presentacio asmarinitis
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Manejo Integral del paciente con patología crónica
Actualización en Asma y Rinitis
MªAntònia LlaugerGrup respiratori Camfic
Colabora:
2012
19 de septiembre - Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger
26 de septiembre - Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell
3 de Octubre - Actualización en Artrosis – Dr. Jaume Claramunt
17 de octubre - Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo
30 de octubre - MPOC . Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor
14 de novembre - Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP4 – Dr. Joan Barrot
28 de novembre - Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell
5 de diciembre - Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín
19 de diciembre - Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles
2013
16 de enero - El último año en... patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo
30 de enero - Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma
Sesiones
Actualización Asma-Rinitis
• Objetivos– Exponer la relación entre asma y rinitis– Revisar los aspectos básicos de la rinitis alérgica
(RA)– Revisar las novedades más importantes en el
manejo del asma
Guía GEMA Guía Española para el Manejo del Asma
Recomendaciones:
• Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa, para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamiento conjunta.
• La clasificación de la rinitis alérgica (RA) se establecerà en función de la duración (intermitente /persistente) y la gravedad (leve/ moderada/ grave).
• Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis siguiendo criterios clínicos (síntomas).
• Para confirmar el diagnóstico de RA se aconseja realizar pruebas cutáneas y/o la determinación de IgE específica sérica.
Guía ARIATratamiento de la rinitis alérgica
y su impacto en el asma• Revisión de la interrelación entre la
rinitis y el asma.• Nueva clasificación de la rinitis alérgica.• Tratamiento en función del impacto de
la rinitis sobre la calidad de vida.• Concepto de control de la rinitis.• Revisión rigurosa de los tratamientos
disponibles.• Propuesta de un Plan de aplicación de
las recomendaciones.• Evaluación de la magnitud y estrategias
en países en vías de desarrollo. Bousquet J, et al.
Allergy. 2008;63(Suppl 86):8-160
Guía de rinitis grupo respiratorio Camfic
• Diagnóstico y clasificación de las rinitis
• Rinitis alérgica: relación entre RA y asma.
• Clínica: síntomas y técnicas de estudio
• Medidas de evitación• Tratamiento escalonado
Vía aérea única
Importancia de la Rinitis alérgica
• Prevalencia elevada• Impacto sobre la calidad
de vida• Impacto en el ámbito
escolar y laboral• Carga económica• Vinculación con el asma• Comorbilidad (dermatitis,
conjuntivitis, sinusitis...)
Guía ARIA 2008
Guía GEMA 2009
Guía Camfic 2010
Similitudes entre vía aérea superior e inferior
Histológicas
• Son trastornos que a menudo se solapan.
• Implican los mismo tejidos
• Comparten el mismo proceso inflamatorio:–Las mismas células inflamatorias
–Los mismos mediadores inflamatorios
Etiopatogénicas
La fisiopatología de rinitis y asma alérgica tiene elementos en común:
• Desencadenantes comunes• La inmunopatogenia es parecida• La respuesta alérgica inmediata y
retardada es parecida. • La inflamación tiene como
característica principal la presencia de infiltrado eosinófilo.
nariz bronquio
Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.
Alérgenos y desencadenantes más frecuentes• Aereoalérgenos:
– Ácaros del polvo– Pólenes– Pelo de animales domésticos– Hongos– Cucarachas
• Alérgenos ocupacionales: – Látex en personal sanitario– Harina o polvo de cereales en
panaderos o agricultores– Productos químicos: Isocianatos,
sales metálicas…– Pelo de animales en criadores…
• Tóxicos: tabaco, polución, gases…
• Fármacos: Aspirina y otros AINE.
• Alimentos: leche y huevos en niños, marisco y cacahuetes en adultos.
Pólenes (68,8%) Exercicio (22,9%)
Alimentos (4,7%)
Medicamentos
(5,3%)
Ácaros (38,6%)
Datos procedentes del estudio RINOASMAIR José A. Castillo, Jesús Molina, Antonio Valero, Joaquim Mullol. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40.)
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334;Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901Levnaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–32.
Hasta el 80% de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica
Total de pacients asmàtics
Un 20-40% de pacientes con rinitis son diagnosticados o desarrollan asma. La rinitis es un factor de riesgo para sufrir asma
Mullol J. Arch Bronconeumol 2000;36:605-7; Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:86-93; Guerra S et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:419-25; Shaaban R et al. Lancet 2008; 372:1049-57).
Vínculos epidemiológicos entre asma y rinitis alérgica
Relación entre la rinitis y la gravedad del asma
Comorbiditat d’asma amb rinitis en les consultes d'al·lergologia, pneumologia i atenció primària.
71%
29%
Si89,5%
No10,5%
Si71,2%
No28,8%
“Estudio ONEAIR: Coexistence of Asthma and Allergic Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics”
“Estudio RINAIR: Comorbididad de rinitis y asma en España”
“Estudio RINOASMAIR: Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain”
Casi el 90% de ols pacientes con asma atendidos en servicios de alergología son diagnosticados de rinitis
71% de los asmáticos presentan rinitis 71,2% de ols asmáticos atendidos en atención primaria padecen rinitis
Prevalencia de rinitis en asmáticos en España
Los asmáticos con rinitis son más jóvenes que los asmáticos sin rinitis*
*Datos procedentes del estudio RINOASMAIR
Comorbilidad con la rinitis según la edad
Resumen de las conclusiones estudios AIR
• Elevada prevalencia de rinitis en pacientes asmáticos (71% en estudios RINAIR y RINOASMAIR y 89,5% en estudio ONEAIR) y éstos son más jóvenes.
• La presencia de atopia se relaciona con una prevalencia mayor de rinitis en los pacientes asmáticos.
• Existe una correlación entre la gravedad del asma y de la rinitis: cuanto más gravedad del asma (GINA) más gravedad de la rinitis (ARIA).
• Los asmáticos con rinitis tienen también más prevalencia de otras enfermedades asociadas: conjuntivitis , rinosinusitis crónica /poliposis, dermatitis, urticaria.
• La rinitis tratada mejora la función pulmonar en el asma.
• Rinitis y asma deben considerase enfermedades relacionadas para planificar un tratamiento integral de la vía respiratoria.
Relación observada entre la rinitis y el asma
1. La prevalencia del asma está aumentada en la rinitis alérgica y no alérgica.
2. La rinitis está casi siempre presente en los pacientes con asma.
3. La prevalencia de la hiperrespuesta bronquial inespecífica está aumentada en la población que presenta rinitis persistente.
4. La rinitis puede representar un factor de riesgo para el asma.
Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40
Comorbilidad entre la rinitis alérgica y asma
• “Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal de curso agudo o crónico, que se expresa clínicamente por uno o más de los siguientes síntomas: estornudos, prurito nasal, obstrucción y rinorrea”.
• Los síntomas deben de estar presentes en intensidad y frecuencia anormal (superior a la esperada en un individuo)”.
Rinitis: Definición y conceptos.
Conceptos• Rinitis• Rinosinusitis: la sinusitis se acompaña siempre de rinitis. Dos o más de
los siguientes síntomas: bloqueo o obstrucción nasal, rinorrea anterior o
posterior, dolor o presión facial, disminución olfato.• Rinitis alérgica: cuadro clínico resultante de una reacción de
hipersensibilidad mediada por IgE sobre la nariz (World Allergy Organization)
Clas
ifica
ción
de
la R
initi
s
(GEM
A 20
09)
Rinitis: Clasificación según causas
Rinitis infecciosa: es la más frecuente• Incidencia: 2-5 episodios/año en adultos, de 7-10 en niños• Clasificación:
– Rinosinusitis aguda vírica (resfriado común)– Rinosinusitis aguda no vírica– Rinosinusitis crónica con/sin pólipos
• Síntomas típicos: rinorrea anterior o posterior, estornudos, taponamiento y/o picor de nariz.
• Otros síntomas faciales: – Lagrimeo– Prurito del paladar i oídos– Síntomas no nasales:
• Odinofagia• Tos crónica• Respiración bucal
• Síntomas psicosociales y cognitivos– Fatiga– Depresión– Irritabilidad, ansiedad– Alteración del sueño – Alteración de la concentración– Dificultad en el aprendizaje, en la toma de decisiones, reducción de la
velocidad psicomotora
Síntomas típicos y acompañantes
Exploración física• Nasal: inspección pirámide y
vestíbulo nasal (rinoscopia anterior con rinoscopio u otoscopio: aspecto mucosa, moco, pólipos, cornetes…).
• Ojos: edema periorbitario, conjuntivitis, signos atopia.
• Oídos: conducto auditivo externo, tímpano.
• Auscultación pulmonar: sibilantes.
• Piel: presencia dermatitis atópica.
Pruebas complementarias• Pruebas alérgicas: test
cutáneos (Prick test), IgE específica sérica, test de provocación nasal, citología nasal.
• Radiología: RX tórax, TC senos.• Técnicas rinométricas:
rinometría, estudio flujos nasales.
• Otros: test sacarina, biopsia mucosa nasal.
Exploración física y pruebas en la rinitis
Algoritmo diagnóstico diferencial. GEMA 2009.
Moderada - graveUno o más puntos
• Sueño anormal• Interferencia en las actividades
diarias, deporte, ocio• Interferencia en el trabajo o
escuela• Síntomas molestos
Persistente• ≥ 4 días a la semana• y ≥ 4 semanas
Leve• Sueño normal• Actividades diarias, deporte i
ocio, normales• Tareas laborales y actividades
escolares normals• No hay síntomas molestos
Intermitente•< 4 días a la semana•o < 4 semanas
Clasificación Rinitis Alérgica (ARIA)
Rinitis alérgica: complicaciones
AntiH1
Corticoides
Cromonas
Descongestionantes
Anticolinérgicos nasales
Antileucotrienos
Tratamiento farmacológico (guía Camfic)
Fármacos para el tratamiento de la RA (I)
• Antihistamínicos (orales/tópicos)– Mejoran la rinorrea y picor pero poco la obstrucción– Los orales de 2ªgeneración tienen menos efectos secundarios– Los tópicos son eficaces en RA y conjuntivitis
• Glucocorticoides (GC)tópicos nasales– Más potentes y eficaces, también mejoran la obstrucción– No hay diferencias entre las distintas moléculas– Pocos efectos secundarios con ↑concentraciones en mucosa nasal– Primera línea en la RA moderada-grave
• GC orales: Pautas cortas para rinitis graves que no responden a otros tratamientos o en poliposis.
Fármacos para el tratamiento de la RA (II)
• Descongestionantes intranasales/orales – Efecto débil, uso en períodos breves si obstrucción importante, riesgo de
rinitis medicamentosa.
• Antileucotrienos– Eficacia similar a antiH1 pero menos que GC tópicos
• Anticolinérgicos tópicos: rinorrea refractaria a otros tratamientos
• Cromonas: eficacia moderada
• Omalizumab: indicación para RA no aprobada en España Inmunoterapia específica
Puede ser eficaz en RA por pólenes y ácaros Requiere diagnóstico alergológico correcto Puede alterar el curso natural de la enfermedad alérgica respiratoria
Medidas de control ambiental (B, D:Niveles de evidencia)
• Evitar la exposición ambiental a pólenes en pacientes muy sensibilizados (B)
• La combinación de métodos (control de humedad, colchas, aspiradores HEPA y acaricidas) puede ser clínicamente eficaz (B)
• La evitación es la mejor medida preventiva ante la sensibilización a epitelios de animales (D)
E
stra
tegi
a de
trat
amie
nto
RA
www.gemasma.com
Diagnóstico Asma
Medida del Óxido Nítrico exhalado
Puede representar una ayuda en la orientación diagnóstica de asma Existe cierta discrepancia entre sus valores normalesNo accesible en atención primaria
Clasificación del Asma según la gravedad
Clasificación según el control
El test sólo dura 30 segundos!
En las últimas 4 semanas
Asthma Control Test (ACT): validación en español
25: Control total20-24: parcialmente controlada19 o menos: Mal control
Clasificación y manejo del Asma
• Determinar la gravedad antes de comenzar el tratamiento– Si el paciente ya está tratado, la gravedad se determina en
función de las necesidades mínimas de tratamiento de mantenimiento para lograr el control.
• Evaluar el control para ajustar el tratamiento– El control debe ser evaluado de forma periódica, ajustando
el tratamiento. – El control tiene dos componentes: control actual y riesgo
futuro
Objetivos del control del asma
Evaluación dinámica del Asma
ACD: asma de Control Difícil
Fármacos para el tratamiento del asma Fármacos de rescate (ante síntomas o crisis)
2 acción corta inhalados: salbutamol, terbutalina Anticolinérgicos acción corta inhalados : Bromur d’ipratropio Corticoides orals/parenterales OXÍGENO
Tratamiento de mantenimiento Antiinflamatorios
Corticoides inhalados ( excepcionalment orales): mometasona, ciclesonida.
Cromonas Broncodilatadors
2 larga duración inhalados (salmeterol,Formoterol, indacaterol) o 2 LL durada oral
Metilxantinas: Teofilina Antileucotrienos: Montelukast Anti-IgE: Omalizulab
Educación sanitaria en el asma
• La educación es parte indispensable del tratamiento de la enfermedad.
• Los objetivos son adquirir información y habilidades para el autocuidado, conseguir el control y mejorar el cumplimiento.
• Las acciones sólo informativas no son eficaces. Está indicado que los pacientes sigan un programa de educación.
• Se recomienda proporcionar un plan de acción, por escrito, para la detección precoz del agravamiento y la instauración de las mejores medidas.
Tratamiento del asma
• CI dosis medias_altas: Reducir 50% CI en intervalos de 3 meses (B)
Después: dosis bajas CI una vez al día (A)
• Sí combinación CI + LABA: Reducir CI 50% hasta dosis bajas (B) Retirar LABA (D). Alternativa : 1.Combinación 1 vez al día 2.CI monoterapia+ LABA discontinuo
• CI + otro fármaco controlador: Reducir 50% CI igual que antes (D)
• Después de un año con la dosis mínima y buen control (control total): Probar retirada de fármacos (D)
Propuesta GINA reducción de tratamiento
Crisis de asma• Instauración
– Lenta (80%): • infecciones respiratorias altas• Mal control/mala adhesión terapéutica
– Rápida (20%):• Alérgenos inhalados, fármacos, alimentos, estrés emocional.
• Evaluación– Estática:
• factores de riesgo vital, signos gravedad, gravedad obstrucción, deterioro gasométrico, comorbilidad
– Dinámica:• Respuesta al tratamiento, cambios grado obstrucció,
necesidad reevaluación
Asma ocupacional
• Asma ocupacional/asma agravada por el trabajo.• En el asma de inicio del adulto se debe descartar su
origen ocupacional.• La prueba diagnóstica de referencia es la
provocación bronquial específica.• Se debería atender en los servicios de salud laboral.• Es preciso valorar el cese de la exposición al agente
causal.
Decálogo sobre la Rinitis alérgica y su relación con el asma (ARIA)
1. La RA es una enfermedad respiratoria crónica muy importante por su prevalencia, su impacto en la calidad de vida (confort, trabajo/escuela…) y por la relación con el asma.
2. Además, la RA se asocia con la sinusitis, conjuntivitis y más comorbilidades.3. La RA se debe considerar como un factor de riesgo para el asma.4. La clasificación de la RA es: Intermitente/Persistente.5. La clasificación según la gravedad (Leve/Moderada/Grave) se hace según la
gravedad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida.6. El tratamiento es escalonado en función de la gravedad.7. El tratamiento de la RA combina la evitación de alérgenos, farmacoterapia,
inmunoterapia y educación sanitaria.8. En la RA persistente hay que descartar asma (espirometría si es necesario).9. En casos de asma se debe evaluar la presencia de RA.10. Es preciso plantear una estrategia combinada para tratar toda la vía aérea
(superior e inferior), buscando la eficacia y la seguridad.
Asma
evaluacievaluaciónóndiagnósticadiagnóstica
estrategiaestrategiaterapéterapéuticauticaunificadaunificada
Rinitis
Recomendaciones generales guías asma y rinitis
Manejo Integral del paciente con patología crónica
Actualización en Asma y Rinitis
MªAntònia LlaugerGrup respiratori Camfic
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