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PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO Y SIGNIFICADO

DE LA COLONIZACIÓN POR MARSA EN CENTROS

SOCIOSANITARIOS Y SU RELACIÓN CON EL HOSPITAL

DE AGUDOS

Dr. Josep A. Capdevila MorellServicio de Medicina Interna

Hospital de Mataró. Barcelona

2001 2006

Evolución de las resistencias S. aureus en España(Estudio VIRA) 1986-2006

0

10

20

30

40

501986 1991 1994 1996 2002 2006

CloxaEritroGentaRifaCTMXCiproVanco

Resistencias S. aureus en España1986-2006 (Estudio VIRA)

1986 1991 1994 1996 2002 2006Cloxa 1,5 11,2 16,6 17,9 31,2 29,2Eritro 7 24,5 33,9 24,2 31,7 31,7Genta 5,2 14,1 19,3 16,4 16,9 8,6Rifa 1,1 4,9 8,7 7 1,8 0,6CTMX - - 0.5 1,1 2,1 0,9Cipro 0,6 16,6 20,6 1,9 33. 37,4Vanco 0 0 0 0 0 0Mupi - - - - 8,2 9,5

Resistencias SARM en España1986-2006 (Estudio VIRA)

1994 1996 2002 2006Vanco 0 0 0 0Eritro 100 82,6 51,5 39,3Genta 92,7 81,8 42,5 20Rifa - - 5,2 2,2CTMX 0 6,6 5,2 2,2Cipro 10 95,7 93,3 93,3Linez - - 0 0,7Mupi - - 17,9 19,3

?

Definiciones

• SARM• SARM COMUNITARIO (Health Care

related)• SARM de la COMUNIDAT

S.aureus-Evolución resistencias

1940-

1960-

2000-

S.aureus peni S S.aureus peni R

S.aureus meti R SSC mec

S.aureus peni R

S.aureus meti R SSC mec IV

S.epidermidis

COMUNIDAT HOSPITAL

S.aureus meti R SARM

S.aureus meti RSARM comunitario

VISA

SARM de la comunidat

SARM asociado a cuidados sanitarios

-Hospitalización a domicilio-Tratamiento endovenoso ambulatorio-Diálisis ambulatoria-Hospitalización previa (90 días) (++)-Institucionalización en centros de larga estancia

Comunidad Hospital

CSS

SARM comunitario

SARM asociado cuidados sanitarios

?

SARM de la comunidat (SARM-CO)

• Personas sin factores de riesgo para SARM• Infección necrotitzante, piel y partes blandas,

pneumónia (toxina Panton-Valentine, gen PVL)

• Carácter epidémico (Clon USA 300,400)• Antibiograma propio: Cipro S, clinda S,• Casette mec A (SCC mec IV)

JAMA 1998; 279:593-8. Nens...; MMWR 2003; 51:38, epidemies LA Enf Infecc Microbiol Clin 2006; 24:35, nens Madrid

Importáncia del SARM

• Mayor mortalitad vs SASM• Mayor impacto económico• Aparición de VISA• SARM de la comunidad causa 59% (?!) de

infeccions estafilocòciques esporàdiques (NEJMed 2006; 355:666)

• Necesidad de nuevos ABS: linezolid, daptomicina, tigeciclina, quinopristina-dalfo, cefbriprole (?)

Importáncia del SARM II• Infecciones más difíciles de tractar (Glicopèptids.......).

Cuidado con la CMI y el punto de corte (1,5 µg/ml). Soriano el al. CID 2007

• Linezolid>vancomicina en el tractamiento de Pneumònia nosocomial per SARM (Chest 2003; 124:1789-97)

• Daptomicina equivalent a Vancomicina en endocarditis, mejor tolerancia (Fowler, NEJMed 2006)

• Tigeciclina en infecciones partes blandas mixtas

Problemática del SARMqué hacer?

• Política antibiòticos (?!)• Política de prevención infección nosocomial• Protocolos de prevención de la transmisión

del SARM• Tratamiento empírico adecuado (sospecha

de SARM en base a factores de riesgo)

SARM en CSS ?

• Prevalencias de colonizados muy dipares 8-53% (Bradley SF.AmJ Med 1999)

• Que significado tiene estar colonizado por SARM en CSS?

• Relación con hospital de agudos. Contribución a la endemia de los hospitales?

ESTUDIO SARM en el MARESME OBJECTIVOS

• Conocer la prevalença de portadors de SARM en 1 hospital de agudos i 4 CSS

• Identificar los factores de riesgo asociados a la situación de portador

• Analizar la duración de la colonización y supervivència

• Analizar los factors que contribuyen a la no-eradicación / persistència de la colonitzación / infección

• CULTIVO

•CUESTIONARIO

diciembrediciembre20032003

3m3m 6m6m 9m9m 1a1aññoo

PERSISTENCIA DE SARM

FACTORES ASOCIADOS

SUPERVIVENCIA

fosas nasales (FN)úlceras (UD)

epidemiologíapatologíainstrumentalizaciónanalítica

Material y métodosMUESTRA: 760 camas y 198 trabajadores sanitarios

RESULTADOS FASE TRANSVERSAL

% MujeresEDAD

Total pacientes 699 72.6 ± 16.5 58.1 %

413 CSS286 HM

MRSA 114

NO MRSA 586

EDAD % Mujeres

76.1 ± 11.9 55.3 %

71.9 ± 17.2 58.6 %

17%

83%

PREVALENCIA SARM

25,8%35,5% 21,5% 17,2%A B C D

PERSONAL SANITARIO

12,1%

7,3 %

22,6 %

PACIENTES

413CSS

286HM

198CSS

7,9%13.8% 20,9% 8,5%A B C D

RESULTADOS FASE TRANSVERSAL

INFECCIÓN30%

COLONIZACIÓN70%

FN UD

43%

21%

FN +UD

36%

PORTADORES SARM

FACTORS DE RIESGOA N A L I S I S B I V A R I A DO

CSS OR IC 95% SONDA VESICAL actual 7.1 3.0-16.8SONDA NASOGÁSTRICA 7.1 1.2-39.5COLONIZACIÓN PREVIA 4.6 1.7-12.2ÚLCERA de DECÚBITO 4.2 2.4-7.5 LESIONES CUTÁNEAS no-úlcera 3.5 1.7-7.1 ANTIBIOTERAPIA últimos 6 m 2.6 1.6-4.2 FLUOROQUINOLONES últimos 6 m 2.1 1.1-3.9 índex de BARTHEL <15 1.7 1.0-2.8

FACTORES DE RIESGOA NÁ L I S IS B I V A R I A DO

HM OR IC 95% PROCEDENCIA: RESIDENCIA o CSS 6.7 2.1-21.6índex de BARTHEL <15 6.2 1.4-26.3RESIDENCIA PREVIA últimos 5 anys 5.7 2.1-15.2ÚLCERA de DECÚBITO 5.6 1.9-16.5índex de BARTHEL <60 3.1 1.1-8.8 GENERO masculino 2.7 1.0-7.2 Riesgo per DIA de HOSPITALITZACIÓN durante el último año

1.05 1.01-1.09

FACTORS DE RIESGOA N Á L I S IS M U L T I V A R I A DO

CSS OR IC 95% p SONDA VESICAL actual 3.5 1.3-9.1 0.009 LESIONES CUTÁNEAS no-úlcera 2.6 1.0-6.4 0.0032 ÚLCERA de DECÚBITO 2.4 1.2-4.7 0.009 ANTIBIOTERÁPIA últimos 6m 2.2 1.3-3.7 0.003 colonización previa per SARM 2.1 0.7-6.4 0.174 índex de BARTHEL <=20 20-40 40-60

1.2 0.7 0.8

0.6-2.3 0.3-1.8 0.3-2.0

0.5 0.4 0.5 0.7

FACTORES DE RIESGOA N Á L I S IS M U L T I V A R I A DO

HM OR IC 95% p PROCEDENCIA: RESIDENCIA o CSS 4.8 1.0-23.5 0.050 ÚLCERA de DECÚBITO 4.3 1.1-16.7 0.032 GENERO masculino 5.2 1.3-19.6 0.015 índex de BARTHEL <60 2.6 0.8-7.7 0.087

ESTUDIO MICROBIOLÓGICO

10%

Q 56%

P 25%1

TIPADO MOLECULAR

genotipo

OTROS

ANTIBIOGRAMA resisténcia

CIPROFLOXACINO 100%

ERITROMICINA 62%

CLINDAMICINA 26%

GENTAMICINA 19%

COTRIMOXAZOL 0%

RIFAMPICINA 0%

VANCOMICINA 0%

Q QQ P P 3

CIPRO - R

ERITRO - CIPRO - R

CLINDA - ERITRO - CIPRO - R

GENTA - ERITRO - CIPRO - R

GENTA - CIPRO - R

GENTA - CLINDA - ERITRO - CIPRO - R

CONCLUSIONES• La prevalencia de SARM en CSS es elevada, y mayor que en el hospital de agudos.

• Las úlceras de decúbito son FR independientes asociadas a ser portador de SARM en los dos ámbitos sanitaris estudiados.• En el’HM la procedéncia de CSS es la variable con más asociación de riesgo.

• En el HM hay que valorar el aislamiento preventivo al ingreso de los pacientes que tienen UD y provienen de CSS.

CONCLUSIONES

• Hay 3 clones epidémicos predominantes, que se han detectado en todos los ámbitos sanitários de la comarca.

• Confome con les datos de sensibilidat, la asociación de rifampicina y cotrimoxazolpuede ser eficaz en ciertas circunstáncias.

• La confirmación de un brote epidémico sólo es posible por la detección del genotipo.

SeguimientoFinalizan el año de seguimiento 64 (56.1%)Éxitus 46 (40.7%)Pérdidas de seguimiento 4 ( 2.6%)

PERSISTENCIA de SARM 38 (59,4%)(definida como al menos 1 cultivo positivo a los 9 o 12 meses)

NASAL 28 (73.7%)

ÚLCERAS 8 (21.1%)

AMBAS 2 (5.3%)

LOCALIZACIÓN del SARM(12 meses)

P-NS

UBICACIÓN de los PACIENTES(12 meses)

DOMICILIO n=11persistencia SARM 30% DESCONOCIDO

N=3

INSTITUCIÓN n= 50 persistencia SARM 62%

Eficacia del tratamiento con MUPIROCINA

43.3%NO MUPIROCINAn=30

persistenciade SARM

32.8%MUPIROCINAn=58

Análisis a los 3 mesesN=88

47.4%NO MUPIROCINAn=20

persistenciade SARM

65.1%MUPIROCINAn=44

n=38

n=32

Análisis a los 12 mesesN=64

p=0.328

p=0.189

FACTORES presentes en el estudio inicial asociados a PERSISTENCIA de SARM

ANÁLISIS BIVARIADO PERSISTENCIA DE SARM

NO PERSISTENCIA

DE SARMOR IC 95%

SONDA URINARIA (n=9) 21.6 % 3.8 % 6.9 0.80-59.00

> 2 COMORBILIDADES (n=26) 61.8 % 19.2 % 6.8 2.05-22.42

INSUFICIENCIA CARDÍACA (n=18) 40.5 % 11.5 % 5.2 1.32-20.58

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO en los últimos 6 meses (n=42)

76.3 % 52.0 % 2.9 1.00-8.79

ÚLCERAS de DECÚBITOPacientes con úlceras: 100% persistenciaPacientes sin úlceras: 50% persistencia

p = 0.001

FACTORES presentes en el estudio inicial asociados a PERSISTENCIA de SARM

ANÁLISIS BIVARIADOEN PACIENTES SIN ÚLCERAS

PERSISTENCIA DE SARM

NO PERSISTENCIA

DE SARMOR IC 95%

>2 COMORBILIDADES 59.1 % 20.0 % 4.5 0.47-44.17

SONDA URINARIA 16.0 % 4.0 % 5.7 1.58-21.14

FACTORES presentes a los 12 meses asociados a PERSISTENCIA de SARM

ANÁLISIS BIVARIADO PERSISTENCIA DE SARM

NO PERSISTENCIA

DE SARMOR IC 95%

ÚLCERAS de DECÚBITO (n=12) 31.4 % 4.0 % 11 1.31-91.99

INSTITUCIÓN (n=43) 91.4 % 73.1 % 3.9 0.90-17.03

BARTHEL < 60 (n=41) 75.7 % 50.0 % 3.1 1.06-9.11

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO en los últimos 3 meses (n=29)

55.3 % 32.0 % 1.8 0.64-4.90

BAJO PESOPeso medio

55.1 ±12.1 Kg. 75.1±13.5 Kg. 1.1 P=0.04

Media de DÍAS de EXPOSICIÓN a otros portadores de SARM

16.5 ±34.3 días 3.5 ±17.7 días 0.9 P=0.06

FACTORES presentes a los 12 meses asociados a PERSISTENCIA de SARM

ANÁLISIS MULTIVARIADO OR IC 95%

ÚLCERAS de DECÚBITO 9.1 0.99-82.22

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO en los últimos 3 meses 3.0 0.88-10.10

INSTITUCIÓN 2.2 0.49-7.82

BARTHEL <60 1.9 0.29-16.07

Conclusiones

La proporción de persistencia de SARM al año de seguimiento es alta.

El tratamiento con mupirocina en el momento de la detección de SARM no se relaciona de forma significativa con su eradicación a los 3 ni a los 12 meses.

Las úlceras de decúbito, tanto en el análisis basal como a los 12 meses, son el factor de riesgo más relevante de persistencia de SARM.

En el análisis bivariado otros factores asociados a la persistencia de SARM son: sonda urinaria, >2 comorbilidades,tratamiento antibiótico en los 6 meses previos, institucionalización, Barthel <60 y bajo peso.

En el análisis multivariado otros factores asociados a la persistencia de SARM son: tratamiento antibiótico en los 3 meses previos, institucionalización y Barthel <60.

Funcions de supervivència

CSS

Temps de seguiment fins als 12 mesos (mesos)

121086420

Supe

rviv

ènci

a ac

umul

ada

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,10,0

És MRSA positiu?

Sí

Sí-censurado

No

No-censurado

N = 413

MRSAMRSAno MRSAno MRSA

Análisis bivariado

FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDATFACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAT

COMORBILIDADES:AVC, BNCO, insuficiencia vascular, Neoplásia activaMALNUTRICIÓN: r-MNADEPENDENCIA y mobilidat reducida: BarthelCORTICOTERAPIA préviaULCERASSONDA URINARIAser PORTADOR de SARM

p<0.05

Análisis multivariado

FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDATFACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAT

OR pNeoplásia activa 12.4 <0.001Corticoterapia al inicio delestudio 4.8 <0.001Barthel <40 2.8 <0.005AVC previo 2.87 <0.007PORTADOR de SARM 2.78 <0.009Insuficiéncia cardíaca 2.73 <0.006

CONCLUSIONES

• La colonitzación por SARM és un factor predictivo de mayor mortalidat al año de la detección.

• Los portadores de SARM en un CSS tienen un riesgo de morir al año de 2 a 3 veces superior con respecto a los pacientes no colonizados.

• La colonización por SARM es un factor independiente de mortalidat.

• Hay otros factores más directamente relacionados con la muerte al año de los pacientes residentes en CSS.

Medidas de control del SARMHOSPITAL CSS

Vigiláncia epidemiológica +++ +

Detección y tipificación +++ +/-

Medidas de control colonizados +++ +

Detección colonización personal +++ +

Descolonización +++ +

Limpieza medioambiental +++ +++

Política de antibióticos +++ +++

UCI, Tx... -+

Relacio tasa de MRSA/complexitat

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4

COMPLEXITAT

TA

SA r:0,46

p: 0,04

Medidas de control del SARMHOSPITAL CSS

Vigiláncia epidemiológica +++ +

Detección y tipificación +++ +/-

Medidas de control colonizados +++ +

Detección colonización personal +++ +

Descolonización +++ +

Limpieza medioambiental +++ +++

Política de antibióticos +++ +++

UCI, Tx... -+ Dependencia-+

HOSPITAL CSS

Información

No demoras

Seguridad

Paciente que acude de CSSPensar en SARM

• Despistage (factores riesgo): Portador previo, úlceras, dependencia...

• Cobertura empírica. Vancomicina .....• Profilaxis quirúrgica (vanco+genta...)• CSS es reservorio de SARM• CSS en relación a dependencia• Prevalencia no es buen marcador?

TASAS PROPUESTAS GEIH-SEIMC y SEMPSPH

Densidad de incidéncia Núm.camas

Casos nous por 1000/ núm. estancias

<200 0,25

200-499 0,3

500 o más 0,6

GRUP de TREBALLHOSPITAL DE MATARÓ

ANTIC HOSPITAL SJSM

CENTRE GERIÀTRIC DEL MARESME

RESIDÈNCIA GERIÀTRICA L’ESTADA DE LLAVANERES

CASAL DE CURACIÓ DE VILASSAR

H.BELLVITGE

C. EspinosaX. GualA. LlopisR. ParésT. Roig

G. BelmontB. Bou C. Vázquez

P. BarrufetJA. Capdevila S. Cortijo L. ForceE. GómezL. JuliàE. MartínezE. Palomera N. Planas S. RodríguezME. Romeu G. SaucaM. SerraE. VendrellE. Vidal

MT. BarreraJ. CornudellaE. Martínez

C. DuruP. FernándezS. GarcíaAI. MartínezL. NavarroM. RiberoA. RobledoJ. Velaz

Mª A. Dominguez