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TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
CURSO DE MIEMBRO SUPERIOR
PROBLEMAS NEUROLOGICOS
TENDINITIS CALCIFICANTE
DR. GUADALUPE MENDOZA(ASESOR)
DR. RICARDO SALINAS
RESIDENTE: DR. SANTOS SERNA RII
HOSPITAL UNIVERSITARIO
NERVIO AXILAR Anatomía
Entra en espacio cuadrilátero junto a la arteria circunfleja humeral posterior.
Fácil de exponer.
Se divide en ramas anterior y posterior.
Nervio cutáneo lateral superior.
Incidencia_Mecanismo de Lesión
Lesión combinada generalmente.
Lesión aislada solo del 0.3 al 6%
de las lesiones de plexo axilar.
Traumatismo cerrado por
tracción.
Lesión de 1 a 2% en
intervenciones de contracción
capsular térmica(termorrafia).
Complicación neurológica mas
común de luxaciones de hombro.
Cuadro clínico
Se aprecia atrofia en
región deltoidea en
personas atléticas
Zona de anestesia en
cara lateral de hombro.
Jóvenes son capaces de
compensar la parálisis
deltoidea, pero pueden
tener fatiga.
Tratamiento
Síndrome de espacio
cuadrilátero.
Observación por 3 meses.
EMG_ECN a las 3
semanas.
Fisioterapia.
Exploración quirúrgica
con neurolisis o injerto
nervioso con nervio sural.
NERVIO TORACICO
LARGO
Velpau describió por primera vez en 1837.
Parálisis del músculo serrato anterior.
Rara ves lesionado por traumas penetrantes, cirugía de mama, cirugía lateral de tórax.
Síndrome de Parsonage-Turner.
Con característica clínica escápula alada.
Anatomía
Serrato anterior
Trayecto largo se
origina de C5-C7
Cruza por encima de la
primera costilla
Y sigue de 10-20cm.
Tratamiento
Observación 6 meses.
Corsés
Cirugía antes de 6 meses
Pero debido al trayecto del nervio no son recomendables.
Neurotizacion o injerto nervioso.
Fusión escapulotoracica.
Transferencia muscular o tendinosa.
NERVIO
SUPRAESCAPULAR
Se origina de raíces C5-C6, sigue trayecto de omohioideo y luego escotadura supraescapular.
Luego da inervación al supraespinoso.
Pasa por escotadura espinoglenoidea.
Inervación al infraespinoso y ramas articulares.
Etiología
Traumatismo no penetrante.
Torsión del hombro.
Lesión por compresión de
escotadura supraescapular o
espinoglenoidea(quiste
ganglionar).
Jugadores de béisbol, voleibol,
tenis.
Fractura de escápula.
Síndrome de Parsonage-Turner.
Cuadro clínico
Dolor en cara posterior y lateral de hombro.
Debilidad de abducción o rotación externa.
Atrofia de supra e infraespinoso(mas apreciable).
EMG_ECN
Diagnostico diferencial
Enfermedad discal cervical.
Desgarro de maguito rotador.
Síndrome de atrapamiento.
Degeneración de articulación acromioclavicualar.
Tratamiento
Depende de tipo de lesión, duración de la
incapacidad, dolor y atrofia.
Pacientes crónicos, jugadores o Síndrome
Parsonage- Turner es conservador.
En pacientes con síndromes compresivos
observación por 2-3 meses si no
presentan mejoría se puede realizar
cirugía.
SINDROME
PARSONAGE-TURNER
Plexitis braquial idiopatica, neuritis
braquial, amiotrofia neurálgica,
neuropatía de plexo braquial, neuritis
serica, neuritis cintura escapular.
1 a 2 casos por cada 100,000
Cuadro Clínico
Dolor periescapular agudo que dura días a semanas
Debilidad motora en brazo y hombro
Perdida sensitiva
Nervios torácico largo,axilar, supraescapular, interoseo anterior y radial, frenico y craneales.
Bilateral hasta en el 10 %
Mas frecuente en mujeres ligeramente
Edad entre la tercera y sexta década
Etiología
Trastorno inmunitario o inflamatorio
Seguir a enfermedad vírica o a otra
infección
Inmunización
Gestación
Traumatismo o ejercicio extremo
Cirugía
Estudios Auxiliares
Electrodiagnóstico
muestran un proceso
multifocal
parcheado.
RMN en T2 muestra
elevada intensidad en
músculos afectados.
Tratamiento
Habitualmente de soporte
AINES y analgésicos
Esteroides e inmunoglobulinas ?
Ejercicios de fortalecimiento
Transferencias tendinosas
Pronostico favorable _años_
Efectos residuales Escápula alada leve
LESIONES
PLEXO BRAQUIAL
Incapacidad física significativa
Perdida parcial o completa del uso de la
extremidad
Etiología
Lesiones traumáticas
Parálisis obstétrica
Lesiones penetrantes
Radiación
Compresión
Tumores
Atrapamiento
Yatrogeno
Epidemiología
Afecta a varones jóvenes y se debe a
accidentes de vehículos de motor
La parálisis obstétrica afecta a uno de
cada 2000 nacidos vivos
Clasificación
Supraclaviculares Preganglionares:
• Avulsion central
• Rotura intradural
Postganglionares
Infraclaviculares Cordones
Ramas terminales
• Lesiones vasculares
en 10 al 20 %.
Estudios auxiliares
Radiografías Tele de tórax
Cervicales
Angiografía
Electro miografías
Mielografía mediante TAC• Avulsiones radiculares
RMN
Cuadro Clínico
Lesión preganglionar Dolor de desaferentacion
Sd. de Horner
Debilidad de romboides, serrato anterior
Fibrilación de músculos paraespinales y romboides
Conservación de potenciales sensitivos
Ausencia de potenciales motores
Hemidiafragma elevado o fracturas cervicales
Mielografía con ausencia de raíces nerviosas
Tratamiento
Fisioterapia Recuperar amplitud de
movimientos
Prevenir contracturas
Fortalecer músculos funcionantes
Aliviar dolor neuropatico
Cirugía Indicada en lesiones cerradas
sin recuperación con mas de 6 meses
Lesiones abiertas son exploración pronta
Las lesiones por HPAF se tratan sin cirugía o reparación posterior
Quirúrgico
Abordajes Abordaje supraclavicular
Abordaje infraclavicular
Abordaje mixto
Osteotomía clavicular
Tipos Cirugías Neurolisis
Injerto nervioso(sin tensión)
Transferencia nerviosa(Neurotizacion)
Transferencia muscular o tendinosa
HISTORIA
1872,Duplay, Periartritis Escapulohumeral.
Painter, primero en describir depósitos
calcificados.
Codman, calcificación en tendones.
Wrede, descripción anatomopatológica del
tendón.
Peritendinitis calcárea, periartropatía,
peritendinitis calcificada.
ANATOMIA
Supraespinoso es el mas afectado.
Longitud de 2-3cms.
Compartimiento subacromial.
Zona critica 1.25-2.5 cms
proximales a la inserción.
Arterias supraescapular y
circunflejas.
Brooks, hipovascularizados 15cms
dístales, con disminución de
calibre de arterias.
INCIDENCIA
La incidencia global es
variable.
Bosworth encontró una
incidencia 2.7% en oficinistas.
Welfing hasta el 6.8% en
hombros dolorosos.
Al subdividirla se encontró un
19.5% en pacientes de 31 a 40
años.
INCIDENCIA
Plenk advirtió que el 82% se encontró en el tendón del supraespinoso.
Bosworth en su serie se encontró calcificación:
51% supraespinoso.
44.5% en infraespinoso.
23.3% en redondo menor.
solo el 3 % en el supraescapular.
Mayor en mujeres que en hombres.
No guarda relacion con procesos sistemicos.
CLASIFICACION
Bosworth los dividió en tres categorías:
Pequeñas ( hasta 0.5mm)
Medianos (0.5mm a 1.5mm)
Grandes (mas de 1.5mm)
DePalma los dividió en: Agudas: dos semanas.
Subagudas: tres a ocho semanas.
Crónicas: tres meses o mas.
Patte y Goutallier radiológica: Circunscrita
Difusa
ANATOMIA PATOLOGICA
Cuatro características
fundamentales:
Metaplasia
fibrocartilaginosa.
Deposito de cristales de
calcio.
Resorción calcica.
Restitución del tendón.
Lesión característica es
el Granuloma de calcio.
PATOGENIA
Tendones del manguito muestran un
efecto de desgaste.
Rara vez afecta menores de 40 años.
Pederson y Key, partidarios de
calcificación degenerativa (el calcio se
deposita en tejido fibrocolagenoso
necrotico).
PATOGENIA
Tres etapas:
Precalcificación.
Calcificacion.
Formativa.
Resortiva.
Poscalcificación.
Factor primario hipoxia histica.
CUADRO CLINICO
Claves clínicas:
Dolor: “el deposito antecede a la aparición
de un ataque agudo y conlleva a una
desintegración y desaparición gradual del
deposito”.
Disminución de arco de movilidad.
Indicios radiológicos de calcificación.
Datos ecográficos.
RADIOLOGIA
RADIOGRAFIAS
Diferenciar calcificaciones del hueso de calcificaciones en “carcoma” en la inserción.
Evaluación y vigilancia.
Posición neutra, rotación interna y externa.
Posición axilar y escapular.
Confirma presencia y localización exacta.
Extensión, definición y densidad de depósitos.
RADIOLOGIA
Xerografía o Ecografía.• Útil en fases resortivas.
• Hasta 100% de detección(90% Rx).
Resonancia Magnética Nuclear• T1 imágenes en zonas de menor
intensidad.
• T2 bandas perifocales de mayor intensidad.
Bursogramas o Artrogramas• Solo en desgarros
LABORATORIO
Calcio, fósforo, fosfatasa alcalina normales.
Leucocitos, VSG normales.
HLA A1 hasta 50% de los pacientes.
Células gigantes MN con catepsina K.
Osteopontina.
COMPLICACIONES
Calcificación muscular o ósea secundaria.
Tendinitis bicipital(10%).
Hombro congelado capsulitis adhesiva(8%).
Calcificación difusa.
Lesión del nervio circunflejo.
TRATAMIENTO
Medidas conservadoras(90%).
Cirugía artroscopica.
Moseley presento resultados no habiendo
diferencia entre tratamiento conservador y
quirúrgico.
TRATAMIENTO
Métodos no Quirúrgicos:
Ondas de choque extracorporales(ESWT).
Punción y lavado.
Radiación.
TRATAMIENTO
Ondas de choque extracorporales(ESWT).
Basado en litotripsia de cálculos renales.
No hay estudios multicentricos aleatorios.
Indicaciones claras(depósitos solitarios y compactos)
después de 3 meses con otras medidas.
Aplicarse anestésico local.
No hay acuerdo de frecuencia, ni energía, ni sesiones
optimas.
El costo puede ser un factor a considerar.
TRATAMIENTO
Ondas de choque extracorporales(ESWT) Complicaciones de sensación de dolor, hemorragia petequial
o hematoma subcutáneo.
Necrosis avascular y degeneración tendinosa es bajo.
Contraindicaciones Generales
• Infección
• Marcapasos
• Embarazo
• Tumores locales
Locales
• NAV cabeza humeral
• Osificación heterotopica
• Osteomielitis
• Fisis abiertas
TRATAMIENTO
Punción y lavado.
Aplicación de anestésico local
Estudios demuestran 78.9, 61 y 60 % buenos resultados.
Guiada por tacto, radiografía, ecografía.
Se sugiere adición de corticosteroide.
Lavado
Puede ser eficaz solo si hay datos de resorción.
TRATAMIENTO
Radioterapia
Manejado en pacientes
con dolor agudo.
Hay controversia.
En EUA no se recomienda
pero en Francia se
recomienda como
antiinflamatorio.
TRATAMIENTO
Cirugía
Indicaciones quirúrgicas( Gschwend):
Progresión de síntomas.
Dolor constante e incapacitante.
Sin mejoría con métodos conservadores.
TRATAMIENTO
Artroscopia
Diagnostica y terapéutica para lesiones
intraarticualres y subacromiales.
Menor disección
Examinar patologías añadidas
Recuperación mas corta
Radiografía y Ecografía como referencia
Similar a cirugía abierta
TRATAMIENTO
Cirugía abierta Recomendado incisión en
sentido longitudinal de las fibras musculares deltoideas.
Ablación del ligamento coracoacromial.
Acromioplastia
Incisiones seriadas verticales del tendón hasta localizar el deposito.
Fase Formativa
Se recomienda tratamiento conservador
Ejercicios de movilidad diario
Mayor parte del tiempo hombro en abducción
Calor húmedo
Diatermia
Ultrasonido
Glucocoticoides solo en compresión en subagudo
AINES solo subagudos
Evaluación cada 4 semanas
Fase Formativa
Técnica quirúrgica Incisión cutánea acromion a
coracoides
Disección roma de fibras deltoideas
Se abre la bolsa
Se identifica lig coracoacromial
Se limpian todos los tejidos
Delimitar la tensión en espacio subacromial
Sección del tendón de los rotadores y raspado
Resección limitada de bordes deshilachados
Lavado con abundante liquido
Fase Resortiva
Técnica de lavado En estado agudo o subagudo con resorción
activa.
Lavado con agujas calibre 18.
Anestésico local (lidocaina al 2%) en la bolsa 5ml
Lavado con lidocaina
Se puede inyectar corticosteroide
Aines
Fisioterapia
Cirugía no recomendada.
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