patología isquemica e iam

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JORNADAS DE ECGJORNADAS DE ECG

Dr. LUIS SOLIZ URIONAMedicina Interna - Cardiologia

IsquemiaLesión eInfarto

2

Disminucion del oxigeno miocárdico secundaria a perfusión inadecuada, lo que condiciona un disbalance entre el aporte y la demanda de oxigeno.

Ocurre cuando hay una Interrupción brusca en el flujo sanguíneo coronario secundaria a oclusión arterial trombótica, lo que conduce a necrosis del tejido miocárdico por isquemia prolongada.

ISQUEMIA vs INFARTO DE MIOCARDIO

ISQUEMIA I A M

3

FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

1. Edad: > 45 hombre; > 55 mujer

2. Sexo: mujer post-menopáusica

3. Hipertensión

4. Diabetes mellitus

5. Hipercolesterolemia / hipertrigliceridemia

6. Fumador

7. Historia familiar de arteriosclerosis precoz

8. Sexo: mujer < 65 años; hombre < 55 años

9. Hipertrofia ventricular izquierda

10. Abuso de cocaína / alcohol

11. Obesidad

12. Sedentarismo

13. Contraceptivos orales

14. Elevación de la homocisteína

15. Fibrinogen, C-reactive protein, Lp (a)

4

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

• Tabaquismo

• Hipertensión arterial

• Diabetes mellitus

• Hipercolesterolemia

• Obesidad

• Sedentarismo

• Estrés

AteromaLesión intermedia

5

Célulaespumosa

Estría grasa

Placafibrosa

Lesión complicada /ruptura

Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998; 82(suppl 104)

Primera década Tercera década Cuarta década

Disfunción Endotelial

EVOLUCION DE LA ATEROSCLEROSIS

6ACC/AHA 2007Guideline update for the management of patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infartion.

SINDROMECORONARIOAGUDO

7

DIAGNOSTICO IAM

Dolor característico

Electrocardiograma

Marcadores séricos

8

ISQUEMIA MIOCARDICAISQUEMIA MIOCARDICA

Angor pectoris estable Demanda O2 > capacidad coronaria

Angina inestable Oclusión parcial por trombo y vasoconstricción

Isquemia silente 4 – 5 episodios por cada angina

sintomática

Angina de Prinzmetal Espasmo coronario en reposo con

elevación ST

9

Oclusión Completa

Oclusión Incompleta

IAM Q

Angina Inestable / IAM no Q

SINDROME CORONARIO AGUDO

10

ISQUEMIA MIOCARDICAISQUEMIA MIOCARDICA

Angina Inestable: Proceso agudo de isquemia miocárdica sin la suficiente severidad y duración para que ocurra un daño miocárdico permanente (sin elevación ST ni presencia de marcadores).

11

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

12

Irrigación del Corazón

Arteria Coronaria Izquierda:

• Arteria descendente anterior

• Arteria circunfleja

13

IRRIGACION DEL CORAZONIRRIGACION DEL CORAZON

14

Irrigación del Corazón

Arteria Coronaria Derecha:

• Ramas ventriculares derechas

• Arteria del margen agudo

• Arteria descendente posterior

15

IRRIGACION DEL CORAZONIRRIGACION DEL CORAZON

16

Arterias cardíacas posteriores

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TOPOGRAFIA DEL IAM

Los cambios ECG de la insuficiencia coronaria en las derivaciones del plano frontal y del plano horizontal

Dependen de la localización de la lesión miocárdica que, a su vez, guarda relación con la o las coronarias estenosadas o trombosadas.

18

LOCALIZACION DEL IAM

IAM INFERIOR DII, DIII, aVF IAM LATERAL DI, aVL (V5, V6)

Plano Frontal

Plano Horizontal

IAM ANTERIOR V2, V3, V4, V5,

IAM ANTEROSEPTAL V1(Q), V2,V3, IAM POSTERIOR V1 (R ancha) V7, V8

19

IAM INFERIOR Coronaria Der ó Cx distal

IAM LATERAL CPL Circunfleja, o R Diag

izquierda (Cx prox)

Plano Frontal

LOCALIZACION DEL IAM

Infartoinferior

D II D III aVFaVL

D I

Q

Q

Infarto lateral

20

Plano Horizontal

IAM ANTERIOR Descendente anterior IAM ANTEROSEPTAL Descendente anterior

LOCALIZACION DEL IAMLOCALIZACION DEL IAM

IAM POSTERIOR Coronaria derecha o Cir distal

Infartoanterior

V1 V2 V3 V4

21

LOCALIZACION DEL IAMLOCALIZACION DEL IAM

22

DERIVADAS PRECORDIALES

V1 V

2

V3

V4

V5

V6

23

ZONA SEPTAL

V1 V

2

24

ZONA ANTERIOR

V3

V4

25

ZONA LATERAL

V5

V6

26

IAM: SECUENCIA DE CAMBIOS EKG

Normal

Onda T picuda

Elevación delSegmento ST

Formación de onda Q ydisminución de onda R

Inversiónde la onda T

CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL IAM

GRADO DE ALTERACION

ISQUEMIA Se estudia la morfología de la onda T (simetría, sentido y amplitud).

LESION Se estudia el segmento ST (pendiente y relación con la línea isoeléctrica).

NECROSIS Se estudia la magnitud y amplitud de la onda Q.

33

34

ISQUEMIA MIOCARDICA

concepto electrocardiográfico.

Puede ser de dos tipos:

Subendocárdica

Subepicárdica

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA Y SUBEPICARDICA

ISQUEMIA SUBEPICARDICA

37

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA

La repolarización sigue la dirección habitual pero está retardada.

La onda T de superficie es más amplia y simétrica.

Zona de isquemia

Zona normal

Zona normal

38

ISQUEMIA SUBEPICARDICA

El vector de repolarización está invertido.

Se registra una onda T invertida en el EKG.

ZonasanaZonasana

Zona isquémica

Zona isquémica

ZonasanaZonasana

+

+

+

--

-

39

ISQUEMIA SUBEPICARDICA

1 2 3 4 5 6

40

ISQUEMIA SUBEPICARDICA

V1 V2 V3 V4

V5

V6

D IID III aVF

D I

aVL

41

LESION MIOCARDICA (INJURIA)

Corresponde a un grado de alteración miocárdica más acentuada, pero aún reversible.

Afecta las fases 2 y 3 del potencial de acción (incluso fases 0 y 1).

Puede ser subendocárdica y subepicárdica.

42

LESION SUBENDOCARDICA

Compromete las capas más internas y vulnerables del miocardio.

Desplaza el punto J y segmento ST hacia abajo.

Zona sanaZona sana

Zona sanaZona sana

LESION

LESION

43

LESION SUBENDOCARDICA

Segmento ST

V6

44

LESION SUBENDOCARDICA

1 2 3 4 5

45

LESION SUBENDOCARDICA

46

LESION SUBEPICARDICA

Compromete todo el espesor de la pared ventricular o el subepicardio.

Desplaza el segmento ST hacia arriba.

Zona sanaZona sana

Zona sanaZona sana

LESION

LESION

1 2 3 4 5

47

LESION SUBEPICARDICA

48

LESION SUBEPICARDICA

D III aVF D II

D I

aVL

V1 V2 V3 V4

V5

V6

49

N E C R O S I S

Es el grado mayor de lesión miocárdica y conduce a la destrucción anatómica y, por tanto, eléctrica de una zona del miocardio.

Se ve modificada la parte inicial de la despolarización (complejo QRS).

En función del espesor de la necrosis desaparecerá parte o la totalidad del complejo QRS.

50

N E C R O S I SN E C R O S I S

1 2 3 4 5

51

NECROSIS ANATOMICA Y ELECTRICA

1. IAM subendocárdico incipiente:disminución de voltaje del QRS

2. IAM del 1/3 interno:se observa imagen qR

3. IAM de 2/3 internos:se observa imagen Qr

4. IAM transmural:se observa QS

1

2

3

4

1

2

3

4

q

R

Q

r

QS

52

Vector de la onda Q normal

53

Vector de onda Q patológica

54

Ondas Q patológicas

NECROSIS MIOCARDICASi duran más de 40

mseg.Si son muy profundas.Si son > de 1/3 de la siguiente onda R.Si aparecen en derivaciones congruentes anatómicamente: DII, DIII, aVF.Si existe clínica de IAM pasado.

55

ASOCIACIONES

En la práctica, los tres aspectos: isquemia, lesión y necrosis se presentan frecuentemente asociados y de esta manera se observan en las diferentes formas de angina y en el infarto de miocardio.

56

ISQUEMIA-LESION SUBENDOCARDICA

Lesión

Isquemia

57

Infarto subendocárdico

58

ISQUEMIA-LESION SUBEPICARDICA

Lesión

Isquemia

59

Zona sana

IsquemiaLesió

nNecrosis

Zona sana

ISQUEMIA – LESION – NECROSIS

60

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

61

CAMBIOS RECIPROCOS

Cambios recíprocos indican fuertemente infarto agudo con una sensibilidad y VP+ del 90%, pero su ausencia no lo descarta.

Su origen es incierto.

Son más frecuentes en infartos grandes.Depresión ST en derivadas

anterolateralessugieren que la sutil elevación ST de la cara inferior se debe a IAM.

62

DII

DIII

aVLaVR

aVF

DI

IAM INFERIOR

63

IAM INFERIOR

64

IAM INFERIOR

65

IAM APICAL (ANTERIOR)

DII

DIII

aVLaVR

aVF

DI

V3 V4

66

IAM APICAL Anterior

V1

V5

V2 V3 V4

V6

67

I A M APICALI A M APICAL

68

I A M ANTERIOR

69

IAM LATERAL ALTO

DII

DIII

aVLaVR

aVF

DI

70

IAM LATERAL

71

IAM LATERAL

72

IAM LATERAL

V1 V2 V3 V4

V5

V6

73

LESION INFERIOR / LATERAL

D III D IIaVF

D I

aVL

74

IAM ANTERIOR

aVR

DIIDIII

aVL

aVF

DI

IAM ANTERIOR.- V2, V3, V4

IAM ANTEROSEPTAL.- V1(Q), V2,

75

IAM ANTERIOR

76

IAM ANTERIOR IAM ANTERIOR.- V2, V3, V4

IAM ANTERIOR.- V1(Q), V2,V3, V4

QS QSQSQS

6

horas

77

IAM ANTEROSEPTAL

V2V1 V3 V4

V5

V6

78

IAM POSTERIOR

79

IAM DE VENTRICULO DERECHO

EKG de 12 derivadas no es particularmente sensible.

En 40% de casos se asocia a IM inferior.

En EKG 12 de derivadas hay signos de IAM inferior con ST elevado en V1 (lo que es inusual).

80

IAM DE VENTRICULO DERECHO

Las derivaciones derechas son más sensibles al infarto de VD.

La más útil es V4R y debería ser graficada tan pronto como sea posible en IAM inferior.

81

IAM INFERIOR y de VD

82

IAM: ¡Tiempo es músculo!

Trabajo en equipo