planificaciÓ de la radioterÀpia i pet-tc radioteràpia (taula plana, mecanismes...

PLANIFICACIÓ DE LA

RADIOTERÀPIA I PET-TC

Glòria Moragas

CETIR – Unitat Teknon

23-Gener-2014

UTILITAT DE LA PET/TC EN EL MANEIG GLOBAL DEL PACIENT

TRIBUTARI DE TRACTAMENT AMB RADIOTERÀPIA

1-ESTADIFICACIÓ

2-VOLUMS PLANIFICACIÓ

3-CONTROL INTERIM TRACTAMENT (ESCALACIÓ DE DOSIS?)

4-CONTROL POST-TRACTAMENT

Efectes secundaris

Control recidives

LA PET/TC EN EL MANEIG TERAPÈUTIC

- La PET/TC canvia l’estadiatge en aprox un 30 % dels pacients

- Detecció adenopaties medistíniques: (Li Radiother Oncol 2012)

- 83% especificitat VPN: 91%

-Adp < 1 cm especif. 70%

-Adp > 1 cm especif. 91%

- canvi en els camps de radiació

- A > SUVmàx (entre 5 i 7 g/ml, segons les sèries), pitjor pronòstic

- A > mida pitjor pronòstic

LA PET/TC EN L’ESTRATÈGIA DEL TRACTAMENT AMB RTX

Radioth. Oncol 2013

76

50(66%)

26 (34%)

Un 34 % del pacients es reestadifiquen.

La PET/TC es va considerar el gold estandar en

la planificació dels volums de Rtx.

36% la PTV quedaria fora de les àrees amb

actvivitat metabòlica

25% <90% de la PTV haurien rebut >95% de la

dosi prescrita

OS amb quimiortx radical 77,5% i 35,6% als 1 i

4 anys.

OS amb tractament paliatiu: 16,3% i 4,1%.

Utilitat de la 11C-Colina PET/TC en la detecció de la diseminació adenopàtica

o hematògena i en la planificació de la radioteràpia en pacients amb C. de

pròstata de risc mig/alt (JR Garcia et al)

La 11C-Colina PET/CT canvia el maneig en aproximadament un 25 % dels

pacients diagnosticats recentment de C. pròstata

- 61 pacients. Risc mig/alt recentment diagnosticats.

- Tots captació prostática: uni,bi o multifocal

- 15 (24,6%) amb malaltia extraprostàtica (13

adenopàtica):

- 9 (60%) unifocal:

- 6 adp infradiafragmàtica,

- 1 adp supradiafragmàtica,

- 2 M1 òssia.

- 6 (40%) multifocal:

- 2 adp supra i infradiafragmàtiques

- 3 adp infradiafragmàtiques + M1 òssia

- 1 adp supradiafragmàtica + M1 òssia

61 p. alt/mig risc

100% cap prostàtica

15(24,6%) extraprostatica

Unifocal Bifocal Multifocal

9(60%) Unifocal 6(40%)Multifocal

6 Adp infra 1 adp supra 2 M1 oss

2 adp

supra/infra

3 adp infra/

M1 oss

1adp supra/

M1 oss

Dels 13 pacients amb afectació adenopàtica només 4 tenien adenopaties augmentades

de mida

- Locoregional (6)

- Oligometastàsica (5)

73% Rtx ints

modulada

JR García et al

63 anys: T3a; Gleason 8; PSA 10 (Roach Formula 26.7%).

Hormonoteràpia 2,5 anys i radioteràpia (45 Gy) en la pròstata i les cadenes

limfàtiques pèlviques amb un boost (60 Gy) en la pròstata i en el gangli positiu

63 anys: T2c; Gleason 7; PSA 7.6 (Roach Formula 15.1%)

Malaltia oligometastàsica. 1 anys hormonoteràpia i radioteràpia a la pròstata i en les

cadenes limfàtiques pèlviques amb boost a la pròstata i a l´M1 òssia

De la PET/TC a la Radioteràpia:Flux del procés

1. Adquisició de l’estudi PET/TC

2. Transferència de dades

3. Procés de la informació: planificació del tractament

4. Tractament del pacient

DELIMITACIÓ DELS VOLUMS DE RTX PER PET/TC

INCORPORACIÓ LA PET/TC EN LA PLANIFICACIÓ DE

LA RTX

• Qualitat òptima de les imatges per poder fer una correcte quantificació.

• Protocol d’imatge estricte que reprodueixi el posicionament del pacient durant

la radioteràpia (taula plana, mecanismes d’immobilització, làssers).

• El software per dibuixar els volums tumorals a la PET ha de ser compatible

amb el sistema de planificació (RTSS) radiation therapy structure set.

Dispositius d’immobilització per el tractament de la radioteràpia:

• plataforma plana

• matalàs buit

• reposacaps

Colocació dels localitzadors per a la planificació pels tècnics de radioteràpia

AVENÇOS TECONOLÒGICS i METODOLÒGICS AMB IMPACTE EN EL

MANEIG DELS PACIENTS EN LA PLANIFICACIÓ DE RTX

4D gated respiratori . Corregeix l’artefacte del moviment respiratori que desdibuixa les

lesions i infraestima el SUV.

Definició del volum tumoral per PET/TC

Mètodes visuals: variabilitat interobservador.

Mètodes de segmentació automàtics-semiautomàtics:

• Gradient respecte a la captació màxima: Es delimita la lesió segons

un percentatge d’activitat fixa respecte al màxim (35%-50%). Infraestima

la mida del tumor.

• Contorns basats en el SUV màx.: És necessari tenir molt bona qualitat

d’imatge amb protocols d’adquisició molt estrictes. Es va fixar amb un

SUV>2.5 però depèn del tipus de tumor.

Actualment, la tendència determinar un percentatge respecte el

SUVmàx de cada lesió.

• Altres: Definició del nivell d’activitat respecte al fons (3 SD per sobre un

fons-fetge). Algoritmes senyal/fons (signal-to-background ratios). Es

consideren els més fiables.

Biehl, J.Nucl. Med 2006

Nestle, U J.Nucl.Med. 2005

En tumors heterogènis el thr

del 40% de SUVmàx

infraestima el volum

Millor algoritmes SBR

N. Rodriguez Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2010

Quan es dibuixen les adenopaties, i s’utilitza un mètode de delimitació

automàtica, s’han de fer separadament del tumor, especialment si In/It ≥

25%

Si s’utilitza un thr 40% respecte SUV màx pel tumor, quan es dibuixen les

adenopaties:

- 37,5 % els vol són correctes

- 10 % els vol estan sobreestimats

- 35 % els vol estan infraestimats

- 17,5 % no es detecten (SUV < al 40% del SUV del tumor)

Delineació automàtica del BTV

Niyazi. Radiat. Oncol. 2013

Comparen els volums respecte el 38%, 42%,

47% i 50% del SUVmàx i respecte l’algoritme

del PERCIST TGL (total lesion glycolysis) de

diferents tumors (pulmó, digestius i

ginecològics)

El TLG és el s’aproximaria més als volums de

GTV

Mac Manus Int.J.Radiat. Oncol.Biol.Phys. 2009/ Radiol. Oncol, 2013

Delimitació ”intel·ligent” del GTV en la N. de Pulmó Es té en compte tota la informació del pacient, i es dibuixa el volum tenint en compte la PET,

el TC i l’informe diagnòstic del PET/TC, seguint unes regles molt estrictes.

Les àrees són molt més reproduïbles que quan s’utilitzen mètodes automàtics o semiatomàtics

de segmentació, que només tenes en compte l’activitat metabòlica.

Sense la PET, en el 36% dels

cassos de rtx radical, la PTV

s’hagués planificat fora de les

àrees de captació.

La planificació de la Rtx

sense la informació de la

PET, amb freqüència

provoca una infradosificació

de les regions tumorals.

LA NOSTRA EXPERIÈNCIA

58 PACIENTS : 26 dones; 32 homes

PATOLOGIES PRIMÀRIES:

- N. Pulmó 25

- N. Colon 11

- N pàncrees 8

- N. cèrvix 3

- N. esòfag 3

- N. mama 2

- Altres 6

•Re-simulació interim rtx 4

•Replanif. sobre recidiva pulm 2

•Replanif. sobre recidiva M1 pulm 2

•Replanif. sobre recidiva M1 hepàtica 1

•Replanif. sobre recidiva pancreàtica 1

•De les 6 recidives 4 van ser fora dels camps del

tractament inicial

77 planificacions

VOIs :

Tumor primari 27

Recidives tum/adp 19

Adenopaties 11

M1 hepàtiques 10

M1 pulmonars 7

M1 SR 2

M1 òssia 1

50 a la regió toràcica De les 25 N. Pulmó:

- 1 Pendent de seguiment

- 15 Tumor i/o adenopaties

- 9 Respostes complertes

- 2 Respostes parcials

- 3 No resposta

- 9 Recidives

- 5 Respostes complertes

- 3 respostes parcials

- 1 No resposta

72 anys

N. de recte

M1 pulmonars dretes resecades

Nova recidiva esquerre

Suv > 2.5 (20%) SUV > 4.9 (40%) SUV > 6.7 (45%)

SUVmàx: 12,2 g/ml

Pacient amb antecedents de

pneumectomia dreta

Diagnosticada d’adenocarcinoma

pulmonar esquerra

SUV màx: 5.0

SUV: 1.0 (20%) SUV: 2.0 (40%) SUV: 2.5 (50%)

Carcinoma pulmonar de cèl·lula no petita T3N3M0 no quirúrgic

SUV > 2.5 (27%) SUV > 3.6 (40%) SUV > 4.1 (45%)

SUV màx.: 9.1

SUV > 2.5 (37%) SUV > 2.7 (40%n) SUV > 3.7 (40%t)

SUVmàx: 6.7

Adenocarcinoma Ampolla de Vater

intervinguda fa 2 anys

pT2pN1M0

Qtx i Rtx adjuvants finalitzades fa 1 any

Recidiva als 8 mesos (lesió adjacent

mesentèrica sup.)

SUV > 2.0 (40%) SUV > 2.5 (51%) SUV >2.8 (57%)

SUV màx :4.9

Plani

6 mesos

N. Pàncrees localment avançada

BTV

GTV

PTV

40% SUVmàx

Plani

Control 8 mesos

N. cèrvix estadi IIb

3D

thr: SUV >2.5 thr: 37% thr: 42%

SUV >2.5 thr: 37% thr: 42%

Carcinoma microcític de pulmó

1 mes de tractament amb quimioteràpia

CANVIS POST QTX (1mes)

Quines àrees es dibuixen?

CONTROL INTERIM TRACTAMENT Edet-Sanson Radioth Oncol 2012

NSCLC

PET/C previ a Rtx o QRtx i 5-6 controls durant la RTX

EL SUVmàx baixa al 50% després de 40-45 Gy (5 setmanes des de l’inici)

2 mesos

Planificació

EFECTES SECUNDARIS

Canvis post-Rtx

2 mesos de l’inici de la Rtx.

Esofagitis

30/05/11

12/07/11 8/11/11 17/04/12

Neumonitis ràdica

CONTROL POST TRACTAMENT

Bollineni Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012

132 pacients estadi I NSCLC no operables

PET/TC a les 12 setmanes després de RTX estereotàctica ablativa (SABR).

Captació residual de 18F-FDG

SUV % LC %SSD %OS

≥ 5 80 74 62

<5 97.7 91 81

El pacients amb captació residual alta de 18F-FDG haurien de tenir un control més intens.

Interessant en pacients potencialment operables ja que podria plantejar una ressecció

precoç sublobar de rescat.

Huang. Radiother Oncol 2012

CONTROL DE RESPOSTA

28,7

11,8

8,9

13,6

4,3

FONS

SUV SUV

Four truisms…

- There is no advantage to any patient for any irradiation of any normal tissue.

- Radiation complications never occur in unirradiated tissues.

- That a smaller treatment volume is superior is not a medical research question.

- One may investigate the magnitude of the gain or the cost of achieving that gain.

•

(Suit, IJROBP 53; 2002)