perdida conciencia transitoria en anciano

Paloma Longinos RodríguezMIR MFyC

C.S. Azuqueca de Henares(Guadalajara)

No Alergias medicamentosas conocidas Factores Riesgo Cardiovascular: HTA, DM, DL. Antecedentes médicos:

› Broncopatía crónica(no aporta informes)› Poliartrosis› Hipoacusia bilateral› Insuficiencia venosa crónica.› HDB 2ª a colitis isquémica con afectación de colon

izdo. en 2004.› Estreñimiento crónico.

Intervenciones quirúrgicas: cistocele, faquectomía, apéndice.

Tratamiento habitual:› Axiago 20(Esomeprazol)/ 24 h. › Pritor plus 80/12.5(Telmisartán/HZT)/24 h.› Glucobay 5(Acarbosa)/8 h.› Cardyl 10(Atorvastatina)/ 24 h.› Airtal cada 24 horas, Plantaben 2 sobres

en desayuno, Venoruton en los meses de verano.

Mujer de 82 años Pérdidas de conocimiento de repetición

acompañados en ocasiones de sudoración profusa sensación de mareo y vómitos.

No movimientos anómalos, no alteración de esfínteres, no postcrítico.

Conversación incongruente, hiporexia y astenia en los meses anteriores.

Independiente para Actividades básicas de la vida diaria

Doble continente, deambula sin ayuda, no disnea ni disfagia.

Cognitivo: conservado, olvidos ocasionales.

Social: vive en casa de su hijo los meses de invierno y en verano ella sola en Badajoz.

TA 149/76 mmHg FC: 58 lpm Tª: 35.6ºC SatO2: 97% basal Glucemia

capilar: 148 mg/dl. Impresión general: normal. Tórax: AC: rítmica y sin soplos. AP:

MVC con algún roncus aislado. Abdomen: normal EEII: ligeros edemas con fóvea hasta

1/3 medio tibial.

1. ANALÍTICAHemograma: anemia(11,8) con VCM normal

Bioquímica: hiponatremia, perfil renal normal, perfil hepático normal perfil

cardiaco normal, perfil lipídico normal, PCR normal.

Hb glicosilada: 5.8TSH: 1.10

Coagulación: normalOrina: +++ leucocitos

Vit B12 y Ac.Fólico: normalesVit.D: 9((30-100)

Serología: negativa para hepatitis B, hepatitis C y VIH 1 y 2.

Marcadores tumorales: normales.

1. ECGRS a 65 lpm, eje normal, PR normal, QRS

estrecho, T plana en I y aVL, no alteraciones de la repolarización.

1. Rx TÓRAX y Rx ABDOMENNormal1. ETT

Calcificación del anillo mitral, esclerosis aórtica, FEVI conservada.

1. ESPIROMETRÍAFEV1/FVC: 83.9 No valorable por

dificultad de la paciente.1. ECO TRONCOS SUPRAAÓRTICOS

Normal

1. RM CEREBRALEnfermedad isquémica crónica de pequeño vaso de

la sustancia blanca.Atrofia córtico-subcortical difusa.

1. EEGActividad cerebral ligeramente enlentecida para la

edad de la paciente. Sobre ritmo de fondo se observa moderada persistencia de ondas

agudas bifrontales y esporádicamente en región centrotemporal izquierda.

Tras estudio con pruebas complementarias se llega a la conclusión de que las pérdidas de conocimiento repetidas se deben a actividad epileptiforme bifrontal y temporal izquierda, por lo que se inicia tratamiento anticomicial con Levetirazetam con buena respuesta clínica.

Orientación diagnóstica.

Causa muy frecuente de consulta médica.

Se presenta en 3% de la población general, 6% pasados los 75 años de edad.

Suele ser benigno si no provoca lesiones de caida.

Premonitorio de muerte súbita en los pacientes cardiacos.

La presencia de conciencia depende del buen funcionamiento global de ambos hemisferios, sobre todo en su corteza.

Disfunción de las estructuras cerebrales responsables de generar y mantener la reacción de despertar la sustancia reticular ascendente del tronco cerebral.

El deterioro del nivel de conciencia y las alteraciones de su contenido se manifiestan como incapacidad para pensar de manera coherente.

1. Confirmación.2. Circunstancias asociadas: Valsalva,

cambios posturales…3. Patocronia:

1. Inicio brusco o con pródromos.2. Recuperación rápida o con confusión.

4. Episodios previos.5. Antecedentes personales y familiares.

1. Exploración física: 1. Constantes vitales2. Pulsos periféricos3. Auscultación cardiaca4. Exploración neurológica

Epilepsia Síncope Metabólicas

OtrasEdad Cualquiera Raro en la

infanciaCualquiera Cualquiera

Precipitantes

Falta de sueño, fiebre

Valsalva, emocional, dolor.

Hipoglucemia, hipxemia, anemia, hipercapnia.

Pat.vascularcerebral, elev.PIC, crisis psicógena y ttnos.sueño.

Síntomas ictales

Movs.tónico-clónicos, ojos abiertos, lengua

Pérdida de tono, clonías débiles.

ECGTrastornos del ritmoProlongación del QT

Bloqueo AVBloqueo de rama

Isquemia miocárdicaNormal: no excluye.

AnalíticaHipoglucemiaHiponatremiaHipocalcemia

AnemiaHipoxemia/Hipercapnia

Pruebas de imagena. Neuroimagen: lesión cerebral

subyacente.b. Ecocardiografía: HTP, mixoma

auricular, miocardiopatía, taponamiento, estenosis aórtica.

Estudios cardiológicos especialesECGholter

Estudio electrofisiológicoPrueba de la mesa basculante

ElectroencefalogramaAnomalías epileptiformes

a. Causa metabólica: Hipoglucemia:

La acarbosa no produce hipoglucemia por sí sola.

Mal control de la medicación: se optimizó. Anemia: demasiado leve para justificar la

clínica. Hiponatremia: se resolvió con la

suspensión de los diuréticos. No presentaba hipocalcemia, hipoxemia

ni hipercapnia.

a. Trastornos cardiovasculares: ECG: normal. ECOcardiografía: esclerosis aótica con

FEVI conservada.b. Trastornos del tono vascular:

Síncope vasovagal: NO: calor ambiental, dolor intenso,

bipedestación, +/- pródromos. SÍ:palidez, sudor frío.

Hipotensión postural: similar al vasovagal. Hipersensibilidad del seno carotídeo. Síncopes de situación: tusígeno,

miccional, deglutorio, bostezo forzado.

a. AIT del territorio vértebrobasilar: Dejan déficit neurológicos residuales tras

la recuperación del nivel de alerta.b. HSA:

Cefalea explosiva, rigidez de nuca, déficit motor, vómitos.

c. Estenosis carotídea bilateral grave: ECO TSA normal.

a. Descarga neuronal excesiva: RM Cerebral: Enfermedad isquémica

crónica de pequeño vasode la SB. Atrofia córtico-subcorticaldifusa.

EEG: Actividad cerebral ligeramente enlentecida para la edad de la paciente. Sobre ritmo de fondo se observa moderada persistencia de ondas agudas bifrontales y esporádicamente en región centrotemporal izquierda.

Discusión: La pérdida de conciencia es una causa muy frecuente de consulta médica,

representa un 3% de las visitas en urgencias y entre el 1 y el 6% de los

ingresos hospitalarios. Ante una pérdida de conciencia en un paciente de edad

avanzada solemos orientar el diagnóstico hacia causas sincopales, dejando en

segundo plano la epilepsia, sin tener en cuenta que la diferente expresión clínica

de las enfermedades en los ancianos puede estar escondiendo un origen

distinto, como en nuestro caso, que fué necesaria la realización de un EEG para el

diagnóstico definitivo.