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Fernando Lozano Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología

Hospital Universitario de Valme, Sevilla. Director del Plan Andaluz frente al VIH/Sida y otras ITS

Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida

Plan de exposición

Principales éxitos

Principales retos:

• Infección oculta y diagnóstico tardío

• Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH

• Envejecimiento y comorbilidades

• Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC

Beneficios del tratamiento antirretroviral: Supervivencia

Walensky RP, et al. J Infect Dis D 2006; 194:11-19.

78

77

76

STARTMRK RAL (n=281)

CASTLE ATV + RTV (n=440)

ABT 730 LPV/r qd (n=333)

CASTLE LPV/r (n=443)

84

82 THRIVE EFV (n=538)

76 ABT 730 LPV/r bid (n=331)

86

86

GS-102 ATRIPLA (n=352)

84 ARTEMIS DRV + RTV (n=343)

83 ECHO RPV (n=346)

76 GS-903 EFV (n=299)

82 STARTMRK EFV (n=282)

80 GS 934 EFV (n=244)

78 ARTEMIS LPV/r (n=346)

SPRING-2 RAL (n=169)

82 STaR EFV (n=392)

86 STaR RPV (n=394)

86 THRIVE RPV (n=340)

83 ECHO EFV (n=344)

65 KLEAN LPV/r (n=444)

66 KLEAN FPV/r (n=434)

81 SINGLE EFV (n=419)

FLAMINGO DRV + RTV (n=242) 85

Eficacia virológica de los nuevos regímenes de TAR

Impacto del TAR sobre las expectativas de vida en países con elevados recursos económicos

http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2014/UNAIDS_Gap_report_en.pdf.

Abril Noviembre

Diapositiva modificada de la original de Joep Lange†

Beneficios del tratamiento antirretroviral: Supervivencia + Calidad de vida

Clínicos (morbimortalidad)

Salud Pública (prevención)

Beneficios del tratamiento antirretroviral:

Prevención (“Tratamiento como prevención”)

HPTN 052: Efecto del TAR inmediato vs. diferido en la transmisión a parejas HTX serodiscordantes

• Variable primaria: Transmisión del VIH virológicamente comprobada

• Las parejas serodiscordantes recibieron counseling intensivo acerca de la reducción del riesgo de transmisión y el uso de preservativos.

Cohen MS, et al. N Engl J Med 2011;365:493-505.

TAR INMEDIATO* Inicio con cifras de CD4+ entre 350 y 550 cel/mm3

(n = 886 parejas)

TAR DIFERIDO Inicio cuando las cifras de CD4+ caían ≤250 cel/mm3†

(n = 877 parejas)

Parejas serodiscordantes de VIH+ con 350-550 CD4+/µL

*72% of pts received ZDV/3TC + EFV †Based on 2 consecutive values ≤ 250 cells/mm3.

Nº de transmisiones del VIH: 39 (4 en el brazo de TAR inmediato y 35 en el de TAR diferido (P <0,001)

Transmisiones relacionadas : 28

Transmisiones de otros contactos: 11

Inmediato: 1

Diferido: 27

Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;365:493-505.

P <0,001

HPTN 052: Reducción de la transmisión del VIH un 96% en las parejas HTX serodiscordantes

Ocurrió justo al comienzo del TAR y antes de la supresión del VIH en el

tracto genital

Loutfy MR, et al. PLoS One 2013: e55747.

Transmisión = 0

Montaner JS, et al. Lancet 2010; 376:532-539.

Reducción de los nuevos diagnósticos de VIH y de la “carga viral comunitaria” con el mayor nº de pruebas y tratamientos

Cohen, MS, et al. J Clin Invest 2008; 118:1244-1254.

Estrategias de prevención del VIH

http://www.gesida-seimc.org/guias_clinicas

Recomendación de cuándo iniciar el TAR en España

Febrero 2014

Impacto de la nueva recomendación del DC de GESIDA/PNS acerca de cuándo iniciar el TAR

Recomendación de iniciar el TAR según la cifra de CD4+

Consumo de antirretrovirales en Andalucía (2005-2013)

Fuente: Consejería de Igualdad, Salud y Servicios Sociales. Junta de Andalucía

AñoConsumo

Anual

Nºmediodepacientes

querealizanTAR

Consumomedio

porpaciente

2005 58.698.649€ 7.039 8.339€

2006 64.992.102€ 7.677 8.466€

2007 71.651.270€ 8.263 8.671€

2008 78.636.478€ 8.883 8.852€

2009 92.972.185€ 12.097 7.686€

2010 90.889.907€ 12.968 7.009€

2011 100.418.926€ 12.730 7.889€

2012 93.189.131€ 14.452 6.448€

2013 98.472.553€ 15.173 6.490€

Consumo de antirretrovirales en Andalucía (2005-2013)

Fuente: Consejería de Igualdad, Salud y Servicios Sociales. Junta de Andalucía

Angeletti C, et al. HIV Med 2014; 15:165-174.

El ahorro con diversas intervenciones compensa el coste de nuevos pacientes e inicio precoz del TAR

Región de Lazzio, Italia. En millones de euros

Llibre JM, et al. Clin Economics Outcome Res 2013; 215-221.

Ahorro en el coste del TAR con diversas intervenciones

Hospital Germans Trías i Pujol, Badalona

El Sadr W, et al. 19th CROI, Seattle, WA; March 5-8, 2012. Abstract 18.

McNairy ML and El Sadr W. AIDS 2012; 26:1735-1738.

Continuidad asistencial de la infección por el VIH

Cascada asistencial del VIH

Sin diagnosticar

Diagnóstico del VIH

Contacto con el SS

Mantenimiento en el SS

Realización de TAR

CV indetectable

Detección

Supresión de la replicación

Modificado de: Beyrer C, et al. AIDS 2013; 27: 2665-2678.

Cascada asistencial del VIH

Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida

Plan de exposición

Principales éxitos

Principales retos:

• Infección oculta y diagnóstico tardío

• Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH

• Envejecimiento y comorbilidades

• Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC

Impacto de la infección oculta en la transmisión del VIH

Marks G, et al. AIDS. 2006;20:1447-1450.

Campsmith ML, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:619-624.

0

20

40

60

80

100

Pers

on

as (

%)

Personas que viven

con el VIH/sida

Nuevas infecciones

sexuales cada año

~ 25% desconoce la infección

~ 75% conoce la infección

~ 54% de nuevas

infecciones

~ 46% de nuevas

infecciones

46,6%

Mayor morbimortalidad por sida

Id. por comorbilidades (enfermedades no-definitorias de sida)

Peor respuesta inmunológica al tratamiento antirretroviral

Mayor incidencia de efectos tóxicos de los antirretrovirales

Interacciones farmacológicas con los fármacos para las II. OO.

Aparición del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune

Transmisión del VIH

Mayor coste económico

Branson BM, et al. MMWR Recomm Rep 2006;55:1-17. Kitahata MM, et al. N Engl J Med 2009;30:1815-1826. Marks G, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;39:446-453. Fox J, et al. HIV Med 2009;10:432-438. Attia S, et al. AIDS 2009;23:1397-1404.

Consecuencias del diagnóstico tardío

Krentz HB, et al. AIDS Res Treat 2012; doi:10.1155/2012/757135.

Impacto económico del diagnóstico tardío del VIH: Coste total medio por paciente y mes

South Alberta Clinic, Calgary, Canadá (2005-2010).

Krentz HB, et al. AIDS Res Treat 2012; doi:10.1155/2012/757135.

Impacto económico del diagnóstico tardío del VIH: Porcentaje desglosado del coste por categorías

• Gasto sanitario: 29.212 € vs. 10.014 € (P <0,001).

• Exceso de coste sanitario: 1.012,6 € por paciente/mes.

• Gasto en hospitalizaciones: 17 veces mayor.

• Gasto en tratamiento antirretroviral: 16% mayor.

• Ahorro potencial global: 13.000.000 €

Martínez-Colubi, M, et al. XIV Congreso SEIMC; Bilbao, 9-11 mayo de 2012. Póster 174. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30 (Espec Cong 1): 94.

Impacto económico del diagnóstico tardío del VIH (Hospital Ramón y Cajal, Madrid; 2004-2009)

↓

Mortalidad

↓ Morbilidad

↑ Inmunidad

↓ Resistencias

y EEAA

↓ Transmisión

↓ Epidemia

VIH

Ventajas del diagnóstico precoz del VIH

Reducción de costes

Fuente: Plan Andaluz frente al VIH/sida y otras ITS. Secretaría General de Salud Pública, Inclusión Social y Calidad de Vida. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía

Profesionales formados: 530 (72 entidades)

Entidades que participan activamente: 46

Nº de pruebas de diagnóstico rápido: 15.248

Nº de pruebas positivas: 344 (2,25%)

Positivos confirmados: 97% (falsos positivos: 3%)

Acompañamiento al SSPA: 87,5%

Presupuesto: 204.728 € (coste por diagnóstico 163 €)

Programa de Diagnóstico Precoz en Andalucía

Oferta dirigida “outreach”. Datos de 2008-2013

Diagnóstico precoz del VIH en España

Recomendaciones

Enferm Infecc Microbiol Clin 2013.

Diagnóstico precoz de la infección por el VIH:

Barreras para los pacientes

Agustí C, et al. HIV Medicine 2013; 14 (Suppl. 3): 53–56.

Oferta de las pruebas del VIH y otras ITS:

Barreras para los profesionales

Oferta de las pruebas del VIH y otras ITS:

Barreras para los profesionales (EE.UU.)

El 41% de los médicos de AP no recomienda la prueba

Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida

Plan de exposición

Principales éxitos

Principales retos:

• Infección oculta y diagnóstico tardío

• Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH

• Envejecimiento y comorbilidades

• Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC

Beyrer C, et al. Lancet 2012; 380: 367-377.

Mayor prevalencia de VIH entre los HSH

Beyrer C, et al. Lancet 2012; 380: 367-377.

Mayor prevalencia de VIH entre los HSH

Folch C, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2014; 32: 341-349.

Alta prevalencia de prácticas sexuales de riesgo en HSH

Penetración anal no protegida (PANP) en los últimos 12 meses según el tipo de pareja

Estrategias de prevención del VIH en los HSH

Tomada y modificada de: Beyrer C, et al. AIDS 2013; 27: 2665-2678.

Dianas Prácticas sexuales

de alto riesgo Prevalencia de

infección oculta Alta carga viral

en parejas VIH+

Intervención principal

Preservativos Lubricantes

PPrEP

Mayor número de pruebas

Tratamiento como prevención

I. Conductual ( eficiencia)

Uso preservativos Adherencia PPrEP

Adherencia a las recomendaciones

Seguimiento

I. Socio-cultural ( cobertura)

Acceso Distribución

Consejo adecuado

Acceso Consejo adecuado

Estigma Descriminalización de exposición, etc.

Fuente: Plan Andaluz frente al VIH/sida y otras ITS. Secretaría General de Salud Pública, Inclusión Social y Calidad de Vida. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía

Preservativos masculinos: 800.000 unidades

Lubricantes: 10.000 unidades

Kits para HSH: 15.000 unidades

Programa de Prevención del VIH en Andalucía

Materiales distribuidos en 2013

Estrategias de prevención del VIH en los HSH

Tomada y modificada de: Beyrer C, et al. AIDS 2013; 27: 2665-2678.

Dianas Prácticas sexuales

de alto riesgo Prevalencia de

infección oculta Alta carga viral

en parejas VIH+

Intervención principal

Preservativos Lubricantes

PPrEP Oferta de prueba

TAR como prevención

I. Conductual ( eficiencia)

Uso preservativos Adherencia PPrEP

Adherencia a las recomendaciones

Seguimiento

I. Socio-cultural ( cobertura)

Acceso Distribución

Consejo adecuado

Acceso Consejo adecuado

Estigmatización Descriminalización de exposición, etc.

Estrategias de prevención del VIH en los HSH

www.cdc.gov/hiv/pdf/prepguidelines2014.pdf http://www.who.int/hiv/pub/guidance_prep/en/

Bajas tasas de protección en la mayor parte de los estudios efectuados.

La eficacia depende de la adherencia (en la vida real es menor que en los ensayos clínicos).

No protege contra otras ITS.

Potencial toxicidad (renal, ósea, etc.).

Potencial desarrollo de resistencia farmacológica a FTC y/o TDF.

Coste elevado (4 billones de $ en EE.UU.) ¿Quién la pagaría?

¿Cómo y dónde se controlaría?

Profilaxis pre-exposición

Profilaxis pre-exposición: Adherencia

Rivet Amico K, et al. Clin Infect Dis 2014; 59 (S1): S55-S60.

Garnet GP & Gazzard B. Lancet 2008; 372:270-1254.

Riesgo de transmisión por cada 100 actos sexuales en parejas de HSH discordantes

Mc Nairy ML, et al. Clin Infect Dis 2014; 59 (S1):S12-S15.

Continuidad en la prevención del VIH

Beyrer C, et al. Lancet 2012; 380: 424-438.

Entramado de estrategias frente al VIH en HSH

Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida

Plan de exposición

Principales éxitos

Principales retos:

• Infección oculta y diagnóstico tardío

• Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH

• Envejecimiento y comorbilidades

• Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC

En 2015 el grupo de edad ≥50 años representará la mitad de todas las personas infectadas por el VIH en EEUU.

GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV.

Envejecimiento de la población VIH+

http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2013/20131101_JC2563_hiv-and-aging_en.pdf

Costagliola D. Curr Opin HIV AIDS 2014; 9:294-301).

French Hospital Database on HIV ANRS CO4 (2012)

Guaraldi, et al. Clin Infect Dis 2011; 53:1120-1126.

VIH+ VIH -

Prevalencia de comorbilidades en pacientes con y sin infección por VIH en función de la edad

Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida

Plan de exposición

Principales éxitos

Principales retos:

• Infección oculta y diagnóstico tardío

• Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH

• Envejecimiento-comorbilidades

• Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC

Pacientes coinfectados por el VHC y el VIH en España

VHC 700.000 - 900.000

VHC/VIH: ≈ 40.000 - 50.000 ≈ 40% con fibrosis hepática avanzada

≈ 50% de genotipo 1

VIH 130.000 - 150.000

Coinfección por el VHC y el VIH

2014: 25º aniversario del descubrimiento del VHC.

Nuevos fármacos y nuevos regímenes con tasas de

curación entre el 90% y el 100%.

Vacunas eficaces y seguras frente al VHC en un futuro

próximo.

NS3/4: • Simeprevir* • GS-9451 • Asunaprevir • Paritaprevir (ABT-450) • Simeprevir • MK-5172

NS5A • Daclatasvir • Ledipasvir (GS-5816) • Ombitasvir • MK-8742

NS5B - I. Polimerasa • Sofosbuvir* • GS-9669 • Dasabuvir • BMS-791325 (´325)

Genotipo y grupo Curación (%) en ensayos clínicos

G-1 naive 92-100 (12s)

G-1 pretratados 93-100 (12s)

G-1 con cirrosis 92-100

G-1 postrasplante 96-100

G-4 naive 100

G-3 naive 90-94

Tratamiento de la hepatitis crónica C en pacientes

coinfectados por el VHC y el VIH

Fármacos aprobados* o en fase de desarrollo avanzado

Tratamiento de la hepatitis crónica C en pacientes

coinfectados por el VHC y el VIH