placenta previa & caso clínico

Jéssica Moreno MoranteGrupo 8

PLACENTA

PREVIA

Concepto

Es una complicación del embarazo en la que laplacenta se implanta y desarrolla en el segmentoinferior del útero.La placenta se denomina previa porque antecede ala presentación a partir de la semana 20 de gestación.

Incidencia

1/200 partos y causa el 15-20% de las hemorragias de la segunda

mitad de gestación

Para nulíparas la incidencia es de 0.2%, mientrasque en multíparas puede ser mayor a 5%La placenta previa ocurre en el 1% de lasembarazadas después de una cesárea.

Etiología

Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto.

Capacidad de fijación del

endometrio disminuida.

Causas placentarias

ovulares.

Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la

placenta o bien su superficie de implantación. o por procesos específicos que afectan a los

vasos vellositarios interfiriendo en la nutrición fetal Tales como:

Reducción en el oxigeno

úteroplacentario

Embarazo gemelar

placenta capsular

Un retardo en la actividad histolítica

del trofoblasto

Diabetes

Anemia

Causas maternas

Uterinas.

todas aquellas que alteran el endometrio o al miometrio

perturbando la nidaciónnormal de la placenta Tales

como:

Antecedentes de cesárea

legrado uterino enérgicoso abortos a repetición

multiparidad

edad sobre 35 años

intervalo intergenésicocorto

miomas submucosos y pólipos endometriales

endometritis

antecedente de Placenta Previa

Factores de riesgo

Mujeres multiparas

Edad avanzada

Cesáreas previas

Hábito de fumar

Embarazo múltiple

Clasificación

se clasifica en 4 tipos que derivan de la relación de proximidad que existe entre el disco placentario y el

orificio cervical:

1. Placenta oclusiva parcial2. Placenta oclusiva total3. Placenta marginal4. Placenta de inserción baja

Placenta oclusiva parcial

La placenta cubreparcialmente el OCI.

Una placenta oclusivaparcial al comenzar eltrabajo de parto puedetransformarse en unamarginal por dilatación delcuello.

Placenta oclusiva total

El orificio cervicouterinointerno está cubierto porcompleto por laplacenta.

Placenta marginal

cuando el borde de laplacenta esta en contactocon el orificio cervicalinterno, pero sin cubrirlo.

Puede convertirse duranteel trabajo de parto en unaplacenta oclusiva parcial

Placenta de inserción baja

cuando la placenta estalocalizada cerca (a 3 cm.)pero no está en contactocon el orificio cervicalinterno.

Cuadro clínico Las Hemorragias

sangre líquida, roja rutilante sin

coágulos. Cantidad moderada

Aparece en forma brusca e inesperada e indolente, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el

sueño

Por lo común comienzan su cuadro hemorrágico después

del 7mo mes en especial en el 8°

Existe tendencia a la hemostasia

espontánea con el simple reposo.

En las placentas oclusivas totales recién sangran al comienzo del

parto con dramática intensidad.

Estado hematológico: Disminución del hematócritoDisminución de los glóbulos rojos y

hemoglobina

Hipotensión Taquicardia

Palidez y mareos

Cuadro clínico Signos

Generales

Durante el embarazo

Presentaciones atípicas

Útero de consistencianormal, lo cual permiteuna fácil palpación

Latidos cardiacosfetales normales

Tacto vaginalcontraindicado

Cuadro clínico Signos físicos

Durante el parto

Dificultad para la acomodación y el encaje

Diagnóstico

• debe estar enfocada adeterminar los factores deriesgo condicionantes de unaplacenta previa

elaboración de una historia

clínica completa :

• la evaluación ginecológica conespéculo

• debe evitarse el tacto vaginal• la evaluación abdominal

revelará una posición fetalanómala (Podálico,transverso, oblicuo)

• y si hay una situación fetallongitudinal (podálico ocefálico), la presentación noestará encajada

el examen clínico incluirá :

Métodos complementariosECOGRAFÍAEs el método más simple,preciso y seguro, se utiliza paralocalizar la placenta conexactitud.la cual permite establecer conexactitud el diagnóstico enun 98% de los casos.La USG transvaginal es unatécnica segura que hapermitido mejorar la exactituddiagnóstica.por ello el diagnóstico final lodetermina la ecografía del IIItrimestre.

PLACENTA PREVIA

Intern

a

Pronóstico MATERNO

Varía según:

El tipo anatomoclínico

Abundancia y frecuencia de las hemorragias

Estado de la paciente a su llegada a la maternidad

Método de tratamiento

Frecuencia de mortalidad en pacientesno internadas 15%internadas 0,60%

Pronóstico FETAL

Mortalidad perinatal 40 – 50% en casos atendidos fuera de la clínica

12% para las pacientes internadas

Factores que condicionan este pronóstico:a) Prematurez frecuenteb) Procidenciasc) Hipoxia- anoxiad) Anemiae) Riesgo operatorio

Conducta obstétrica a seguir:

En los casos de hemorragia masiva y

persistente se realizará de inmediato cesárea.

En los demás casos, las medidas son las

siguientes:

Reposo en cama y administración de

sedantes del miometrio

Valoración de la pérdida sanguínea

(Hb y HCT) y tipificación de la

sangre.

Constatación de la vitalidad y estado

fetal

No practicar tactos vaginales

Localización de la placenta por ecografía

Antes de las semanas 33 – 34 de embarazo, la

conducta expectante es la habitual, tratando de

ganar 3 – 4 semanas. Están indicados los

corticoides

Después de la semana 37, ante

cualquier pérdida hemorrágica

importante se impone la cesárea.

Conductas durante el parto:

Vía abdominal mediante operación cesárea:

El objetivo es detener lahemorragia por vaciamientorápido del útero.

En caso de placentasoclusivas o en primíparascon cuello permeable y enpresentaciones atípicas.

Vía vaginal:

Su objetivo es tratar dedetener la hemorragia pordescenso de la presentacióny compresión de loscotiledones desprendidoscontra la pared del útero.

En caso de placentas nooclusivas con cuellopermeable de multiparas

Tratamiento

Tocolíticos

Sulfato de magnesio 4g de carga y luego 2g/hora

Nifedipina 10 mg c/8 h

Corticoides

Betametasona 12 mg c/24 h se puederepetir a la semana en casa degestación de menos de 34 semanas

Complicaciones

•Hemorragia (shock)

•Infección

•Acretismo placentarioMaternas

•Prematuridad

•Hemorragia (hipoxia, SF)

•Prolapso del cordón

Fetales

CASO CLÍNICO

Nombre: Gloria Regina Sánchez SánchezEdad: 38 añosResidencia actual: El Triunfo - Guayas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Sin antecedentes familiares de importancia, no ha asistido a controles prenatales

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Menarquía: 12 AÑOS Ciclo menstrual: REGULAR Anticoncepción previa al embarazo: NO

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

G4 P2 C2 A0 V4Ultimo embarazo terminó en cesárea.Período intergenésico: 3 años

EMBARAZO ACTUAL

FUM : 02 /11/ 2012Fecha probable de parto: 09/08/2013

SIGNOS VITALES

PA: 120/80 PULSO: 78 lpmTEMPERATURA: 37°RESPIRACIÓN: 22 rpm

MOTIVO DE INGRESO

El día 23/06/2013 acude por primera vezal hospital al servicio de urgencias, refierehaber estado realizando sus quehaceresdomésticos cuando sin el menor esfuerzocomenzó a sangrar de forma rutilante, nodolorosa.Comenta haber presentado dos episodiossimilares de sangrado transvaginal en lasultimas 3 semanas.

EXAMEN FÍSCO INICIAL

Paciente con buen estado general, ligera palidezde tegumentos, hidratada.C/P: sin compromiso aparente.ABD: globoso a expensas de útero gestante,blando y doloroso a la palpación.Se encuentra una FCF de 130 latidos.G/U: se evidencia sangrado escaso.No se realiza tacto vaginal

Resto del examen físico normal.

EXAMENES SOLICITADOS

Eco abdominal

Corte longitudinal: se objetiva útero gestante, confeto de 33 semanas, presentación podálica,comprobándose una imagen ecogénicahomogénea que corresponde a placenta quecubre todo el orificio cervical interno.

Eco abdominal

IDx: Embarazo feto único vivo de 33 semanaspresentación podálica.Placenta previa oclusiva total.

Exámenes solicitados

•Biometría hemática•Tiempo de coagulación•Glicemia•HIV•Grupo sanguíneo y factor Rh

Biometría hemática

Manejo hospitalario (ingreso a cuidadosintermedios)

Reposo absolutoNo tacto vaginalControl de pérdidas hemáticas.Control periódico del bienestar fetal.Aceleración de la maduración pulmonar con corticoides

Medidas terapéuticas

1. Lactato Ringer 45 a 90 ml / hora2. Nifedipina 10 mg c/8 horas3. Dexametasona: 12 mg diarios por 2 días4. NPO hasta estabilizar el cuadro ( las

primeras 6 a 12 hrs).

Nota médica26/06/2013Estado materno-fetal adecuado72 horas de ausencia de hemorragia.Paciente dada de alta.

Manejo ambulatorio:Reposo.No relaciones sexualesEducación al paciente

Reconsulta2/07/2013

Paciente es traída desde su domicilio porpresentar hemorragia abundante.A su ingreso se constata el sangrado genital,encontrándose piel pálida, fría y sudorosa.

Reconsulta2/07/2013FC:84 lpmFR:23 rpmP/A:110/70 mmHg. Examen obstétrico: útero con tono normal, FCF 140 y dinámica uterina positiva, sin signos peritoneales.

Reconsulta2/07/2013

Reconsulta2/07/2013

Reconsulta2/07/2013

Reconsulta2/07/2013

Conducta a seguir:

Dada la persistencia de hemorragia severase decide cesárea, con Dx de:

Embarazo de 35 semanas.Hemorragia del 3º trimestre.Placenta previa oclusiva total.

Informe del nacido vivo

R.N: peso 2600 gApgar 8-9Presentación: PodálicaSexo: masculino.Talla: 37 cmDuración de la cirugía; 1 hora