paula carmona garcía. 27 de noviembre 2014. magnitud del problema dificultades para su abordaje ...

Paula Carmona García.Paula Carmona García.27 de Noviembre 201427 de Noviembre 2014

Magnitud del problema Dificultades para su abordajeTransfusión y sus riesgos:

INFECCIÓNProtocolos de terapia

transfusional restrictiva

• Los pacientes en CCA consumen el 14-20% de los recursos del banco de sangre*.

• La transfusión en CCA es la más alta de todas la cirugías y la más variable: 7,8%-92.8%**.

* Transfusion 1996; 36: 699-706. ** Rev Esp anestesiolo Reanim 2010;57: 604-11. Can J Anaesth 2005 ; 52: 581-90

• Estudios observacionales de amplio tamaño muestral: Dificultad para controlar variables de confusión**.

**J Intensive Care Med 2012; 27:112-118

La sangre es mala

La anemia es mala

• RCTs en otro tipo de pacientes no extrapolables a CCA por la especial vulnerabilidad de nuestros pacientes*.

• Hasta ahora todos los estudios de terapia restrictiva vs liberal no tenían suficiente potencia para detectar diferencias clínicamente relevantes.

*Chest 2001; 119(5): 1461-1468

• CONCLUSIÓN:CONCLUSIÓN: La variabilidad indica que las políticas de transfusión NO obedecen a CRITERIOS relacionados con el paciente, sino a políticas individuales y hospitalarias por ausencia de evidencia científica.

• National Heart lung and blood institutes (NHLBI) ha seleccionado la necesidad de aclarar y definir el umbral transfusional en CCA como uno de los temas top 10 que necesitan ser investigados*.

* Transfusion 2011;51 (4): 828-41

Incremento del riesgo de complicaciones con Incremento del riesgo de complicaciones con la transfusión:la transfusión:

No infecciosas: TRALI (mortalidad de 5-13%), reacción febril no hemolítica e inmunosupresión(1).

Errores administrativos(2) Edema pulmonar (3) Transmisión viral y bacteriana. Amenaza constantes de nuevos

patógenos: 1:155000-350000(4) Incremento de IRA(6) Incremento de los costos (7) Reacciones alérgicas transfusionales (8)

1-Blood. 2005 Mar 15;105(6):2266-73, Crit Care. 2011;15(1):R59, Crit Care Med. 2012 Oct;40(10):2813-20.2..Transfusion Medicine Reviews 2002 Jul;16(3):187-99. 3.New Engl J Med 1999; 340: 409-17. 4. Transfusion 2007;47(2):316-25 Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 26, No 1, 2012: pp 117-133 5.Chest 2002;119(5): 1461-1468, Ann thorac surg 2013, 95:2194 6. Ann thorc surg 2002(74):1180 7.Transfusion 2004; 44: 1479,1486, Curr Opiin Cardiol 2008, 23(6): 607-612. . 8. Clin Lab haematol 1983; 5:371-7.

INFECCIÓN

JAMA 2010, 13(304): 1559-1567

Rama restrictiva:Transfusión de Hto<24%

Rama liberal:Transfusión de Hto<30%

502 pacientes:253 vs 249

o El número de CH es un factor independiente de complicaciones o muerte a los 30 d:

o Por cada unidad: OR 1,25 (IC 95% 1,1-1,4, p=0.002.) o Compl respiratorias: OR 1,27(IC95%, 1,12-1,45, p<0,001)o Compl cardiacas: OR 1,28(IC 95%, 1,14-1,45, p<0,001)o Compl renales: OR 1,26(IC 95%, 1,08-1,46, p>0,004)o Compl infecciosas: OR 1,2 (IC 95%, 1,05-1,37, p<0,007)

JAMA 2010, 13(304): 1559-1567

Galas et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:54

JAMA 2010, 13(304): 1559-1567. TRACS RCT

Ann thorac surg 2013, 95:2194

5159 pacientes prospectivamente reclutados 5.8% desarrollaron infección48% requirieron al menos 1 CH.

Estudio retrospectivo: 7888 pacientes.12,5% desarrollaron infección.

Estudio retrospectivo: 5158 pacientes5% desarrollan infección

Mortalidad a los 65 días:Pacientes no infectados: 5%Infectados :7%Tasa de readmisión a los 30 días: 14%.Las infecciones fueron las causas en el 16% de los reingresos.

“ La transfusión de sangre es de hecho un transplante de tejidos y como tal conlleva implicaciones inmunológicas para el receptor”

Mark Ereth. Anesthesiology news may2011

Mecanismos: Inmunomodulación/inmunosupresión.

La transfusión tienen profundos efectos negativos sobre el sistema inmune:

Una gran variedad de efectos sobre la inmunomodulación.

Descenso de CD4 y receptor de interleuquinas2 (IL 2)

Incremento de CD8 Descenso de células natural natural killers Incremento de células B Descenso de produccion de IL2 Incremento de la producción de las

prostaglandinas E2

Estudios observacionales sin potencia estadística. Diferencias en USA vs Europa Diferente procesado Redefinición de tiempo mínimo y máximo Sangre leucodepleccionada ligrea mejoría

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 26, No 1 (February), 2012: pp 117-133

Implementación de programas y algoritmos en cada centro. Sensibilización.

Abordaje multimodal: 3 pilaresAbordaje multimodal: 3 pilares

1.Tratamiento de la anemia preoperatoria.Identificación etiología

2.Reducción de pérdidas hemáticas y hemodilución

3.Umbrales restrictivos de transfusión

Identificación de la anemia con la suficiente antelación para poner tratamiento (3-4sem)

Hierro IVEPODonaciónautóloga

Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:168–175

Ann Thorac Surg 2011;91:944–82

Objetivo: Incrementar la seguridad y la calidad de los cuidados peroperatorios.

Abordaje basado en:Abordaje basado en: 1) Umbrales individuales específicos basados en

componentes genéticos y comorbilidades 2)¿Cuál es el umbral de Hb en el que el beneficio

de transfusión supera el de la anemia?. 3) Caracterización de biomarcadores de hipoxia

tisular para identificar valores umbrales de transfusión: NIRS/Metahemoglobinemia.

Objetivo: Incrementar la seguridad y la calidad de los cuidados peroperatorios.

Abordaje basado en:Abordaje basado en: 1) ¿Cuál es el umbral de Hb en el que el

beneficio de transfusión supera el de la anemia?.

2) Caracterización de biomarcadores de hipoxia tisular para identificar valores umbrales de transfusión: NIRS/Metahemoglobinemia.

3)Umbrales individuales específicos basados en componentes genéticos y comorbilidades.

TRATAMOS PACIENTES, NO

NÚMEROS

Grupo de un programa con ahorro de sangre en AVR

Sin tto con EPO, sólo umbral restrictivo de 8g/dL y medidas intraoperatorioas minimizando la hemodilución.

Arch Intern Med. 2012;172(15):1154-1160

322 testigos de Jehová

vs87453 no testigos de

Jehová

Arch Intern Med. 2012;172(15):1154-1160

Ajuste por nivelación del riesgo

La anemia es altamente prevalente en CCA. El tto de la anemia con transfusiones no ha

mejorado los resultados e incrementan la morbimortalidad

No identificado por el momento el umbral crítico. ¿7-8mg/dL?

Necesidad de programas de conservación de la sangre.

La transfusión se asocia a un riesgo incrementado de infecciones.

Probablemente la transfusión será una medida de calidad en el futuro

Indice de deformabilidad tras las transfusiones

Y los efectos de laDuración de almacenamiento