa hidrólisis de triglicérido de la leche materna y neonatos sin ictericia en relación a la concentración de ácidos grasos libres que inhiben la glucoronil transferasa.

• Esto ha sido cuestionado ya que requeriría un nuevo mecanismo para la absorción de ácidos grasos libres, las cuales normalmente son re-esterificados antes de entrar a la circulación.

• En 1971 Takimoto y Matsuda reportaron con concentraciones de beta glucoronidasa en heces de recién nacidos con ictericia más altas que en recién nacidos sin ictericia.

• Se desconoce el factor específico en la leche humana madura que incrementa la absorción intestinal de la bilirrubina, pero estudios indirectos que este factor está ausente del calostro y que aparece en la leche transicional y en la leche madura.

6. Estudio por el laboratorio

• AST

• ALT

• Fosfatasa alcalina

• Creatina del eritrocito

• Hemograma

• Reticulocitos

• Coombs directo

1. ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST). Valor VR:

10-34U/L

2. ALANINA AMINO TRANSFERASA (ALT). VR: 8-

37U/L

3. FOSFATASA ALCALINA. VR: 44-

147U/L

• Cataliza la transferencia de un fosfato de un grupo a otro formando un alcohol y un nuevo compuesto fosfato

• LOCALIZACIÓN: Ligada a membrana. UTILIDAD DIAGNÓSTICA Diferencia

– Ictericia obstructiva

– Colangitis

– Neoplasias

Tomado de: ANDERSON S.C. Química Clínica - Interamericana – McGraw – Hill 1993

7. ¿Considera que debería realizarse biometría

hemática y pruebas de coagulación? ¿Cómo

esperaría los resultados?

No es necesario realizar biometría hemática dado que:

• No existen signos clínicos de anemia, ni antecedentes de incompatibilidad Rh ni ABO en los padres para pensar que la causa de una hiperbilirrubinemisa indirecta fuera secundaria a hemolisis.

• Tampoco se indican las pruebas de coagulación dado que no existen ni síntomas ni signos clínicos de sepsis, hepatitis fulminante que serian las causas de alteraciones de la coagulación en el neonato.

• En dado caso de hacer un hemograma los resultados deben ser normales.