pcr en la embarazada
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Expositor: Dr. Victor Figueroa L.
Becado Anestesiología
Docente: Dra. Carolina Urrejola
RCP en la Embarazad
a
“LA RESUCITACIÓN
MATERNA ES LA
MEJOR RESUCITACIÓN
FETAL”
ALGORITMOS DE RCP
INTRODUCCIÓN
Tasa muerte materna:
15,1 x 100.000 nacidos vivos
Factores de riesgo:
Edad maternaRazaFalta de control prenataMadre soltera
U.S. Department of Health and Human Services. Women´s Health USA 2008.
Chang J. et al: Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 52:1,2003.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS : MUJER
CARDIOVASCULARES
Volumen Intravascular Aumenta 35%
Plasma Aumenta 45%
Hematocrito Aumenta 20%
Gasto Cardíaco Aumenta 40-50%
Volumen Sistólico Aumenta 25-30%
Frecuencia Cardíaca Aumenta 15-25%
Circulación
RVS Disminuye 20%
RVP Disminuye 35%
PVC Sin Cambios
Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS : MUJER
SISTEMA RESPIRATORIO
Volumen Minuto Aumenta 50%
Volumen Corriente Aumenta 40%
Frecuencia Respiratoria
Aumenta 15%
Volumenes Pulmonares
CRF Disminuye 20%
Capacidad Vital Sin cambios
CPT Disminución 2-5%
Gasometría
pH Mínima Alcalosis resp.
PaCO2 Disminuye 10 mmHg
PaO2 Normal
Consumo O2 Aumenta 20%Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS : MUJER
APARATO GASTROINTESTINAL
Disminución tono EII
Aumento presión intragástrica
Disminución pH jugo gástrico
Retardo vaciamiento gástrico
Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN RCP
MANEJO INTERDISCIPLINARIO
NEONATÓLOGO OBSTETRAS
ANESTESISTAS URGENCIOLÓGOS
INTENSIVISTAS
CAUSAS DE PCR EN MUJER NO EMBARAZADA
6 H 6 T
HIPOVOLEMIA TABLETAS (INTOXICACIÓN)
HIPOXIA TROMBOSIS CORONARIA (SCA)
HIPO / HIPERKALEMIA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
HIDROGENIONES (ACIDOSIS) TAPONAMIENTO CARDÍACO
HIPOTERMIA TENSIÓN (NEUMOTÓRAX)
HIPOGLICEMIA TRAUMA
CAUSAS DE PCR EN LA EMBARAZADAHemorragia Anestésicos
Atonía Uterina Falla en la IOT
DPPNI Aspiracion Pulmonar
Placenta previa Intoxicación por AL
Acretismo placentario Sobredosis y/o Alergia fármacos
CID Hipermagnesemia
Preeclampsia Severa Tromboembolismo pulmonar
Embolismo líquido amniótico
Accidente cerebrovascular
Miocardiopatía idiopática Trauma
Sepsis
Chang J. et al: Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 52:1,2003.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
CONSIDERACIONES EN LA EMBARAZADA
Menor tolerancia a la hipoxia y apnea
Edema y frialdad mucosa de la vía aérea
Dificultad para ventilación manual
Riesgo aumentado de aspiración
Sobrepeso y obesidad
Principales factores de riesgo de muerte materna
Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, et al: Failed intubation revisited: 17-year experience in a theaching maternity unit. Br J Anaesth 76:680, 1996.
IOT Fallida (0,4%)Aspiración pulmonar
MANEJO DE LA VÍA AÉREAINTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Realizada por el médico con más experiencia
Secuencia Crush (si no está en PCR) con maniobra de Sellick
TOT pequeños (6-6,5)
Uso conductores, GEB
Otros Dispositivos VA difícil
LMA (Fast Trach)
Videolaringoscopio
Tubo laríngeo
Preoxigenación FiO2 100% (si no está en PCR)
Contar con equipos para acceso infraglótico
Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL: Airway problems and new solutions for the obstetric patient. J Clin Anesth 15: 491, 2003.
VIABILIDAD FETAL
< 24 semanas gestación:
> 24 semanas gestación:
Feto no viable
RCP según algoritmo
Feto viable
Se toman 2 consideraciones:
Descompresión Aorto-CavaCesárea perimortem
VIABILIDAD FETAL
Factores asociados con > sobrevida fetal:
Edad gestacional > 28 semanas Peso fetal estimado > 1 kg Corto intervalo entre inicio RCP y Parto Causa PCR materna no relacionado con hipoxia crónica Buen estado fetal previo PCR materno Disponibilidad UCI neonatal Calidad RCP materna
Stallard TC, Burns B: Emergency delivery and perimortem C-Section. Emerg Med Clin North Am 21:679, 2003.
COMPRESIÓN AORTO-CAVA
Disminuye Gasto Cardíaco en 10-30%. Compromete administración volumen y/o drogas por acceso ev infradiafragmático. Disminución flujo uteroplacentario.
DESCOMPRESIÓN AORTO-CAVA
LATERALIZACIÓN UTERINA MANUAL
Rees GA, Willis BA: Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 43:347, 1988.
CUÑA DE CARDIFF
27% de elevación
80% de fuerza de compresión toráxica
30% o menos del GC normal
Morris S, Stacey M: resuscitation in pregnancy. BMJ 327: 1277,2003.
Goodwin AP, Pearce AJ: The Human wedge. A manoeuvre to relieve aortocaval compressión during resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 47: 433.1992.
CUÑA HUMANA
CESÁREA PERIMORTEM
INDICACIÓN:Feto viable > 24 semanas EG
Hasta 5 minutos tras inicio PCR
OBJETIVO: Mejorar outcome en RCP materno y fetal
Evaluación viabilidad fetal
Oates S, Williams GL, Rees GA: Cardiopulmonary resuscitation in late pregnancy. BMJ 297: 404, 1998.
NO DEMORAR RCP
Reporte sobrevida fetal con PCR materno de 22 minutos
CESÁREA PERIMORTEM
Desaparece compresión Aorto-Cava
BENEFICIOS MATERNOS:
Incremento retorno venoso
Incremento efectividad compresiones toráxicas externas (CTE)
Incremento25-33% en postcarga tras CTE
¿Cuándo realizar una cesárea de urgencia en paciente embarazada crítica pre-PCR?
DEFIBRILACIÓN Y MEDICAMENTOS
DROGA INDICACIÓN EVIDENCIA
Adrenalina En todo tipo de PCR Categoría C. Teratogénico en animales. Vasoconstricción FUP.
Lidocaína ESV, FV, TV Categoría C. Sin efecto teratogéni-co. Bradicardia fetal.
Bretilio TV, FV refractaria Categoría C. Reducción FUP, Hipoxia fetal.
Atropina Bradicardia sintomática
Categoría B. Segura. Puede causar taquicardia fetal.
Bicarbonato Sodio
Acidosis metabólica preexistente
Categoría C. Sin estudio en embarazadas.
Dopamina Hipotensión Categoría C. Sin efecto teratogéni-co en animales. Embarazada?
DEFIBRILACIÓN NO AFECTA FETO
2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005.
DEFIBRILACIÓN Y MEDICAMENTOS
DROGA INDICACIÓN EVIDENCIA
Dobutamina
Depresión miocárdica
Categoría C Sin efecto teratogéni-co en animales. Embarazada?
Amiodarona
TSV, TV, FV Categoría D. No utilizar por efectos adversos fetales.
Adenosina TSV Clase C. Seguro. (reportes de caso)
Sulfato magnesio
IAM, Torsión puntas Clase B. Teratogénesis (-). Depre-sión respiratoria-atonía neonatal.
Efedrina Hipotensión Clase C. Mantiene FUP. Acidosis, taquicardia fetal.
Vasopresina
En todo tipo de PCR Clase C. Sin estudios en humanos.
2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac
Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005.
HIPOTERMIA POST - RCP
Mejora outcome neurológico post PCR provocado por FV o TV sin
pulso.
2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005.
Sin evidencia en la literatura para apoyar o descartar su uso en PCR de
la embarazada
MANEJO CAUSAS ESPECIALES
SINDROME CORONARIO AGUDO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EMBOLISMO LÍQUIDO AMNIÓTICO
SINDROME CORONARIO AGUDO
Contraindicación relativa para uso de antifibrinolíticos en el
embarazo
Antman E, Anbe D, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for management of patient with ST-elevation MI. Circulation 110: 588, 2004.
Recomendación:Angioplastía coronaria percutánea
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMIENTO:
Anticoagulación: HNF - HBPM
Oxigenoterapia
Soporte Hemodinámico
DIAGNÓSTICO: Angio TAC-Tórax
Cintigrama V/Q
Dimero-D
Uso fibrinolíticos sistémicos:Reportes de casos
Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM: Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 50: 534,1995.
Elevado en embarazo
×
EMBOLISMO LÍQUIDO AMNIÓTICO
PRESENTACIÓN:
TRATAMIENTO:Soporte HemodinámicoMonitorización Invasiva (CAP)
Transfusión Hemoderivados
Rescate: Tromboembolectomía abierta APECMO
Esposito RA et al: Successful treatment of pospartum shock caused by amniotic fluid embolism with cardiopulmonary bypass and PA thromboembolectomy. Am J Obstet Gynecol 163: 572,1990.
Disnea, hipotensión, hipoxemia
CID, FOM PCR
Se asocia con el momento del parto o aborto
StaffordI, Sheffield J: Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol Clin North Am 34: 545, 2007.
COMPLICACIONES RCP
Laceraciones Hepáticas
Ruptura Uterina
Hemotórax
Hemopericardio
MATERNAS:
FETALES: Arritmias (desfibrilación y drogas)
Toxicidad SNC (drogas)
Disminución FUP (hipoxia, acidosis, vasoconstricción materna)
RESUMEN PRINCIPALES RECOMENDACIONES
IOT TEMPRANA: PROTECCIÓN VA + OXIGENOTERAPIA
LIMITAR COMPRESIÓN AORTO-CAVA
OBTENER RÁPIDO ACCESO VENOSO. EVITAR ACCESO INFRADIAFRAGMÁTICO
SEGUIR ALGORITMO ACLS PARA PCR
CESAREA PERIMORTEM DENTRO 5 MINUTOS DE PCR SI FETO > 20 SEM.
CONSIDERAR MASAJE CARDÍACO ABIERTO SI PCR > 15 MINUTOS
BUSCAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CONSIDERAR BY PASS CARDIOPULMONAR
REFERENCIASChang J. et al: Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ 52:1,2003.
Ronald D. Miller, Manuel C. Pardo Jr. Basics of Anesthesia. 6th ed. 2011.
Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, et al: Failed intubation revisited: 17-year experience in a theaching maternity unit. Br J Anaesth 76:680, 1996.
Stallard TC, Burns B: Emergency delivery and perimortem C-Section. Emerg Med Clin North Am 21:679, 2003.
Rees GA, Willis BA: Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 43:347, 1988
Morris S, Stacey M: resuscitation in pregnancy. BMJ 327: 1277,2003.
Goodwin AP, Pearce AJ: The Human wedge. A manoeuvre to relieve aortocaval compressión during resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 47: 433.1992.
2005 AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Circulation 112: IV-150, 2005.
Antman E, Anbe D, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for management of patient with ST-elevation MI. Circulation 110: 588, 2004
Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM: Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 50: 534,1995.
Esposito RA et al: Successful treatment of pospartum shock caused by amniotic fluid embolism with cardiopulmonary bypass and PA thromboembolectomy. Am J Obstet Gynecol 163: 572,1990.
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