posadas- misiones noviembre- 2011 dr carlos a. babiterapia de reperfusion • sin aumento de...
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Dr Carlos A. Babi
Posadas- Misiones
Noviembre- 2011
TEMARIO
INSUFICIENCIA CARDIACA: EPIDEMIOLOGIA
• Limitaciones relacionadas a la incidencia.
• NRMI 2-3: ≈30%
Spencer, et al Macin, et al
Período 1990- 1998 1990-2000
N pacientes 606.000 836
Edad media 74 63,4 ± 11,4
Masc/Fem % 51,8/49,1 76,4/23,6
Incidencia 29,4% 31,4%
Mortalidad H. 24% 15,6%
Macín et al. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 789-96
Spencer et al. Circulation 2002; 105:2605-10
Worner et al. Rev Esp Cardiol Supl 2006
Eur Heart J. 2004;25:1911-9.
• Extensa lista de variables relacionadas.
• Modelo de Regresión Logística:
• 2/3 La presentan al momento del ingreso
• 1/3 Intrainternación: Peor Pronóstico
INSUFICIENCIA CARDIACA: PREDICTORES DE RIESGO
VARIABLE OR (IC del 95%)
Insuficiencia cardiaca previa 3,448 (2,711-4,417)
Bloqueo de rama izquierda 2,959 (2,157-4,109)
Infarto anterior 1,636 (1,411-1,900)
Enfermedad arterial periférica 1,633 (1,303-2,051)
Frecuencia cardiaca > 65 1,517 (1,428-1,613)
Edad > 66 años 1,491 (1,353-1,645)
Insuficiencia renal crónica 1,393 (1,060-1,836)
Infarto previo 1,384 (1,196-1,601)
ACV previo 1,380 (1,106-1,725)
Infarto con onda Q 1,342 (1,118-1,609)
Diabetes mellitus 1,270 (1,103-1,462)
EPOC previa 1,262 (1,029-1,549)
TIMI RISK SCORE
Taquicardia
Vaconstricción
Retension Hídrica
Tono Simpático
SRAA
Clin. Cardiol 1998; 21: 72-80
Disfunción VI
Oclusión coronaria
Isquemia
Masa contráctil
G.C Y PFD
Perfusión Coronaria
Isquemia
PATOGENIA
INSUFICIENCIA CARDIACA: CLINICA
• Taquicardia
• 3er Ruido
• Taquipnea, ortopena.
• Rales crepitantes.
• Ingurgitación yugular.
• Normotensión, Hipertensión, Hipotensión.
INSUFICIENCIA CARDIACA: DIAGNOSTICO
CLINICA
• Signos
• Síntomas
RADIOGRAFIA
• Redistribución de flujo
• Líneas de Kerley
ECOCARDIOGRAMA
• Descarta complicaciones Mecánicas
• FEY y Flujograma Mitral
Kiilip E. et al. Am J Cardiolo; 1967; 20: 457-64
Forrester et al. New Engl J. Med 1976; 295: 1356-62
CLASIFICACIONES: CLINICA VS HEMODINÁMICA
GRUPO KILLIP CLINICA MORTALIDAD
A Ausencia de Signos de
Congestión < 6%
B R3, Rales Bibasales < 17
C Edema Agudo de Pulmón 38%
D Shock Cardiogénico 81%
FORRESTER CARCTERISTICAS
HEMODINAMICAS MORTALIDAD
I PCP<18 I.C. >2,2 3%
II PCP>18 I.C. >2,2 9%
III PCP<18 I.C <2,2 23%
IV PCP>18 I.C. <2,2 51% 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
KILLIP I KILLIP II KILLIP III KILLIP IV
Mortalidad Según Clase Killip: ATC Primaria
Luca et al. Circulation 2004; 109:958-6158-
INSUFICIENCIA CARDIACA: CLASIFICACION
Macín et al. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 789-96
Spencer et al. Circulation 2002; 105:2605-10
Medidas Generales
Reperfusión
Antiagregación Betabloqueantes
IECA – ARA2 Antialdosterónicos
Anticoagulación
INSUFICIENCIA CARDIACA: TRATAMIENTO
Catéter de S. Ganz Nitratos
Diuréticos
INSUFICIENCIA CARDIACA: MEDIDAS GENERALES
• Internación en UCO/UTI
• Monitoreo CVC contínuo
• Oxígenoterapia
• Analgesia: Derivados opiodes
• Sedación
• Nitratos
• La reperfusión de la ARI es el OBJETIVO PRIMARIO
• ≤ 3 Hs.: Fibrinolisis.
• Subgrupos de Alto Riesgo: Mayor beneficio con
angioplastia.
• PAMI TRIAL:
- Mortalidad Hospitalaria (2,8 vs 10,8%) p=0,02
- Mortalidad a 6 meses (4,6 vs 11,7%) p=0,05
• NRMI-2: RRR 9% con respecto a TL.
• ATC Tardía: Todo IAM con IC.
García et al. JACC vol 33, N3, 1999
Wu et al. JACC vol 40, N8 2002
INSUFICIENCIA CARDIACA: REPERFUSION
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Es razonable realizar angioplastia primaria a pacientes
con inicio de los síntomas dentro de las 12 a 24 hs, a
pacientes con al menos uno de los siguientes:
a. Insuficiencia Cardíaca
b. Inestabilidad Eléctrica
c. Isquemia Persistente.
ACC/AHA 2004Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
INSUFICIENCIA CARDIACA: ANTIAGREGACION
JACC. 1988 Dec;12(6 Suppl A):3A-13A
• El beneficio se extiende a todos los SCA
•ISIS 2 TRIAL: 17187 ptes en un modelo 2 x 2 factorial
• AAS oral 160 mg/ dia, STK ev o ambos Vs Pb.
• AAS demostró 23% de disminución de mortalidad a 5
sem
•STK 25% y la combinación un 42% de reducción
•El beneficio se mantiene mas alla de las 12 hs.
ASPIRINA
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Aspirina debe administrarse por vía oral (masticada) a
pacientes que se presentan con STEMI . La dosis inicial
debe ser entre 162 a 325 mg.
ACC/AHA 2004Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
INSUFICIENCIA CARDIACA: ANTIAGREGACION
JACC. 1988 Dec;12(6 Suppl A):3A-13A
CLOPIDOGREL
• Asociado a AAS demostró: disminución de mortalidad,
reinfarto e isquemia recurrente.
• Beneficio es independiente de la terapia de reperfusión.
• Clarity TIMI-28: Disminución reinfarto (Q)
• COMMIT/CSS-2: Disminución de Mortalidad, con o sin
reperfusión.
• Pacientes que son tratados con ATC Primaria deben
recibir Dosis de Carga: 300 mg.
CLOPIDOGREL AND METOPROLOL IN MYOCARDIAL INFARCTION TRIAL
INSUFICIENCIA CARDIACA: ANTIAGREGACION
Días desde la Randomización
Clopidogrel + ASA:
1,728 muertes (7.5%)
- N = 45,852
- Sin Límite de edad
- 50%: Trombolíticos
- Sin Dosis de carga
Placebo + ASA:
1,846 muertes (8.1%)
Mo
rtalid
ad
(%
)
Lancet. 2005;366:1607.
Conclusiones
• Mortalidad: RRR de 7%
(RRA 0,5%)
• Reinfarto: RRR 14% (RRA
0,3%)
• Beneficio en pacientes sin
terapia de reperfusion
• Sin aumento de sangrados
• El beneficio se hace
significativo a las 24hs.
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Clopidogrel 75 mg por día debe ser adicionado a
aspirina en patientes con STEMI independientemente de
si reciban terapia de reperfusión con fibrinolíticos o no
reciban reperfusión.
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Clopidogrel está indicado en patientes con STEMI en los
cuales la aspirina está contraindicada por alergia o
intolerancia gastrointestinal.
ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
INSUFICIENCIA CARDIACA: NITRATOS
• Rápida mejoría hemodinámica en ausencia de
contraindicaciónes.
• Mejoría en la congestión pulmonar, reduce la precarga
del VI
• Alivio del angor.
• Su utilización no ha demostrado beneficios en términos
de mortalidad.
• Contraindicaciones: Hipotensión arterial, Sospecha de
IAM de VD.
ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Nitroglicerina EV debe utilizarce durante las primeras 48
hs del STEMI en pacientes que presenten signos o
síntomas de isquemia persistente, Insuficiencia cardiaca
o Hipertensión Arterial.
LA DESICIÓN DE UTILIZAR NTG POR VIA EV NO DEBE
IMPEDIR EL INICIO DE DROGAS DE EFICACIA
DEMOSTRADA EN TERMINOS DE MORTALIDAD COMO
IECA O BETA BLOQUEANTES.
INSUFICIENCIA CARDIACA: DIURETICOS
• Disminuyen la precarga del VI
• Alivian la congestión pulmonar
• Dosis bajas en pacientes que no los recibían
• Los indicados son diuéticos de asa.
• Efecto adversos: Hipotensión, Insuficiencia Renal.
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Los diuréticos de asa en dosis bajas a intermedias
deben utilizarce en casos de congestión pulmonar
debida a sobrecarga de volúmen.
ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
INSUFICIENCIA CARDIACA: BETABLOQUEANTES
• Disminuyen la mortalidad en la fase aguda del IAM.
• En el IAM con IC deben iniciarse lo antes POSIBLE.
• Reducen la mortalidad, incidencia de TV/FV, rotura
ventricular y reinfarto:
B. Bloqueantes
ORAL
E.V.
CARPRICORN
Mortalidad 23%
COMMIT
Sin diferencias mortalidad
Shock 30%
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
INSUFICIENCIA CARDIACA: BETABLOQUEANTES
Lancet 2001;357:1385-90
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Carvedilol n=975
Placebo n=984
Años
Pro
po
rció
n lib
re d
e e
ven
tos
23% P=0.03
1
Reducción del Riesgo
Tasas Mortalidad: Placebo 15% vs Carvedilol 12%
0
1.00
0.90
0.70
0.60
0.80
CARPRICORN
Inclusión: IAM entre el día 3-21
(10) y FEY ≤40% (Media 33%).
Esquema: Titulación Ascendente
Dosis Target: 25 mg c/12 hs.
(4sem.).
Otros Beneficios:
Reinfarto.
Muerte Súbita
Arritmias Spraventriculares
TV/FV
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Betabloqueantes por vía oral deben ser iniciados en las
1ras 24 hs para pacientes que no presentan alguno de
los siguientes:
1)Signos de insuficiencia cardíaca.
2) Evidencia de Bajo Gasto
3) Riesgo incrementado* de shock cardiogénico
4) Contraindicaciones relativas: (PR mayor a 0.24 seg.,
BAV 2do o 3er grado, asma activo, EPOC.
*Factores de Riesgo para SHOCK CARDIOGENICO
- Edad mayor a 70 años.
- TAS <120
- Taquicardia >110 lpm o FC < a 60 lpm,
INSUFICIENCIA CARDIACA: BETABLOQUEANTES
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Pacientes con contraindicaciones de inicio dentro de las
24 hs del STEMI deben ser reevaluados periódicamente
para su inicio como prevención secundaria.
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Pacientes con deterioro de la FEY deben recibir terapia
betabloqueante como prevención secundaria con un
esquema de titulación gradual.
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
INSUFICIENCIA CARDIACA: IECAS
• El uso de IECAS en la fase aguda y tardía del IAM ha
sido evaluada en mas de 100000 pacientes.
Estudios selectivos: Pacientes seleccionados por
signos o síntomas de deterioro de la función
sistólica
Estudios no selectivos: Abarca todos los
pacientes con IAM.
NO SELECTIVOS
INSUFICIENCIA CARDIACA:IECAS
Circulation 1998;97;2202-2212
Estudios Ptes. (N) Droga Inicio Seguimi
ento
Muerte
RRR
%
p Placebo
(%)
IECA
(%)
Estudios no selectivos de comienzo precoz
CONSENSUS II 6.090 Enalapril 15 h 6 meses 10,2 11 -7 0,26
GISSI-3 19.394 Lisinopril <24 h 42 días 7,1 6,3 11 0,03
ISIS-4 58.050 Captopril <24 h 35 días 7,69 7,19 7 0,02
CCS-1 13.634 Captopril <36 h 28 días 9,59 9,05 5,6 NS
4000
3000
2000
1000
0 0-1 días 2-7 días 8-30 días Total
Vidas Salvadas
por 1000 1,9 2,2 0,9 4,6
- 96
- 104
- 39
- 239 IECAS
PLACEBO
INSUFICIENCIA CARDIACA: IECAS
Circulation 1998;97;2202-2212
• Diferentes Criterios de Inclusión:
- SAVE: FEY ≤40%
- AIRE: IC clínica (3er ruido, rales o Rx compatible).
- TRACE: Score Eco (FEY ≤35%).
- SMILE: Infarto anterior.
• Disminuyen la mortalidad, reinfarto, sobrevida libre de
eventos y remodelado ventricular
SELECTIVOS
Estudios Ptes (N) Droga Inicio Seguim.
Muerte RRR
%
p Placebo
(%)
IECA
(%)
Estudios selectivos de comienzo tardío
SAVE 2.231 Captopril 11 d 42 meses 25 20 19 0,019
AIRE 2.006 Ramipril 5 d 15 meses 23 17 27 0,002
TRACE 6.676 Trandolapril 3-7 d 26 meses 42 35 22 0,001
Estudio selectivo de comienzo precoz
SMILE 1.556 Zofenopril <24 h 42 días
12 meses
6,5
14,1
4,9
10
25
29
NS
0,01
INSUFICIENCIA CARDIACA: IECAS
0.002
0.001
0.019
0 5 10 15 20 25
Reducción del Riesgo de Mortalidad (%)
P
30
27%
22%
19%
SMILE 25% 0.01
AIRE
TRACE
SAVE
SELECTIVOS
Contraindicaciones
-TAS <100 - Creatinina >2,5 mg/dl
- Signos de hipoperfusión - K Serico > 5,0 meq/l
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III Un IECA por vía oral debe ser administrado dentro de las
24 hs. del STEMI a pacientes con IAM anterior, signos de
congestión o FEY ≤ 40% en ausencia de hipotensión
(TAS< 100 mm Hg o menos de 30 mm Hg debajo de la
TAS habitual) o contraindicaciones para este tipo de
drogas.
ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III Un IECA por vía oral dentro de las 24 hs del STEMI
puede ser útil en pacientes sin signos ni síntomas de
deterioro de la FEY en ausencia de hipotensión o
contraindicaciones conocidas para este tipo de drogas.
ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
INSUFICIENCIA CARDIACA: ARA2
VALIANT TRIAL
• 14.703 Ptes: Disfución sistólica,
IC o ambos.
• Valsartan, Captopril o Ambos.
• EP Primario: Muerte de cualquier
causa.
• EP Secudario: Muerte CV o IAM,
rehospitalización por IC.
• Diseño contempla NO
INFERIORIDAD.
Mortalidad todas las causas* Valsartan vs captopril
HR 1.00, 97.5% CI 0.90-1.11, p=0.98
Combo vs captopril
HR 0.98, 97.5% CI 0.89-1.09, p=0.73
N Engl J Med 2003;349:1893-906
INSUFICIENCIA CARDIACA: ANTIALDOSTERONICOS
• Estudio EPHESUS.
• Eplerenone demostró disminución de:
- Mortalidad Total
- Mortalidad CV u Hospitalización
- Internaciones por Insuficiencia cardíaca.
- Muerte súbita
• Los antialdosterónicos también exhiben efecto de clase.
N Engl J Med 2003;348:1309-21
Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction HEart
Failure Efficacy and SUrvival Study
INSUFICIENCIA CARDIACA: ANTIALDOSTERONICOS
N Engl J Med 2003;348:1309-21
• 6632 Ptes con IAM e I.C. y
Deterioro de la FEY
• Días 3-14
• FEY < 40%
• IC clínica
• En pacientes diabéticos no
se requería IC clínica.
• 16 meses de Seguimiento.
• On top: IECA, BB, Diu.
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III Un antialdosterónico deberá ser indicado a
pacientes con STEMI sin deterioro de la
función renal (creatinina ≤ 2,5 mg/dl ) o
hipercalemia (poasio sérico <5 meq/l) los
cuales se encuentran recibiendo dosis
terapéuticas de un IECA y presentan FEY ≤
40% asociados a Insuficiencia cardíaca
clínica o diabetes mellitus.
ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
EPHESUS TRIAL
INSUFICIENCIA CARDIACA: ANTICOAGULACION
• Metaanálisis de 11 estudios.
• OR en prevenir evento fue 0,14 [ CI 0,04 a 0,05]
• OR en prevenir trombo mural 0,32 [ CI 0,2 a 0,52]
• OR de incremento de eventos embólicos en presencia de
trombo en VI 5,42 [ CI 0,2 a 0,52]
- IAM anterior - FA - Trombo en VI
- Disf Severa VI - IC - Historia TEP
JACC 1993; 4: 1004-9
INSUFICIENCIA CARDIACA: SWAN GANZ
• Su uso rutinario no está recomendado.
• Los resultados dependen del entrenamiento del operador.
• No demostró disminución de la mortalidad en ECR.
• Complicaciones: Taquiarrimias Ventriculares, Hemorragias
pulmonares, BCRDHH con BAVC.
Hipotensión
Y
Taquicardia
Inadecuado Volúmen Intravascular
Elevación de la PFD por disfunción del VI
PCP normal con Elevación de PAD: VD
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
El monitoreo de las Presiones con catéter de Swan Ganz
puede ser útil en pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Progresiva.
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
Circulation. 2009;119:147-152
INSUFICIENCIA CARDIACA: MEDICACION AL ALTA
• AAS
• CLOPIDOGREL
• BETABLOQUEANTES: TITULACIÓN
• IECAS O ARA2
• ESPIRONOLACTONA
• DIURETICOS: Solo ante signos de congestión.
Definición
Epidemiología
Etiología
Estrategia diagnóstica
Manejo terapéutico
Conclusiones
Patogenia
SHOCK CARDIOGENICO
Definición
“Estado de inadecuada perfusión tisular secundario a fallo cardiaco”
Ann Intern Med 1999 Jul 6;131(1):47-59.
Circulation 1995 Feb 1;91(3):873-81.
Hemodinámica Clínica
.
TAS < 90 mmhg PCW > 15 mmhg
IC < 2.2 Hipotensión Normovolemia
Hipoperfusión
Fallo VI Predominante
78.5%
IM Aguda Severa 6,9%
DSV
3,9%
Shock VD
2,8%
Tap/ruptura
1.4% Otras
6,7%
JACC 2000 35:1063
Causas
SHOCK REGISTRY
INCIDENCIA DE SC: Worcester Community*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1975 1978 1981 1984 1986 1988 1990 1991 1993 1995 1997
Año
%
Epidemiología
• Gusto IIb (1996): 7,2%**
• NRMI (1995-2004) 8,6%***
*N Engl J Med 1999;340:1162-8
** Circulation 1999;100(20):2067-73.
*** JAMA 2005; 294: 448-54
MORTALIDAD NRMI
JAMA 2005; 294: 448-54
0
10
20
30
40
50
60
70
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
MORTALIDAD PORCENTUAL
Epidemiología
47,9 51,3 49,8
52,1 56,6 55,9
58 60,7 59,8 60,3
MORTALIDAD POR CAUSAS: NRMI
JAMA 2005; 294: 448-54
59,2%
87,3%
55,1% 55,0% 55,0%
65,3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Dis. VI Rot. SP IM IAM VD TAPON OTROS
% M
ort
alid
ad
Causa
Epidemiología
Circulatión 2008; 117: 668-97
Patogenia
• Hipotensión
• Taquicardia
• Ingurgitación Yugular, Rales.
• Disnea, Taquipnea.
• Alteración del Sensorio, extremidades frías, oliguria
• Ruidos Hipofóneticos. R3 y R4
• Soplo Sistolico
Clínica
• Ausencia de congestión en 1/3 de los pacientes
• Preshock: 5.2% sin hipotensión al Ingreso (47%)
• Mortalidad en normotensos: 46% vs 66% en
hipotensos.
• Hipoperfusión o hipoperfusión/congestión: (70 vs 60%)
p: 0,036
• Oliguria y Fallo renal (87 vs 53%) p <0,01
Hallazgos del SHOCK Registry
JACC 2000;36:1071– 6
Clínica
N:173 N:200 P-valor
ST Non-ST
Tiempo al shock (hs) 10 76 <0.001
Mortalidad (30-d) 63% 73% 0.05*
Circulation 1999; 100: 2067-73
IAM con SUPRAST vs NST / GUSTO-2b Experience
JACC 2000;36:1091– 6
Clínica
Circulation 1999; 100: 2067-73
IAM con SUPRAST vs NST
JACC 2000;36:1091– 6
Tiempo de Inicio
NRMI
JAMA 2005; 294: 448-54
0
10
20
30
40
50
60
70
39.6%
63.2%
6 hs 24 hs
% GUSTO I
JACC 2000; 35:136-43
SHOCK REGISTRY: Early Vs Late Shock
• Tiempo del IAM al inicio del shock: 6,2hs
• Presentación en shock: 9%
JACC 2000;36:1084 –90
Clasificación
- Very early shock < 6 hs (n=380)
- Early shock < 24 hs (n=604)
- Late shock >24 hs (n=211)
Prevalencia
46.6%
74.1%
25.9%
Mort Intra-Hosp
62.4%
62.6%
53.6%
Tiempo de Inicio
Variables Claves (>85% de predicción)
Edad avanzada
TAS disminuida
Aumento de la FC
Clase Killip
Infarto anterior
JAAC 2000;35:136–43
Predictores de Shock
Validado en el GUSTO-3 trial (C-index: 0.8)
Predictores de Shock
JAAC 2000;35:136–43
Am J Cardiol 2007;99:793–796
EDAD, F.C. TAS y Mortalidad: GUSTOI trial
Eco Doppler
DIAGNOSTICO
Cinecoronariografia
Catéter de SG Otros
- Excelente herramienta al lado del enfermo
- Rapido, Accesible, No invasivo
- Permite obtener
- Función Ventricular - Tamaño VD
- Motilidad Ventricular - Complicaciones
- Euro Heart Survey 68% tuvo eco en las primeras
24hs del diagnóstico.
ECO Doppler
Crit Care Med2008; 36[Suppl.]:S66–S74
Med Clin N Am 91 (2007) 713–727
JACC 2000;36: 1077–83
ANATOMIA CORONARIA: SHOCK REGISTRY
• Hallazgo angiográfico más frecuente enfermedad
coronaria severa
•16% enfermedad severa del TCI
• Múltiples vasos: 53% de la población estudiada
• Mortalidad directamente relacionada al número de vasos
comprometidos
- Medidas Generales
- Inotrópicos
- BCIA
- Reperfus./Revasc
TRATAMIENTO
• Inotrópicos:
- Dopamina: Inotrópicos y Vasopresores
- Norepinefrina: Vasopresora predominante
- Dobutamina: Inotrópico Vasodilatador
• Nuevas Opciones: - Levosimendan
- Inhibidores de la PDE
- Vasopresina
INOTROPICOS
ACC/AHA 2004Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
• Inflado sincrónico
- Incremento del Flujo coronario
- Disminuye postcarga y PFD
- Sin incremento del MVO2
- Aumento modesto del GC y TAD
• No provoca mejoría hemodinámica definitiva
• No fue evaluado en ECR
BALON DE CONTRAPULSACIÓN
N Engl J Med 1999 ;340(15):1162-8
BALON DE CONTRAPULSACIÓN
ESTUDIOS NO RANDOMIZADOS
45
33
47 49
34
59
68 63
69
43
0
10
20
30
40
50
60
70
80
GUSTO I &
III
Kovack SHOCK NRMI TACTICS
TT & IABP (N=27) TT alone
BALON DE CONTRAPULSACIÓN: NRMI 2
IABP n:7268
No IABP n: 15912
Am Heart J 2001; 141:933-39
67
49
42
46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Thrombolisis Thrombolisis + IABP PCI Primaria PCI Primaria + IABP
Mo
rtali
da
d In
tra
-ho
sp
(%
)
REPERFUSION
• La mortalidad en el Shock Cardiogénico mostró
una tendencia a la disminución en las últimas
décadas.
• El beneficio deriva de la terapia de reperfusión.
• La PCI ofrece mejores pronósticos que la
terapia TL
• En este sentido el SHOCK trial marcó un hito en
la estrategia de tratamiento de la enfermedad.
Ann Intern Med 1999;131(1):47-59.
N. Engl. J. Med 1993;329:1615-22.
SHOULD WE EMERGENTLY REVASCULARIZE OCCLUDED
CORONARIES FOR CARDIOGENIC SHOCK
N Engl J Med 1999;341:625-34
IAM
SHOCK
RANDOMIZACION REVASCULARIZCION
DE URGENCIA TTO MEDICO INICIAL
- BCIA/INOTROPICOS
- TROMBOLISIS PREVIA
POSIBLE.
- PCI O CABG DENTRO DE LAS
18 HS
- BCIA/INOTROPICOS
- TROMBOLISIS
- REVASCULARIZACION TARDIA
SI NECESARIA (≥56 HS)
36HS
12HS
SHOCK TRIAL
0
20
40
60
80
30 Days 6 months
Immediate
Revascularization Strategy
Medical Stabilization as
an Initial Strategy
Primary Endpoint Secondary Endpoint
Mort
alit
y (
%)
46.7% 56.0% 50.3% 63.1%
P=.11
P= .027
SHOCK TRIAL
N Engl J Med 1999;341:625-34
SHOCK TRIAL
Circulation. 2005;112:1992-2001
Circulation. 2005;112:1992-2001
51,9%
46,8%
P 0,07
SHOCK TRIAL
SHOCK Trial: Age > 75
0
20
40
60
80
30 Day Mortality
75.0%
53.1% %
P < 0.01
0
20
40
60
80
6 Month Mortality
79.2%
56.3%
Immediate Revascularization Strategy
Medical Stabilization as an Initial Strategy
P < 0.003
N Engl J Med 1999;341:625-34
%
N Engl J Med 1999;341:625-34
0.59
0.63
0.5
0.21 2.65
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
Registry
Trial
Registry
Trial
Registry
Trial
Age < 65 (n=252)
(n=132)
Age 65-74 (n=289)
(n=114)
Age 75 (n=257)
(n=56)
0.44
R. Temprana
R. Tardía/No revasc.
• Trial: n 302
• Registry: n 1190
(<18hs)
Shock: Revascularización y Edad
ATC en el Shock
Angioplastia primaria para pacientes menores de 75
años con supradesnivel del ST o nuevo BCRIHH o
aquellos que desarrollan shock dentro de las 36 hs. del
IAM y son pasibles de revascularización dentro de las
18 hs del shock.
Angioplastia primaria es razonable para pacientes
≥ 75 years de edad con supradesnivel del ST o
nuevo BCRIHH los cuales desarrollan shock dentro
de las 36 hs del IAM y son pasibles de
revascularización dentro de las 18 hs. del shock
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
ACC/AHA 2004Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
Cardiogenic Shock
Early Shock, Diagnosed on
Hospital Presentation
Fibrinolytic therapy if all of the
following are present:
1. Greater than 90 minutes to PCI
2. Less than 3 hours post STEMI
onset
3. No contraindications
Arrange prompt transfer to invasive
procedure-capable center
Revascularización en el Shock
IABP
Delayed Onset Shock
Echocardiogram to Rule Out
Mechanical Defects
Arrange rapid transfer to invasive
procedure-capable center
1-2 vessel CAD Moderate 3-vessel CAD Severe 3-vessel CAD Left main CAD
PCI IRA PCI IRA Immediate CABG
Staged Multivessel
PCI
Staged CABG Cannot be
performed
Cardiac Catheterization and Coronary
Angiography
ACC/AHA 2004Guidelines for the Management of
Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction
Conclusiones
• La mortalidad en el Shock Cardiogénico mostró
una tendencia a la disminución en las últimas
décadas.
• Resulta clave la identificación de signos de
shock inminente
• El beneficio deriva de la terapia de reperfusión.
• La estrategia intervencionista ofrece mejores
resultados que la terapia TL
Muchas Gracias
Medidas Generales
• H.C. y Exámen físico
• Monitoreo ECG
• Sedación – Intubación – ARM
• VVC y Sonda Vesical
• TAM
• Control del Ritmo: Marcapasos
• Aporte de líquidos Corrección del Medio Interno
N Engl J Med 1999 ;340(15):1162-8
CATETERISMO DE LA A. PULMONAR
• Utilidad en pacientes críticos
• GUSTO I: mortalidad menor (45.2 vs 63% pNS)
• Shock Registry no incremento la mortalidad en
pacientes que lo recibieron.
- Presiones de llenado
- Gasto Cardiaco: respuesta las intervenciones
- Detección de complicaciones mecánicas
- Resistencias Vasculares
Intensive Care Med 2002; 28: 256-64
Med Clin N Am 2007; 91: 713–727
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