patologia vascular abdominal

PATOLOGÍA VASCULAR

ABDOMINAL

Isaac Martínez LópezAngiología Y Cirugía Vascular

Hospital Clínico San Carlos, Madrid

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

PATOLOGÍA VASCULAR ABDOMINAL

ANEURISMAS DE AORTAABDOMINAL ROTOS

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

1

2

3

4

5

6

Diámetros de la aorta

(varones >50 años)

media

Torácica 22-25 mm 23 mm

Suprarrenal 16-23 mm 21 mm

Infrarrenal 14-21 mm 19 mm

AAA diámetro > 3 cm.

1.-Senos de Valsalva2.-Aorta ascendente3.-Arco aórtico4.-Aorta torácica5.-Aorta visceral6.-Aorta infrarrenal

Consenso

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

PeriodoIncidencia

casos / 100.000 / año

Bickerstaff L

J Vasc Surg 1983

1951-1980

Rochester

USA

1951 8.7

1980 36.5

Cartleden WN

Br J Surg, 1985

1971-1981

Australia

1971 74.8 varones>55 a

1981 117.2

Samy AK

Eur J Vasc Surg,

1993

1980-1989

Glasgow UK

1980 18.4

1989 42.9

Rutledge

Ann Surg 1986

1988-1993

NC. USA

1988 32.3

1993 39.9

AAA. INCIDENCIA

AUMENTO DE INCIDENCIA EN ÚLTIMAS DECADAS

Etiopatogenia

No se conoce el mecanismo por el que se inicia y progresa la dilatación

Teorías etiopatogénicas1.-Incremento en la presión sobre la pared2.-Factores genéticos3.-Papel de la inflamación4.-Papel de la proteolisis

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

Aneurismas aorta abdominalHistoria natural

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

El riesgo de ruptura está en relación directacon el diámetro máximo del AAA

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

1.-ASINTOMÁTICOS 75%EL PRIMER SÍNTOMA PUEDE SER LA RUPTURA

2.-Aneurismas con expansión aguda 8-25%AAA con dolor abdominal/lumbar agudoNo se comprueba una ruptura

3.-Aneurismas ROTOS 5-10%Dolor abdominal/lumbar intenso, súbitoSimula crisis renoureteralHipotensión /shock hipovolémico

CLÍNICAANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

ANEURISMAS ROTOS

• Incidencia global: 6’3 /100000 hab y año.• >65 a: 35’5 /100000 hab y año.

MORTALIDAD 40-70% LLEGAN AL HOSPITAL. 90% GLOBAL.

10ª CAUSA DE MUERTE EN PAISES OCCIDENTALES.

* Heikkinen, JVS 2002.* Dardik, JVS 1998.* Johanssen, Surgery 1999.

MORTALIDAD AAA sintomáticos, no rotos 23%.

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

PRESENTACIÓN CLÍNICA

DOLOR ABDOMINAL + MASA PULSÁTIL + HIPOTENSIÓN

DOLOR que parece:-Crisis renoureteral.-Lumbociática. Varón > 65 AÑOS

+

¡¡¡PALPACIÓN ABDOMINAL!!!

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Rx simple de abdomen:

Baja sensibilidad en Dx de AAA

NINGUNA UTILIDAD EN AAA ROTOS

• Calcificación

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

ESCASA UTILIDAD EN AAA ROTOS

Ecografía abdominal

• Sensibilidad en Dx de AAA.• Útil en seguimiento de AAA pequeños.

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

TAC abdómino-pélvico

PRUEBA DE ELECCIÓN:• Dx confirmación.• Información anatómica precisa. VALORACIÓN DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

• Dx diferencial.

SI ESTABILIDAD HD FUNDAMENTAL

¿HAY TIEMPO PARA UN TAC?

- 56 PACIENTES RECHAZADOS PARA TTO (*):

EDAD MEDIA 85 AÑOS

SHOCK - FALLO CARDÍACO 20%

DEMENCIA O SIMILAR 29%

ENFERMEDAD MALIGNA 7%

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 15%

EPOC 16%

TIEMPO MEDIANO DESDE SÍNTOMAS-HOSPITAL: 2 H Y 30 MIN

MUERTE PRIMERAS 2 HORAS: 12,5%

TIEMPO MEDIANO ADMISIÓN-MUERTE: 10 H Y 45 MIN

(*) LLOYD, JVS 2004

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

REANIMACIÓN Y TRASLADO

“Reanimación moderada”

• Diagnóstico precoz y traslado• Estabilidad HD con TAS<100 mm Hg• No intubar al paciente• Reponer volemia (sangre)

BALÓN DE OCLUSIÓN AÓRTICO

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

TRATAMIENTO ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

VENTAJAS TEÓRICAS TEV – AAAr:

• MENOR ESTRÉS QUIRÚRGICO.

• MENOR SANGRADO.

• SE EVITA ANESTESIA GENERAL (?).

• SE MANTIENE EL TONO DE LA PARED ABDOMINAL.

• SE REDUCE EL RIESGO DE LESIONES ASOCIADAS.

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOSTRATAMIENTO

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

1871219 8

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

¿SON LOS PACIENTES SUSCEPTIBLES DE TEV-AAAr?

FRANK J. VEITH. CHARING CROSS SYMPOSIUM. 2005

REGISTRO MULTICÉNTRICO:

- 410 TEV-AAAr (73% DEL TOTAL AAAr)

- MORTALIDAD 30 DÍAS: 18%

EL MEJOR TRATAMIENTO ES EL TEV PORQUE:

18% MORTALIDAD Y EXCEPCIONALMENTE NO ES REALIZABLE

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

DESDE LA URGENCIA HASTA EL QUIRÓFANO (*)

SOSPECHA AAAr

CONSCIENTE Y ESTABLE (TAS>80 mmHg)

SÍ NO

TAC (CORTE 2-3 MM) QUIRÓFANO

BALON DE OCLUSIÓN

SUSCEPTIBLE TEV ANGIOGRAFÍA I.O.

SÍ NO ANATOMÍA FAVORABLE

TEV Qx.ABIERTA SI NO

TEV Qx.ABIERTA(*) MEHTA. JVS 2006

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS

COMENTARIOSCOMENTARIOS

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA (EDAD, CLÍNICA)

DIAGNÓSTICO PRECOZ (PALPACIÓN ABDOMINAL)

“REANIMACIÓN MODERADA” NO SUBIR TA, NO INTUBAR, BALÓN DE OCLUSIÓN

FUNDAMENTAL PODER HACER TAC

VALORAR SIEMPRE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR (PROTOCOLOS)

ISQUEMIA MESENTÉRICA

AGUDA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Dolor Abdominal Agudo

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Dolor Abdominal Inespecífico

Apendicitis

Patología del tracto Biliar

Obstrucción Intestinal

Patología Ginecológica

Pancreatitis

Hernia

Cáncer

Enf. Diverticular

Isquemia mesentérica

Otros <50a.

>50á.

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Dolor Abdominal Agudo

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• Incidencia 8’8 casos/1000 intervenc. urgentes

• Mujeres >70 años

• Clínica insidiosa.

• Sospecha clínica: FRCV, foco embolígeno,hipercoagulabilidad, shock…

• Diagnóstico precoz

• Actuación urgente

MORTALIDAD MUY ELEVADA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

0 10 20 30 40 50

Trombosis venosa

IMNO

Trombosis aguda

Embolia mesentérica50%

5%

20%

25%

ETIOLOGÍA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

CLÍNICA

DISCORDANCIA CLÍNICA-E.FÍSICA

• TIEMPO DE EVOLUCIÓN

DIAGNÓSTICOISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

LABORATORIO:• Alteraciones inespecíficas.• Leucocitosis, PCR elevada, alteraciones enzimáticas.• Acidosis metabólica (estadios avanzados)…

Rx abdomen POCO ÚTIL. SÓLO ALTERACIONES EN FASES TARDÍAS

DIAGNÓSTICOISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

TAC ABDOMINALSENSIBILIDAD 65-70% (MAYOR EN FASES TARDÍAS)

REALIZAR SIEMPRE

DIAGNÓSTICOISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

AORTOGRAFÍA/DSA SELECTIVA

PRUEBA GOLD STANDARD ANTE SOSPECHA DE ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA.

FUNDAMENTAL PARA PLANIFICACION DE TTO.

FIBRINOLISIS EN CASOS SELECCIONADOS

EMBOLIA MESENTÉRICA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

MEDIDAS GENERALES:Reposo intestinal, sueroterapia, SNG, ATB amplio espectro, heparina sódica.

TRATAMIENTO

EMBOLECTOMÍA CATÉTER FOGARTY

FIBRINOLISIS INTRARTERIAL

Casos seleccionados (elevada comorbilidad)

FASES PRECOCES

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Valoración de viabilidad intestinal.

EMBOLECTOMÍA CATÉTER FOGARTY

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

FIBRINOLISIS INTRARTERIAL

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

TROMBOSIS AGUDA

Heparina sódica (importancia de la circulación colateral)

Revascularización (pocos casos)

COMENTARIOS

ENFERMEDAD POCO FRECUENTE

ELEVADA MORTALIDAD

DIAGNÓSTICO TARDÍO MUY IMPORTANTE SOSPECHA CLÍNICA

FUNDAMENTAL TRATAMIENTO EN FASES PRECOCES

GRACIAS POR SU ATENCIÓN