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SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ

DE LA INFECCIÓN POR EL VIH.

MANEJO DE LAS PATOLOGÍAS

INTERCURRENTES.

Marta Montero Alonso Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario La Fe, Valencia

Valencia 26 de Noviembre 2013

Esquema de la charla

Situación actual de la infección por VIH

Sospecha y diagnóstico precoz

• Importancia del diagnóstico precoz

• Recomendaciones para el diagnóstico precoz

• Diagnóstico precoz guiado por patologías

Enfermedades intercurrentes

• Supervivencia de la población infectada por el VIH

• Comorbilidades más prevalentes

• Pilares básicos del abordaje de estas enfermedades intercurrentes en el paciente infectado por el VIH

Situación actual de la infección

Número estimado de adultos y niños que viven

con VIH en 2011

Número estimado de adultos y niños que

contrajeron el VIH en 2011

Mortalidad por VIH a nivel mundial en 2011

Incidencia VIH en nuestro medio

Vía de contagio de los nuevos casos de VIH

Sexual > 84%

Origen geográfico de los nuevos casos de VIH

Diagnóstico tardío

Diagnóstico TARDIO: CD4 < 350 células/μl

Enfermedad Avanzada: CD4 < 200 células/μl al diagnóstico o el diagnóstico de VIH coincide con el de sida

http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm

Diagnóstico tardío en función categoría de

transmisión y origen

Sospecha y diagnóstico precoz de la

infección por el VIH

250

500

750

1000

0 6 12

Semanas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Años

102

106

Fase aguda Fase crónica SIDA

104

Carga vírica

CD4+

Historia natural de la infección por el VIH

Latencia clínica

Cuadro constitucional

Eventos oportunistas

Pantelo L et al. N Engl J Med

Eventos oportunistas

Éxitus

Relación CD4 y eventos oportunistas

Retraso diagnóstico se asocia a mayor riesgo de Sida

Diagnostico tardío se asocia a mayor mortalidad…

Estimación de casos no diagnosticados de infección VIH

US1 UK2 EU3 WHO EURO

region3

Belarus3 Moldova3 Ukraine3

1. Chen M, et al. MMWR 2012:61 2. HPA. HIV in the United Kingdom: 2012 Report. 3. Coenen T. HIV in Europe 2010.

Estimación de casos no diagnosticados de infección VIH

Hamers FF. HIV Medicine 2008

Casos de VIH en nuestro medio

¼ de los pacientes con VIH lo desconocen

Recomendaciones para realizar Test de VIH

- Alcanzar el acceso universal a la prevención, tratamiento, cuidado y apoyo

- Incrementar el número de pruebas, los lugares donde se realizan y el uso de pruebas rápidas

Recomendaciones para realizar Test de VIH

CDC. MMWR 2006. ECDC; 2010.

La detección de la infección por VIH

• La detección de la infección por VIH se debe realizar de forma rutinaria en todos los pacientes de entre 13 a 64 años a menos que la prevalencia de la infección por el VIH en su medio sea < 0,1 %

• Pacientes con TB • Pacientes con ITS • Gestante

Repetir Screening

• Sujetos con alto riesgo de infección por VIH:

UDVP y sus parejas sexuales, prostitutas, parejas sexuales de pacientes con VIH, homosexuales o heterosexuales con varias parejas sexuales

• Personas con una nueva pareja sexual • Exposición accidental a material potencialmente

infectante

Grupos especialmente en riesgo de contraer el VIH

• Hombres homosexuales

• Usuarios de drogas inyectables

• Inmigrantes (especialmente los de los países con mayor prevalencia)

• Parejas sexuales de las personas en todos estos grupos

• Hijos de madres infectadas por el VIH

Importancia del tema: precisa de la colaboración de los Médicos de Atención Primaria

Año 2005

Importancia del Diagnóstico precoz

Ventajas para la persona infectada por VIH

• Aumento supervivencia y calidad de vida

• Reduccio n de la morbimortalidad

• Reducción progresión a Sida

• Más posibilidad de tratamiento eficaz

Ventajas para la salud pu blica

• Reduccio n de las tasas de transmisio n

• Reduccion de las conductas sexuales de riesgo (68%2)

• Reduccion de los costes de la atencio n sanitaria

May M, BMJ 2011. Marks G, JAIDS 2005. Cohen MS, N Engl J Med 2011.

Obstaculos para el diagnostico precoz

Paciente miedo a consultar

• Desconocimiento del riesgo

• Negaci. n

• Miedo a la estigmatizacion y la discriminacion

• Dificultades para acceder a los servicios (en especial los inmigrantes)

Medico / profesional sanitario miedo a ofrecer la prueba

• Falta de conocimientos

• Falta de confianza a la hora de preguntar sobre conductas de riesgo y ofrecer una prueba

• Miedo a que el paciente se sienta discriminado

• La prueba se considera engorrosa o dificil

Recomendaciones para realizar la prueba del VIH

• Realizar la prueba del VIH guiada por enfermedades indicadoras de VIH

• Ofrecer una prueba del VIH aceptable para los pacientes en varios entornos sanitarios

Ellis S, Clinical Medicine 2011. Thomas William S, Int J STD & AIDS 2011. Petlo T, Int J STD & AIDS 2011. National Antenatal Infections Screening Monitoring. HPA.

Enfermedad definitoria de Sida prueba recomendada

encarecidamente

Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1%

prueba recomendada encarecidamente

Otras enfermedades de las que se considera que es probable que tengan una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1%

ofrecer la prueba

Enfermedades en las que no detectar la presencia de infeccion por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento clinico de la persona, aunque la prevalencia estimada de VIH probablemente sea inferior al 0,1%

ofrecer la prueba

Enfermedades definitorias de Sida

prueba recomendada

encarecidamente

Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1%

prueba recomendada

encarecidamente

Otras enfermedades de las que se considera que es probable que tengan una prevalencia de VIH no diagnosticado >0,1%

ofrecer la prueba

Enfermedades en las que no detectar la presencia de infeccion por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento clinico de la persona, aunque la prevalencia estimada de VIH probablemente sea inferior al 0,1%

ofrecer la prueba

¿A quien realizar la prueba?

1. Personas con comportamientos de riesgo: hombres y mujeres que hayan tenido relaciones sexuales sin preservativo, con parejas esporadicas y/o diversas, con personas que ejercen la prostitucion, con consumidores de drogas inyectadas, personas infectadas por el VIH, personas que compartan material de inyeccion

2. Cuando existan signos o sintomas que sugieran infeccion por VIH

3. Ante la sospecha de infeccion aguda por VIH

4. Embarazo 5. Enfermos de TB, ITS, VHB, VHC

6. Internos en instituciones penitenciarias

7. Personas con pareja estable que deciden dejar usar métodos barrera

8. A peticion del paciente, aunque no se detecte un motivo claro para pedir la prueba

9. Ante una exposicion accidental profesional frente al virus

Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH

Sensibilidad de los métodos diagnósticos

Principios a la hora de realizar la prueba de VIH

- Voluntaria y confidencial

- Accesible a toda la población

- Gratuita

- Consentimiento informado al menos verbal

- Información y consejo pre-prueba

- Consejo post-prueba

- Apoyo psicosocial

- Garantizar la derivación de las personas con resultado positivo a los

servicios adecuado

- Garantizar el acceso al tratamiento antirretroviral a las personas con

resultado positivo

Manejo de las patologías intercurrentes

250

500

750

1000

0 6 12

Semanas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Años

102

106

Fase aguda Fase crónica SIDA

104

Carga vírica

CD4+

Historia natural de la infección por el VIH

Mecanismo de acción de los diferentes fármacos

Volberding Lancet 2012

ITInAN

ITIAN(t)

In. entrada

IPs

In Integr

Potencia

Tolerancia

Vencer resistencias

Comodidad

1996 2006 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1995 2007 2008 2009 1994 1993 1992 1991 1987 2010 2011

Eficacia y seguridad a largo plazo

Exigencias al TAR han ido cambiando…

Nuevos fármacos y familias; nuevas posologías

Rilpivirina

Elvitegravir

Cobicistat

Dolutegravir

Situación actual del paciente VIH

Data From Hospital Clínic, Barcelona

Supervivencia en relación a población general

Edad al diagnóstico

Antiretroviral Cohort Collaboration. Lancet. 2008. Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007. Lewden C, et al. CROI 2010. Abstract 527. Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526. . GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV.

Edades de los pacientes activos

Realizada con datos de la Swiss HIV Cohort Study. www.shcs.ch/html

Distribución por edad de la población VIH de EEUU

Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526. . GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV.

Inflammation ↑ Monocyte activation

↑ T cell activation

Dyslipidemia

Hypercoagulation

Microbial

translocation

ART toxicity, lipodistrophy

and traditional risk factors HIV production

HIV replication

CMV

Excess pathogens

Loss of regulatory

cells

Co-morbidities (cardiovascular disease, cancer, kidney disease,

liver disease, osteopenia/osteoporosis, neurocognitive disease)

Aging Lancet 2013; 382: 1525–33

Comorbilidades en pacientes VIH

Schouten J, et al. AIDS 2012. Abstract THAB0205.

Hazard ratio [HR], 1.81; 95% CI, 1.39-2.36)

Riesgo cardiovascular en pacientes VIH

comparados con población no infectada por el VIH

Shlipak MG, Unpublished: FRAM, NHANES Comparison of Cystatin C

Prevalencia de la ERC en VIH y controles

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Todas Vertebral Cadera Muñeca

Pre

vale

nci

a d

e fr

act

ura

s/100 p

erso

nas

Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3499–3504

VIH +

VIH -

p<0.0001

P<0.0001 p<0.0001

p=0.001

Mayor riesgo de fracturas en pacientes VIH en relación a no VIH

Althoff KN. et al. 20th CROI. Atlanta, 3 – 6 Marzo 2013. #59

IR 1.000

pers-año

(IC 95%)

aIRR

(IC 95 %)

VIH - 2,15

(1,98 a 2,33) 1,00

VIH+ 4.97

(4,59 a 5,40) 1,84

(1,62 a 2,09)

La tasa de cánceres asociados a

VIH aumenta un 84% respecto a

los controles VIH-

IR p

or

1.0

00 p

y

Grupo de edad (años)

Mayor riesgo de cáncer no definitorio de Sida en VIH

positivos pero a edad similar a VIH negativos

Cohorte Veterans Aging:

Causas de muerte en población VIH

Weber R, et al. HIV Med. 2013;14:195-207.

Pilares de la atención de las comorbilidades

Factores de riesgo

clásicos

TAR

Diagnóstico precoz

Profilaxis primaria

Profilaxis secundaria enérgica

Cuidado y la prevención de la infección VIH

Modificada del Dr Moreno El Sadr W, et al. 19th CROI; Seattle, WA, 2012. Abst. 18.Gardner EM. Clinical Infectious Diseases 2011.

Test

HIV Positivo

Consejo, Monitorizar,

Seguimiento

Retener, Asesorar,

Monitorizar

Adherencia y

Supresión viral

Cuidado del

VIH (PRE-TAR) TAR HIV Positivo

Remitir Elección

del TAR

Conclusiones

• La infección por VIH sigue siendo un problema grave de salud en nuestro medio

• Hasta un 30% de los pacientes infectados desconocen que lo están

• Es necesario implementar medidas de diagnóstico precoz desde Atención Primaria para mejorar supervivencia y respuesta al tratamiento en el paciente VIH así como reducir los nuevos contagios y actitudes de riesgo

• Prueba debe ser universal, gratuita, confidencial y en los casos con resultado positivo de la prueba de VIH se debe remitir a un centro adecuado

• La supervivencia ha aumentado gracias al TAR lo que supone un aumento de la edad media de las cohortes de pacientes VIH

• Mayor prevalencia que en población no infectada de comorbilidades como HTA, DM, DL, ECV, ERC, Osteoporosis, Neoplasias no sida

• Pilares básicos del abordaje de estas comorbilidades pasan por el control de factores de riesgo tradicionales, TAR, diagnóstico precoz y profilaxis primaria y secundaria enérgica

Gracias por vuestra atención