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Innovación y Ges.ón Clínica BIGS
II Jornadas Direc.vas Madrid
Avances en ges*ón clínica Jordi Varela 9 de mayo de 2013
Avances en gestión clínica
Profesionalismo
Prác*ca de la evidencia
Capacidad instalada
Poner en valor la salud
Segmentación KP
Implicación de los pacientes
Variación en el uso de recursos
Es*mación del derroche
Recomendaciones y decálogo
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The Surgical Signature
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La persistencia del fenómeno
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La lista “do not do” de NICE con 799 recomendacions (actualizada el 14 de setembre de 2012)
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Choosing Wisely es una incia.va privada que ha pedido a las sociedades cienWficas norteamericanas que suscriban 5
recomendaciones de actuaciones clínicas
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Más camas, más hospitalizaciones
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Más cardiólogos, más visitas al cardiólogo
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Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103-‐11.
1. Value for pa.ents
2. Reorganise services
3. Outcomes
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Propuesta de modelo organiza.vo segun el nuevo concepto de valor salud
Hospital
Especialistas de apoyo
Asistencia primaria
Atención a domicilio
Auto-‐cuidado
Patologías agudas
Sociosanita
rio
Hospital de dia
Pade
s Larga estancia
Suba
gudo
s Co
nva
Unidad clínica de prác*ca integrada (IPU) para un colec*vo homogéneo de pacientes
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¿Qué sabemos de Kaiser?
Mutua privada + Corporación de médicos 9 millones de asegurados 36 hospitales propios 533 centros de salud propios 170.000 trabajadores + 16.000 médicos 48.000 M$ (2.000 M$ beneficios)
1945
Sidney Garfield MD and Henry Kaiser
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Un estudio de Chris Ham y colegas, publicado en el Bri.sh, demostró los buenos resultados de Kaiser
Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed u.lisa.on in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of rou.ne data. BMJ 2003;327:1257
NHS u.liza tres veces y media más camas de agudos que KP para atender las 11 siguientes patologías:
Ictus >69 o complicaciones Fractura de fémur >69 o complicaciones Enfermedad pulmonar obstruc.va crónica o bronqui.s Asma >49 o complicaciones Insuficiencia cardiaca >69 o complicaciones Infección urinaria >69 o complicaciones Prótesis primaria de cadera Infarto agudo de miocardio Prótesis primaria de rodilla Angina de pecho >69 o complicaciones Bypass coronario
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Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed u.lisa.on in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of rou.ne data.
BMJ 2003;327:1257
Los autores creen que las causas del éxito de Kaiser Permanente son:
Un modelo integrado
La ges.ón ac.va de pacientes Los programas específicos para crónicos
El uso de recursos intermedios
La potenciación del autocuidado El liderazgo (y la implicación) de los médicos
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Los tres niveles de estra.ficación de pacientes Nivel 1
Atención primaria de apoyo al auto-‐cuidado 65-‐80% de los pacientes con ac.tudes generalmente posi.vas a los cambios de es.lo de
vida y a las medicaciones (diabé.cos o hipertensos colabora.vos)
El equipo profesional de nivel 1 consiste en un staff de primera línea: enfermeras, farmacéu.cos y auxiliares, especialmente ac.vos en el seguimiento de los pacientes en los períodos entre visitas médicas. El equipo u.liza una base de datos y souware de alertas que se alimenta de la guías de Health Connect.
El médico se reune con el staff de nivel 1 una vez por semana para revisar una lista de entre 10 y 20 pacientes que según Health Connect no consiguen los obje.vos marcados. Durante la semana siguiente el staff trabaja ac.vamente con el grupo de pacientes seleccionados, de la manera más próxima posible: teléfono, domicilio, oficina de farmacia, etc.
El caso de Kaiser Permanente según “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
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Los tres niveles de estra.ficación de pacientes Nivel 2
Ges.ón del proceso asistencial 20-‐30% de los pacientes con medicaciones complejas, con problemas de adherencia al tratamiento o bien con comorbilidades. También se acogen pacientes que no consiguen
buen control con el nivel 1
El staff de gestores del proceso asistencial se compone de enfermeras especialmente preparadas, trabajadores sociales con especialización clínica y farmacéu.cos. Estos equipos formarían parte, o estarían muy coordinados, con los equipos de atención primaria
Las intervenciones incluyen sesiones de educación para el auto-‐cuidado y se valora si los medicamentos se ajustan a las pautas. Los obje.vos de este equipo son básicamente dos: prevención de recaídas y cuando se pueda se pasan los pacientes al nivel 1 y se reduce, por tanto, la intensidad de la intervención
El caso de Kaiser Permanente según “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
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Los tres niveles de estra.ficación de pacientes Nivel 3
Ges.ón intensiva de casos de atención especializada 1-‐5% de los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, comorbilidades
significa.vas o fragilidad
Mul.fit for pacients. Programa de rehabilitación cardíaca para pacientes que han sufrido un infarto o bien que se han operado del corazón. Se trata de una intervención intensiva de 6 meses por parte de enfermeras gestoras de casos.
Se ha demostrado que el riesgo rela.vo de muerte de los tres primeros meses después del alta se han reducido en un 89%. Se calcula que en la zona de Colorado donde se ha implementado Mul.fit for pa.ents, ha habido un ahorro de 260 intervenciones cardíacas y 135 muertes al año.
El caso de Kaiser Permanente según “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
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Los tres niveles de estra.ficación de pacientes Nivel 3
Ges.ón intensiva de casos de atención especializada 1-‐5% de los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, comorbilidades
significa.vas o fragilidad
Prevent Hearth A8acks and Strokes Everyday (PHASE). Se trata de un programa de intervención comunitaria en California Norte sobre población de riesgo de enfermedades cardiovasculares. 2/3 del target eran diabé.cos
Durante un período de 9 años, les tasas ajustadas de hospitalización de los pacientes de PHASE se redujeron en un 30% para ingresos de patologías coronarias, un 56% para infartos de miocardio con ST levantado y un 20% para ictus
Heal.er living. Programa de pacientes expertos que mejora la calidad de vida de los pacientes crónicos y reduce urgencias, ingresos y visitas
El caso de Kaiser Permanente según “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
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George Halvorson, Director General de KP, dice que las organizaciones que quieren conseguir la excelencia requieren una agenda estratégica basada en:
La atención centrada en las patologías que de una manera decisiva influyen en los costes
El despliegue de instrumentos que permitan iden.ficar pacientes que necesitan intervención
El apoyo sistemá.co a los procesos de mejora
La generación de una cultura en la cual los pacientes colaboren con los profesionales para la mejora de su salud
El caso de Kaiser Permanente según “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
El caso de Kaiser Permanente según “The Commonwealth Fund”
Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
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La medicina basada en la preferencia de los pacientes
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La medicina basada en la preferencia de los pacientes reduce el intervencionismo quirúrgico en favor de
opciones más conservadoras
Revisión de 2011 basada en 86 ensayos clínicos (Stacey D, Bennez CL, Barry MJ et al. (2011). "Decision aids for people facing health treatment or screening decisions". Cochrane Database Syst Rev (3): CD001431. doi:10.1002/14651858.CD001431.pub3. PMID 19588325)
Algunos trabajos sobre patologías específicas concluyen que estas reducciones pueden ser del 20%,
o incluso superiores
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Tasas de hospitalización por paises
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Tasas (brutas) de hospitalización por comunidades autónomas
EESRI 2007. Ministerio de Sanidad y Polí.ca Social
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Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Varia.ons in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida efec.vidad
Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra
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Oxford University Press 2010
Variación entre regiones norteamericanas para intervenciones de cáncer de colon, de mama y de próstata
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Segun VPM las variaciones en intervenciones de prótesis de rodilla en España .enen un rango de 6,4 veces más entre las áreas más intervencionistas respecto las menos
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El derroche en ges.ón clínica según Donald Berwick Former Administrator of the CMS (Medicare and Medicaid)
13% 12%-‐16%
Berwick DM, Hackbarth AD. Elimina.ng Waste in US Health Care. JAMA 2012;307(14):1513-‐6
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El derroche en ges.ón clínica según George Halvorson Chairman and CEO Kaiser Permanente
25% $0,5tn/$2,0tn
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¿Cómo se puede abordar el derroche en ges.ón clínica?
Desde el ámbito profesional
Desde la implicación de los pacientes
Desde las reformas organiza.vas
Desde el benchmarking
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Medicamentos de bajo valor
Sobre-‐radiación por pruebas de imagen
innecesarias
Medicalización de la prevención
Sobretratamiento
Tests de laboratorio redundantes
Hospitalizaciones potencialmente
evitables Reingresos relacionados clínicamente
Seguridad clínica Errores médics
Tecnificación inapropiada del final de vida
Recomendaciones
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y ahorrar con criterio clínico
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