pie diabetico mal perforante plantar

1

Pie Diabetico, Mal Perforante Plantar

Dra. Norma Allel L.Dra. Norma Allel L.

Medicina InternaMedicina Interna--DiabetesDiabetes

2

COMPLICACIONES CRCOMPLICACIONES CRÓÓNICAS DE LA NICAS DE LA DIABETES DIABETES

• Macroangiopatía

• Microangiopatía

• Neuropatía

Enfermedad cardiovascular

Enfermedad cérebro-vascular

Enfermedad vascular de miembrosinferiores

Polineuropatía sensitiva simétrica

Mononeuropatía

Neuropatía autónoma

Retinopatía

Nefropatía

• Pie diabético

3

Cardiopatíaisquémica

AVC Vasculopatíaperiférica

0

10

20

30

40

50

60

RetinopatíaNefropatíaNeuropatíasensitiva

COMPLICACIONES CRCOMPLICACIONES CRÓÓNICAS:NICAS:PREPONDERANCIAPREPONDERANCIA

%

MuerteMuerte AmputacionesAmputaciones IRCIRC CegueraCeguera

350 Pacientes DM2

4

Vía de sorbitol

Productosfinales de

glucosilaciónavanzada

Proteína Kinasa C

beta (PKC ββββββββ)

HiperglucemiaHiperglucemia crcróónicanica

estrésoxidante

PATOGPATOGÉÉNESIS DE LAS NESIS DE LAS COMPLICACIONES CRCOMPLICACIONES CRÓÓNICASNICAS

ComplicacionesCrónicas

Proliferación celular Permeabilidadvascular

Adhesión celular

de óxido nítrico

5

CONTROL GLUCCONTROL GLUCÉÉMICOMICOÓÓPTIMO REDUCE LAS COMPLICACIONESPTIMO REDUCE LAS COMPLICACIONES

• Control Intensivo en el UKPDS

UKPDS 33 Lancet 1998; 332: 837-853

12%Menor 16%

Menor 21%Menor 24%

Menor 25%Menor

0

50

Po

rce

nta

je d

e D

esc

en

so

* Descenso con significancia estadística

Riesgo

Evento Final

Relacionado

Diabetes *

Riesgo

Infarto

Miocardio Riesgo

Retinopatía

12 años *Riesgo

Extracción

Catarata *

Riesgo

Evento Final

Macrovasculares *

6

CONTROL GLUCÉMICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (CV)

CONTROL GLUCCONTROL GLUCÉÉMICO Y MICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (CV)ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (CV)

Kuusisto J et al. Diabetes. 1994 43:960-7Kumamoto Study Diabetes Care 23 (Suppl. 2):B21–B29, 2000

MORTALIDAD CV

0

5

10

15

20

25

<6.0 6.1-7.9 >8

HbA1c

Inc

ide

nc

ia(%

)

TODOS LOS EVENTOS CV

0

5

10

15

20

25

<6.0 6.1-7.9 >8In

cid

en

cia

(%)

HbA1c

7

COMPLICACIONES CRCOMPLICACIONES CRÓÓNICAS:NICAS:FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

•• HiperglucemiaHiperglucemia

•• HipertensiHipertensióónn arterialarterial

•• DislipidemiaDislipidemia

•• ObesidadObesidad

• Resistencia Insulínica

• Tabaquismo

• Predisposición genética

8

CUCUÁÁNDO Y CNDO Y CÓÓMO REALIZAR LA MO REALIZAR LA DETECCIDETECCIÓÓN DE LAS N DE LAS COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

RetinopatRetinopatííaa

ExamenExamen de de loslos pies pies EnEn cada consultacada consulta

HipertensiHipertensióónn arterialarterial

NefropatNefropatííaa

Al diagnóstico y anualmente

Al diagnóstico y anualmente

EnEn cada consultacada consulta

Fondoscopia

Proteinuria y/o Albuminuria

Presión arterial

SensibilidadPulsos periféricos

CuCuáándondo CCóómomo

9

Dia Mundial de la Diabetes

14 de Noviembre

10

PIE DIABPIE DIABÉÉTICO TICO -- IMPORTANCIAIMPORTANCIA

Frecuencia: 17 veces más frecuente que en

no-diabéticos.

Costo: 12.000 a 15.000 USA por paciente,

sin rehabilitación.

20% de los enfermos internados, lo son

por lesiones del pie.

Pronóstico: 50% de mortalidad a los tres años

de la amputación.

11

PIE DIABPIE DIABÉÉTICOTICOIMPORTANCIA IMPORTANCIA

En pacientes con neuropatEn pacientes con neuropatíía perifa periféérica la incidencia rica la incidencia

anual de lesiones del pie es del 7.2%.anual de lesiones del pie es del 7.2%.

EtiolEtiolóógicamentegicamente, el 60% de las lesiones son , el 60% de las lesiones son neuropneuropááticasticas,,

30 % son 30 % son neuroneuro--isquisquéémicas y 10 % isqumicas y 10 % isquéémicas.micas.

Las lesiones estLas lesiones estáán en relacin en relacióón con edad del paciente, el n con edad del paciente, el

control de la glucemia y la antigcontrol de la glucemia y la antigüüedad de la enfermedad.edad de la enfermedad.

12

PIE DIABPIE DIABÉÉTICO: PATOGTICO: PATOGÉÉNESISNESIS

NeuropatNeuropatííaa SensitivoSensitivo--Motora Motora

de de lala sensibilidadsensibilidad

deformidaddeformidad óóseasea

LimitaciLimitacióónn de de lala movilidadmovilidad de las articulacionesde las articulaciones

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PIE DIABPIE DIABÉÉTICO TICO -- FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• Disminución o abolición del reflejo aquiliano.

• Disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria.

• Alteraciones ortopédicas:

• Dedos en martillo.

• Hallux valgus.

• Callosidades

• Atrofia de músculos propios del pie.

• Pie cavo con arco plantar anterior deformado.

• Disminución o abolición de los pulsos pedios o tibiales.

• Antecedentes de úlcera previa.

14

PIE DIABPIE DIABÉÉTICO: PATOGTICO: PATOGÉÉNESIS NESIS

IsquemiaIsquemia

TraumatismosTraumatismos pequepequeññosos y repetidosy repetidosCarga Carga BiomecBiomecáánicanica AnormalAnormal

15

PIE DIABPIE DIABÉÉTICO TICO -- EXAMEN CLEXAMEN CLÍÍNICONICO

Coloración: Rubicundo en neuropatía, con ingurgitación venosa.

Pálido en isquemia.

Temperatura: Caliente en neuropatía

Frío en isquemia.

Otros signos de Neuropatia: Piel seca, atrofia de músculos

intrínsecos del pie. Limitación de la movilidad articular.

Presencia de callos.

Examen de reflejos, pulsos, sensibilidad tactil y vibratoria.

16

PIE DIABPIE DIABÉÉTICO TICO -- EXAMEN INSTRUMENTALEXAMEN INSTRUMENTAL

•• DiapasDiapasóón 128 n 128 mHzmHz

•• Monofilamento de Monofilamento de SimmensSimmens Weinstein de 10 gWeinstein de 10 g

•• RadiografRadiografíías de ambos pies con apoyo, frente y perfilas de ambos pies con apoyo, frente y perfil

•• DopplerDoppler

•• ArteriografArteriografíía previa a la ciruga previa a la cirugííaa

17

ESTUDIO DE SENSIBILIDADESTUDIO DE SENSIBILIDAD

18

PIE DIABPIE DIABÉÉTICOTICOPROGRAMA DE PREVENCIPROGRAMA DE PREVENCIÓÓNN

IdentificaciIdentificacióón de los pacientes de riesgo. (n de los pacientes de riesgo. (EvaluacionEvaluacion de de

riesgo riesgo MinsalMinsal, otros), otros)

ExExáámenmen del pie en cada consulta mdel pie en cada consulta méédica.dica.

EducaciEducacióón del paciente en los principios de autocuidado.n del paciente en los principios de autocuidado.

Calzado apropiadoCalzado apropiado

ConstituciConstitucióón del equipo interdisciplinario.n del equipo interdisciplinario.

19

La lesión es de etiología diabética?

Es neuropática?Esta infectada?Es traumática?Es vascular?

Debo atenderla o referirla ?

Criterio Clínico 2

PIE DIABPIE DIABÉÉTICO CON TICO CON ÚÚLCERALCERA

20

NEUROPATICO

•• AlteraciAlteracióón del sensorion del sensorio

•• AlteraciAlteracióón motoran motora

•• AlteraciAlteracióón autonn autonóómicamica

•• AfectaciAfectacióón simpn simpááticatica

21

Neuropatico

22

ISQUEMICO

AlteraciAlteracióón de la micro y n de la micro y

macro circulacimacro circulacióónn..

EjEj: EAO : EAO (Enfermedad Arterial Oclusiva)(Enfermedad Arterial Oclusiva)

23

Isquemico

24

Mixto o Neuroisquemico

•• Coexisten alteraciones Coexisten alteraciones neuropaticasneuropaticas e e isquemicasisquemicas..

•• Generalmente se mantienen compensados en lo Generalmente se mantienen compensados en lo vascular, mientras no existan lesiones.vascular, mientras no existan lesiones.

25

Mixto

•• La lesiLa lesióón y/o infeccin y/o infeccióón, requieren un incremento n, requieren un incremento

del flujo sangudel flujo sanguííneo que sobrepasa la capacidad neo que sobrepasa la capacidad

fisiolfisiolóógica de respuesta circulatoria del gica de respuesta circulatoria del

paciente.paciente.

•• DisminuciDisminucióón de la migracin de la migracióón leucocitarian leucocitaria

26

MIXTO

27

Mixto

28

Clasificación de Wagner

Grado 0: Pie alto riesgo, sin herida o ulceraGrado 0: Pie alto riesgo, sin herida o ulcera

Grado I: Ulcera superficialGrado I: Ulcera superficial

Grado II: Grado II: Ulcera profunda, compromiso de tendonesUlcera profunda, compromiso de tendones

Grado III: Ulcera con compromiso Grado III: Ulcera con compromiso óóseoseo

Grado IV: Gangrena localizadaGrado IV: Gangrena localizada

Grado V: Gangrena del pieGrado V: Gangrena del pie

29

30

Valoración de la Ulcera de Pie Diabético

•• Diagrama de valoraciDiagrama de valoracióón de las n de las úúlceras de pie lceras de pie

diabdiabéético.tico.

•• Permite: Permite: --TipificaciTipificacióón n

--Evaluar evoluciEvaluar evolucióónn

--Planificar la atenciPlanificar la atencióónn

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Recomendaciones Guia GES Minsal

2009

• Toda persona con diabetes debe ser examinada al menos una vez al ano para• pesquisar potenciales problemas en sus pies. C

• El examen anual de los pies debe concluir con una clasificacion del riesgo de• ulceracion que determinara el manejo posterior del paciente. A

• Referir a todo paciente con pie de alto riesgo a un equipo multidisciplinario de• cuidados del pie o a un medico especialista en pie diabetico, cuando este• disponible.C

• Aconsejar a los pacientes con pie de alto riesgo que prefieran el uso de calzado• de calidad (ej. cuero versus plastico), zapatillas deportivas y plantillas• acolchadas, en lugar de calzado habitual, o zapatos ortopedicos hechos a la• medida segun disponibilidad. B

• No utilizar antisepticos en ulceras activas de pie diabetico (ej. povidona yodada,• agua oxigenada). En ulceras muy sucias se puede utilizar clorhexidina jabonosa• al 2% con abundante enjuague posterior con suero fisiologico. A

• Utilizar apositos de 3ra generacion en las ulceras de grados 1-4 segun• Clasificacion de Wagner y en ulceras grado 5, en la que se vea alguna• posibilidad de salvar el pie.A• El uso de antibioticos en las ulceras de pie diabetico infectadas esta restringido• a aquellas con compromiso sistemico. B

32

• N°Ficha______________________________ Fecha____/______/_____• Nombre______________________________________________________________• Domicilio_____________________________________________________________• Fono__________________ Edad______anos Anos DM_______• Escolaridad___________________ Tabaquismo (N°cigarrillos/dia)_____________• FACTORES DE RIESGO Sí puntaje No• 1. Ulcera activa (Wagner I o Grado superior) ( ) 50 ( )• 2. Amputación previa o úlcera cicatrizada ( ) 25 ( )• 3. Neuropatía• a. Deformidad del pie• - Artropatia de Charcot ( ) 25 ( )• - Ortejos en martillo ( ) 15 ( )• b. Hiperqueratosis (asignar 1 de los dos)• - Con manejo adecuado por podologo ( ) 5 ( )• - Sin manejo adecuado por podologo ( ) 25 ( )• c. Alteración sensibilidad a monofilamento ( ) 10 ( )• 4. Ausencia de pulsos ( ) 10 ( )• 5. Nefropatía establecida (creatinina ³ 1.5 mg%) ( ) 5 ( )• 6. Ceguera establecida ( ) 5 ( )• 7. Rasgos de personalidad incompatibles con la• adherencia al tratamiento ( ) 5 ( )• 8. DM>10 años, vive solo, sexo masculino, escolaridad, ( ) 6 ( )• retinopatía, tabaquismo (1 punto c/u)

Valoración del riesgo de ulceración y amputación del pie en el paciente diabético

Guia Clinica 2009

Diabetes Mellitus

tipo 2

Ministerio de

Salud

33

Interpretacion

• Total maximo teorico: 130 puntos Punto de corte: 50 puntos

• Criterios de manejo• 50 ó más puntos, riesgo máximo • 25 – 49 puntos, riesgo alto• <25 puntos, riesgo moderado

• 1. Manejo ulcera de acuerdo a norma• especifica. Reevaluacion en 6 meses. Evaluacion anual.

• 2. Reevaluacion factores de riesgo en 3 meses. Educacion para paciente de alto riesgo. Educacion general.

• 3. Si persiste > 50 puntos en la• reevaluacion trimestral, derivar a• siguiente nivel

34

PIE DIABPIE DIABÉÉTICO CON TICO CON ÚÚLCERALCERA

La lesión existente pone en PELIGRO:

El Miembro Afectado SEl Miembro Afectado Síí o Noo No

La Vida del Paciente SLa Vida del Paciente Síí o Noo No

Criterio Clínico 1

35

36

Clasificación de las heridas o ulceras según

puntuación

•• Grado 1: 10 a 14 puntosGrado 1: 10 a 14 puntos

•• Grado 2: 15 a 23 puntosGrado 2: 15 a 23 puntos

•• Grado 3: 24 a 32 puntosGrado 3: 24 a 32 puntos

•• Grado 4: 33 a 41 puntosGrado 4: 33 a 41 puntos

•• Grado 5: 42 a 50 puntosGrado 5: 42 a 50 puntos

37

¿Sin peligro para el miembro afectado?Tratamiento ambulatorio. Reposo. Antibioticoterapia de amplio espectro.

Curaciones simples. Control glucémico. Cuidados generales

¿Con peligro para el miembro afectado?Hospitalización. Debridamiento. Antibioticoterapia sistémica. Control

glucémico. Cuidados generales

¿Con peligro para la vida del paciente?Hospitalización. Antibioticoterapia sistémica. Control Glucémico.

Planteamiento de amputación

PIE DIABPIE DIABÉÉTICO CON TICO CON ÚÚLCERALCERACRITERIO DE TRATAMIENTOCRITERIO DE TRATAMIENTO

38

Mal

Perforante

Plantar

39

Mal Perforante Plantar

• Definicion:

• Es una úlcera indolora, crónica, que asienta

comúnmente sobre la cabeza del primero, segundo

o quinto metatarsiano.

• Frecuentemente se produce por la ulceración de un

callo preexistente, persistiendo un área engrosada

de hiperqueratinización que rodea el cráter.

• Casi siempre aparece en individuos afectos de

neuropatía.

40

Mal Perforante Plantar

• Mecanismo de produccion:• Las callosidades iniciales son el resultado de la

fricción prolongada y de irritaciones mínimas en el pie insensible y que presenta además atrofia neurógena de los pequeños músculos. (Neuropatia)

• Esta atrofia muscular conduce a una deformidad del pie que obliga a que el peso del cuerpo se apoye sobre superficies no bien conformadas anatómicamente para esta misión.

41

Mal Perforante Plantar

• Las fisuras y erosiones en las callosidades permiten la penetración de una gran variedad de gérmenes, que producen infecciones que, al ser ignoradas, llevan a la excavación de la callosidad.

• La úlcera va progresando lentamente y esto permite la formación de tejido fibroso por delante de ella, que llega a obliterar las vainas tendinosas y los espacios tisulares.

•

• El tendón flexor correspondiente al fondo de la úlcera llega a fijarse a su vaina y a la cápsula y periostio de la articulación metatarsofalángica subyacente.

• Finalmente, el tendón se erosiona y la articulación puede ser el asiento de artritis séptica y de osteomielitis.

• Episodios de latencia alternan con brotes de infección y periódicamente el pie se vuelve rojo y tumefacto.

• La gangrena de la piel, propagada en sentido radial a partir del centro del mal perforante, significa, a menudo, que ha ocurrido la oclusión de un vaso importante a nivel de la pierna.

42

Mal Perforante Plantar

• La incidencia del mal perforante plantar es del 80% en pies diabéticos y preferentemente en la base de la articulación metatarsofalángica también con menor frecuencia en el talón, y en articulaciones interfalangicas.

• Pudiendo presentarse un 20% en otras patologías de aquí su diagnóstico diferencial con la:

• – Siringomielia.• – Tabes dorsal.• – Espina bífida.• – Acropatía úlcero mutilante de Thevenard.• – Sección medular.

Sólo el 25% de los pies diabéticos afectos de mal perforante presentan isquemia crónica por asociar macroangiopatía.

43

Mal Perforante Plantar

Deformidades, congenitas,

adquiridas o neuropaticas

Artropatia de Charcot

44

Artropatia de Charcot

45

Mal perforante plantarcon úlceras centrales encráter: planta del pie

46

Mal Perforante Plantar

• Resumiendo:

• – Indolora.• – De bordes hiperqueratósicos.• – Concomitante con la ósteo-artropatía y

la neuropatía.• – Sólo el 25% tienen isquemia.

47

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

•• El Pie Diabetico es una de las complicacionesEl Pie Diabetico es una de las complicaciones

crcróónicasnicas del Diabeticodel Diabetico y y estestáá asociadaasociada a una a una

elevada elevada mortalidadmortalidad y y disminucidisminucióónn de de calidadcalidad de de

vidavida

•• El Pie Diabetico puede ser prevenido.El Pie Diabetico puede ser prevenido.

•• Las intervenciLas intervencióónes deben estarnes deben estar dirigidas a dirigidas a loslos

principalesprincipales factoresfactores de de riesgo y a la prevencion y a riesgo y a la prevencion y a

un tratamiento precoz y adecuado.un tratamiento precoz y adecuado.

48

GRACIAS POR SU ATENCION