patología laboral del hombro

Patología laboral del hombro

Patología laboral del hombro

RIGIDEZ DE HOMBRO

Dra. Unzurrunzaga Iturbe.

Dra. Sauné Castillo.

Dr. Gómez Bonsfills.

Dr. Cardona Morera de la Vall.

Dr. Lázaro Amorós.

Definición

La capsulitis adhesiva es una alteración caracterizada por:

La limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro

Sin hallazgos relevantes en la radiografía simple

Zuckerman y cols.

Clasificación

Primaria idiopática y progresiva.

Secundaria sistémica

intrínseca extrínseca

INTRINSECA

• Ruptura manguito rotador.

• Bursitis.

• Tendinitis (S.E, PLB,calcificante)

• Necrosis avascular.

• Fracturas.

• Lesión nervio supraescapular.

• Artritis A-C.

EXTRINSECA

• Lesión neurológica.

• Fracturas.

• Alts.col. Cervical.

• Sd desfiladero torácico.

• Enf. Cardiopulmonar

• ACV

SISTEMICA

• Diabetes

• Enfermedad tiroidea

Secundaria

2-5% de la población general.

Hasta 38% en diabéticos y enfermedad tiroidea.

Más frecuente en mujeres.

Entre 40-65 años.

Afectación hombro contralateral hasta 34%.

Recidiva homolateral es infrecuente.

Afectación bilateral simultánea en el 14%

Prevalencia capsulitis

Características cuadro clínico

Dolor insidioso y progresivo.

Dolor nocturno. Impide decúbito homolateral

Restricción de la movilidad activa y pasiva

Elevación <100º

RE pérdida > 50% del sano

Patogénesis: postulados

Etiología o estímulo inicial desencadenante desconocido.

Por los hallazgos microscópicos:

Proceso fundamentalmente inflamatorio

Fundamentalmente se trata de una fibrosis capsular

Proceso inicialmente inflamatorio con fibrosis capsular reactiva

De forma característica el dolor precede a la rigidez

Patogénesis: postulados

Trauma menor respuesta inflamatoria reparadora con aumento de

fibroblastos y miofibroblastos desequilibrio entre fibrosis agresiva

y perdida de remodelación colágeno retracción y rigidez capsular

Análisis histológicos e inmunocitoquímicos: respuesta inflamatoria

crónica con proliferación fibroblástica, la cual puede ser modulada por

respuesta inmune

Patogénesis: postulados

Base autoinmune: HLA B27

Implicación de citoquinas y factores de crecimiento plaquetario a nivel

de cápsula

Ausencia de metaloproteinasa MMP-14 que activa la gelatinasa A

(enzima proteolítica).

Teoría bioquímica: Incremento de glucosaminoglicano y disminución del

contenido capsular de la glicoproteina,

Disfunción autonómica (variante de SDRC)

Factores psicológicos

Estadios

ESTADIO I:

Dolor con el movimiento activo y pasivo. Dolor nocturno,

en reposo y movimiento. Progresiva pérdida de

movilidad.

Anestésico intraarticular: movilidad normal.

Artroscopia: sinovitis con hipervascularización difusa.

Volúmen cápsular normal.

A.P: sinovial hipertrófica e hipervascular.

3 meses

Hannafin y Chiaia, 2000

Estadios

ESTADIO II:

Dolor crónico y progresiva pérdida de arco articular. Dolor nocturno y

en reposo.

Anestésico intraarticular: mejoría parcial de la movilidad.

Artroscopia: sinovial hipertrófica con adherencias. Pérdida de volúmen

capsular.

A-P: Sinovial hipertrófica, hipervascular con fibrosis perivascular y

subsinovial.

3-9 meses.

Estadios

ESTADIO III:

Mínimo dolor nocturno y al finalizar el arco de movimiento.

Predomina rigidez.

Anestésico intraarticular: no hay mejoría de la movilidad.

Artroscopia: sinovial hipertrófica no hipervascular. Engrosamiento

capsular. Disminución volumen capsular.

A-P: tejido colágeno denso y sinovial engrosada.

9-15 meses.

Estadios

ESTADIO IV:

dolor mínimo.

mejoría progresiva del arco.

Hasta los 30 meses.

Historia natural de capsulitis adhesiva

Autolimitada en un periodo de 18 a 20 meses.

A los 7 años del inicio:

Un 50% con dolor residual o limitación de movilidad, sin

limitación de la función.

Un 11% con limitación funcional.

Fases clínicas

Fase I de dolor-inflamatoria:

Dolor de predominio nocturno inicialmente. Después dolor

constante sin posibilidad de movimiento.

Fase II de retracción/congelación:

Pérdida progresiva de movimientos pasivos y activos.

PATRÓN CAPSULAR: Rotación

externa>abducción>rotación interna.

Fase III de recuperación/descongelación:

El dolor y la limitación disminuyen.

Fundamentalmente clínico: Anamnesis y exploración.

Posibles hallazgos:

Analítica: elevación VSG (20%).

Radiología simple: osteopenia

RMN: engrosamiento y alteración de la señal en cápsula articular, lig. coraco-humeral e intervalo rotador.

Artro-RMN: reducción del volumen capsular. Obliteración receso axilar y bursa subescapular. Ausencia de contraste en PLB.

GGO: hipercaptación.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Dolor insidioso y progresivo.

Dolor nocturno.

Restricción de la movilidad activa y pasiva

(elevación <100ºy pérdida RE > o = 50% del sano).

Posibilidades terapéuticas.

Conservadoras.

• Tratamiento rehabilitador

con/sin catéter.

• AINES/ analgésicos.

• Infiltraciones intra-articulares.

• Acupuntura.

Quirúrgicas:

• Distensión hidráulica.

• Movilización forzada.

• Artrolisis artroscópica.

• Liberación quirúrgica abierta.

Tratamiento rehabilitador

Fase I:

Objetivo: interrumpir círculo inflamación-dolor

Tratamiento fundamentalmente analgésico-antiinflamatorio:

Medicación

Electroterapia analgésica

Catéter

Infiltraciones intraarticulares

Acupuntura

Tratamiento rehabilitador

Fase II:

Objetivo: incrementar rango de movimiento

Termoterapia: analgésica y relaja la musculatura periarticular.

Ultrasonido modalidad continua: aumenta elasticidad del tejido

conjuntivo y facilita la deformación permanente.

Estiramientos capsulares

Tratamiento rehabilitador

Fase III:

Objetivo: recuperar correcta función

Tratamiento orientado fundamentalmente a:

Recuperar o mantener balance articular

Recuperar ritmo escápulo-toraco-humeral

Potenciación muscular

Reeducación propioceptiva

Un solo procedimiento no curará todos los casos.

Procedimientos más agresivos implican mayor nº de

complicaciones.

Mínimo 3 meses de tratamiento conservador.

“NO cumplir metódicamente el programa de

Rehabilitación NO es indicación de tratamiento

quirúrgico”.

Manejo quirúrgico

Distensión capsular hidráulica

Ambiente estéril de quirófano

Se inyectan 2-3 cc. de anestésico local y el resto intrarticular (7-8 cc.)

notando una resistencia inicial.

Después se introducen 2cc. de Corticoides

Por último se inyecta la máxima cantidad posible de solución salina

estéril, a temperatura ambiente y con presión firme para vencer la

resistencia (entre 10-55 cc.)

Se puede asociar a movilización articular.

Distensión capsular hidráulica

Tratamiento intervencionista poco agresivo, complementario de la

Rehabilitación

Simple y efectivo, especialmente si se puede inyectar un volumen

> 15 cc. de suero fisiológico

Procedimiento ambulatorio

No precisa profilaxis antibiótica si se realiza en quirófano

Inicio inmediato rehabilitación

Distensión capsular hidráulica

Resultados

Práctica desaparición del dolor nocturno de forma inmediata.

Mejoría progresiva del balance articular global en unos 20º a las 4

semanas.

En la fase I no se tolera bien.

Mas efectivo en fases tardías (incluso > 3 meses evolución y

dolor EVA <7).

La RI es el arco de movilidad que más tarda en recuperarse

Resultados menos satisfactorios en pacientes diabéticos

Movilización forzada bajo anestesia.

Objetivo: liberación de adherencias asociadas a constricción,

distensión capsular y estructuras musculo-tendinosas

contracturadas.

Ambiente estéril de quirófano.

Bajo sedación

Técnica MFBAG

Sedación o bloqueo interescalénico

Fuerza controlada y constante

Flexión, rotaciones, ABD y ADD.

Movilización forzada bajo anestesia.

De primera elección en capsulitis adhesiva idiopática.

Posibilidad de colocar catéter interescalénico o supraescapular

Tratamiento rehabilitador precoz.

Complicaciones: Rotura del subescapular, rotura manguito

rotador, fracturas, luxaciones, lesiones neurológicas.

Contraindicaciones absolutas: Osteopenia grave, fracturas no

consolidadas, diabetes de tiempo de evolución.

Artrolisis artroscópica ( + MFBAG).

Permite:

Evaluar visualmente el estado de la cápsula , su distensibilidad.

Visualizar la reparación del manguito si la ha habido y el espacio

subacromial.

Evaluar lesiones asociadas.

Realizar sinovectomía.

Eliminar las adherencias del HSMI

Indicaciones: pacientes diabéticos, post-operados o

post-fractura.

Contraindicaciones:

• Pacientes poco colaboradores.

• Pacientes que no pueden tolerar la sobrecarga

hídrica: Insuficiencia renal o cardíaca.

• Inexperiencia del artroscopista.

Indicaciones y contraindicaciones

Primer eslabón: Conservador: Rehabilitación

Cinesiterapia-electroterapia + AINES +/- infiltración corticoide +/- catéter

Sí tras 12 semanas hay estabilización:

Segundo eslabón: Quirúrgico

Distensión hidráulica + MFBAG ( capsulitis idiopática).

Artrolisis artroscópica (diabéticos, rigideces secundarias ).

Manejo de la rigidez

Evidencias

• “Distensión artrográfica para la capsulitis adhesiva (hombro congelado)”.

Buchbinder R. et al.

nivel plata de evidencia de que la distensión artrográfica con solución fisiológica y

esteroides proporciona beneficios a corto plazo para el dolor, la amplitud de

movimiento y la función en la capsulitis adhesiva.

• Green y cols 2003. Cochrane database syst Rev 2003 (2): CD 004258.

Physiotherapy interventions for shoulder pain:

Hay escasa evidencia de que algún enfoque terapéutico acorte el curso natural de la

enfermedad. No hay ningún tratamiento que solo, sea superior a los demás. La

prevención de la capsulitis adhesiva en pacientes con riesgo, es más importante que

el tratamiento de la patología establecida.

• Falta de estudios metodológicos correctos

Bibliografia

• Zuckerman, J. Definition and classification of frozan shoulder. J Shoulder Elbow Surg

1994; 3:S72.

• Zuckerman, J, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoulder Elbow

Surg 2011; 20: 322-5.

• Green y cols 2003. Cochrane database syst Rev 2003 (2): CD 004258.

Physiotherapy interventions for shoulder pain.

• Hannafin J, Chaia T. Adhesive capsulitis. A treatment approach. Clin Orthop Rel Res

2000; 372: 95-109.

• N.A. Quraishi, et al. “Thawing the frozen shoulder. A randomised trial comparing

manipulation under anaesthesia with hydrodilatation”.J Bone Joint Surg, 2007 ;1197-

1200.

• Revisió Cochrane : “Distensión artrográfica para la capsulitis adhesiva (hombro

congelado)”. Buchbinder R. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.

• Alcantara, S. Capsulitis adhesiva. 2012. Web de la Sermef.