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BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN

PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Y

CIRUGÍA MAMARIA PREVIA. A

PROPÓSITO DE DOS CASOS.

V. LÓPEZ PRIOR, R. DÍAZ EXPÓSITO, J. OROZCO CORTÉS I.CASÁNS TORMO, H. BOWLES ANTELO, A. AMR REY,

A. ALMARCHA GIMENO1 SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR Y UNIDAD DE

RADIOFARMACIA1. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA

XX JORNADA SOCIEDAD DE MEDICINA NUCLEAR E IMAGEN

MOLECULAR DE VALENCIA Y MURCIA. 29 ABRIL 2016.

SOCIEDAD DE

MEDICINA NUCLEAR E

IMAGEN MOLECULAR DE

VALENCIA Y MURCIA

Indicaciones y contraindicaciones.

Protocolo de adquisición de

imágenes.

Protocolo de localización y

extirpación de los ganglios.

Análisis anatomopatológico del

ganglio.

Uso de gammagrafía

intraoperatoria.

Forma de administración del

radiofármaco.

Nuevos trazadores: colorantes,

trazadores híbridos, partículas

ferromagnéticas…

Coordinación linfogammagrafía y

detección intraoperatoria.

Situaciones que alteran el drenaje:

QT, RT, cirugía previa…

Consideración clínica de los

drenajes extraaxilares.

Introducción

NO CONSTITUYEN CRITERIOS DE CONTRAINDICACIÓN

1. BIOPSIA ESCISIONAL PREVIA. 2. CIRUGÍA MAMARIA PLÁSTICA DE AUMENTO O REDUCCIÓN PREVIA. 3. TUMORES MULTIFOCALES Y MULTICÉNTRICOS. 4. CIRUGÍA CONSERVADORA CON BSGC PREVIA POR CARCINOMA. 5. MUJERES GESTANTES O PUÉRPERAS LACTANTES.

Introducción

INDICACIONES

1. CARCINOMAS INFILTRANTES T1, T2 Y T3, SIEMPRE QUE LA AXILA SEA CLÍNICA, ECOGRÁFICA Y PATOLÓGICAMENTE (SI PROCEDE, YA SEA CITOLÓGICA O HISTOLÓGICAMENTE) NEGATIVA.

2. EN LOS CASOS DE CARCINOMA INTRADUCTAL CON: A. INDICACIÓN DE MASTECTOMÍA, O B. ALTO RIESGO PARA MICROINFILTRACIÓN O INFILTRACIÓN.

Introducción

Introducción

Introducción

VÍAS ENTRADA PRÓTESIS

AXILAR

SUBAREOLAR

SURCO

SUBMAMARIO

UBICACIÓN PRÓTESIS

RETROGLANDULAR RETROMUSCULAR RETROFASCIAL

MAMOPLASTIA

DE REDUCCIÓN

“T INVERTIDA”

Introducción

Mujer de 47 años. Tumorectomía izquierda + RT mama por cáncer lobulillar in situ (1997) No RT o cirugía axilar.

Caso 1

Cirugía estética (2004) colocación de implantes de silicona retropectorales

Caso 1

Cirugía para recambio de prótesis mama derecha 2012 (prepectoral).

Caso 1

Abril 2013: RM +Mamografía+ Ecografía NÓDULO 0,7 cm LICS mama izquierda BAG: no lesiones malignas.

Caso 1

Caso 1

Marzo 2014: aumento de tamaño del nódulo (2,6 cm) + lesión retroareolar (1,5 cm) en mama izquierda.

Caso 1

Nódulo de LICS (2,6 cm)

BAG

CARCINOMA INFILTRANTE MICROPAPILAR, SIN

TIPO ESPECIAL, GRADO II, LUMINAL B (RE+, RP+,

Ki67 40%, HER 2 -), SIN INVASIÓN VASCULAR O

LINFÁTICA Y CON CDIS.

QT

NEOADYUVANTE

(Taxol y FEC)

Respuesta clínica y ecográfica parcial. (Junio 2014: reducción del nódulo LICS 0,9 cm).

Caso 1

LINFOGAMMAGRAFÍA

PREQUIRÚRGICA (Octubre 2014)

OAI

Caso 1

OAD

ANTERIOR G. CENTINELA

HOMOLATERAL G. CENTINELA

CONTRALATERAL

Caso 1

Cirugía: mastectomía + localización y extirpación ganglios centinela

AP

CARCINOMA INFILTRANTE MULTIFOCAL,

SIN TIPO ESPECIAL, GRADO II, LUMINAL A

(RE+, RP-, Ki67 5%, HER 2 -)

GC AXILA HOMOLATERAL

NEGATIVO

MICROMETÁSTASIS GC AXILA

CONTRALATERAL

No linfadenectomía No linfadenectomía

Caso 1

Noviembre 2014: búsqueda de primario en mama derecha y valoración axilar.

No lesiones

sugerentes de

malignidad

Caso 2

Mujer de 77 años.

Ecografía + BAG

Noviembre 2011

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MAMA

IZQUIERDA, GRADO I, LUMINAL A (RE+, RP

+, Ki67 5%, HER 2 -)

Se decide cirugía conservadora +arpón +BSGC

Caso 2

LINFOGAMMAGRAFÍA

PREQUIRÚRGICA (Diciembre 2011)

ANTERIOR

G. CENTINELA

GC. SECUNDARIO

GC. CMI

Caso 2

AP

Cirugía: cuadrantectomía (CSE) + localización y extirpación gg centinela

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO I,

LUMINAL A (RE+, RP +, Ki67 10%, HER 2 -), SIN

INVASIÓN VASCULAR O LINFÁTICA, Y CDIS

GC AXILA HOMOLATERALES NEGATIVOS

RT+ Letrozol

Caso 2

Control mamográfico octubre 2015: no lesiones sospechosas de malignidad.

Noviembre 2015: lesión descamativa en pezón-areola izquierda Punch cutáneo

AP

CARCINOMA INTRAEPITELIAL TIPO ENFERMEDAD

DE PAGET DEL PEZÓN.

Se decide mastectomía + BSGC

Caso 2

LINFOGAMMAGRAFÍA

PREQUIRÚRGICA (Diciembre 2015)

ESTUDIO

DINÁMICO

Caso 2

OAI OAD

Caso 2

ANTERIOR

Caso 2

Cirugía: mastectomía + localización y extirpación ganglios centinela

AP

GC PRIMARIO AXILA CONTRALATERAL

MICROMETÁSTASIS. GG CENTINELA SECUNDARIO

NEGATIVO.

8 GG LINFÁTICOS

AXILA HOMOLATERAL

NEGATIVOS

Axila homolateral: ausencia de migración linfadenectomía

Axila contralateral

Discusión

Falso GC

Verdadero GC

Incidencia drenaje contralateral en mamas previamente tratadas 20-46%

Discusión

Drenaje contralateral

Estadio M0

Afectación axilar

contralateral Afectación axilar

contralateral

Discusión

Seguimiento clínico y radiológico

Estadio M1

(enfermedad a distancia)

Diseminación regional

debida a las vías linfáticas

alteradas

¿¿M0??

Drenaje contralateral. Importancia clínico-pronóstica

COMITÉ TUMORES DE MAMA

En pacientes con antecedente de cirugía mamaria previa peores resultados.

Porcentaje de

detección GC

Discusión

No recurrencias ganglionares (39 meses)

Tasa falsos negativos

¿verdadero ganglio

centinela?

Discusión

5% recurrencia ganglionar (24 meses)

Posible efecto en drenaje linfático

TFN ligeramente

superior

No afecta a tasa detección

GC

Abordajes quirúrgicos

Discusión

Detección significativamente menor cuando el tumor se localiza

en el CII.

Discusión

Localización tumoral

No diferencias en la detección en función de la localización de la

cirugía previa

Discusión

Drenaje

extraaxilares

Cirugía estética

Tratamiento conservador sin

disección axilar

Biopsia excisional

Tras tratamiento conservador

+ disección axilar

60%

47%

44%

17%

Discusión

Importancia clínico-pronóstica

drenajes extraaxilares

Ganglios CMI, Intramamarios ¿M1? o ¿M0?

Mayor % de drenaje

extraaxilar

Vía de inyección

Discusión

INTRA/PERITUMORAL PERIAREOLAR

Intratumoral 81,2% detección

Periareolar 87% detección

Estudios dinámicos SPECT/TC Imágenes intraoperatorias

¿Qué implementar en la técnica?

Discusión

CONCLUSIONES

Discusión

Presenta especial relevancia el elevado porcentaje de drenajes extraaxilares,

dependiendo su frecuencia del tipo de antecedente y abordaje quirúrgico previos.

Actualmente, la cirugía mamaria previa no constituye un criterio de

contraindicación para la realización de BSGC, si bien persisten aspectos por

clarificar, como conseguir una mejoría de las tasas de detección o disminución

de los falsos negativos.

La detección de drenajes extraaxilares proporciona una valiosa información

diagnóstica en el estadiaje de estas pacientes. A pesar de ello, no existe

consenso sobre su manejo, tanto en el tratamiento quirúrgico como sistémico,

así como sobre su consideración pronóstica.