parÁlisis facial perifÉrica elena cossío r1 hospital bidasoa

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

Elena Cossío R1 Hospital Bidasoa

Disfunción aguda y unilateral del nervio facial, de causa desconocida.

HIPÓTESIS ETIO-PATOGÉNICA

• Teoría genética• Teoría vascular---vasoespasmo en vasa

vasorum---isquemia.• Teoría viral (VHS tipo I)--- la más aceptada.

Inflamación del nervio dentro del canal facial, que produce compresión e isquemia.

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia anual: 13-34 casos/100.000 habitantes/año

• Hombres = mujeres• No predilección por razas o geografía.• Presentación bimodal: 20-29 a y 50-59 a.• Aumenta riesgo x3 en embarazadas, sobre

todo en 3º trimestre o 1ª semana postparto.• 5-10% en DM

Anatomía del Facial

Nervio mixto:• Componente motor:

• Porción Superficial: inerva todos los músculos de la cara, excepto el elevador del párpado superior (MOC).

• Porción Profunda: vientre posterior digástrico, glosoestafilino, estilogloso.

• Componente somático-visceral (n. intermediario Wrisberg): gusto de 2/3 anteriores lengua, secreción lacrimal y salival e inervación exteroceptiva tímpano.

Recorrido intracraneal• Núcleo motor del VII

en protuberancia.• Sus fibras salen de

protuberancia por cara anteroventral, lateral al haz corticoespinal.

• Se dirige al CAI junto con el VIII par --- conducto óseo (conducto de Falopio) dentro del hueso temporal.

Ramas del Facial• 1ª rama: n.

petroso superficial mayor, surge próxima al ganglio geniculado.

• 2ª rama: estapedial, para el musculo del estribo.

• 3ª rama:cuerda del tímpano.

Recorrido extracraneal

• Sale del cráneo a través del agujero estilomastoideo.

• Atraviesa glandula parotidea y se divide en 5 ramas que van a músculos faciales, musculo estilohioideo y vientre posterior del digastrico.

MUSCULOS INERVADOS POR VII• Cutáneo del cuello• Estilohioideo• Vientre posterior del digástrico• Musculo del estribo• Estilogloso• Glosoestafilino• Palatoestafilino• Periestafilino interno• Musculos cutaneos del craneo• Musculos de lo parpados• Musculos de la nariz• Musculos auriculares• Musculos de la boca y labios

Clasificación de la Parálisis Facial

PERIFÉRICA vs CENTRAL

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA• Habitualmente precedida de

proceso catarral vírico• Instauración rápida (horas a 1 día)• Disminución o pérdida de mov en

todos los musc faciales ipsilaterales, tanto sup como inf.

• Ocasionalmente, otalgia y alteraciones sensitivas ipsilaterales

• Otros sintomas: epifora no real (por rebosamiento de lagrimas por alt de la motilidad palpebral), disgeusia, hiperacusia.

PARALISIS FACIAL CENTRAL• Conserva la función de la

musculatura frontal, (por inervación cortical bilateral de la porción del nucleo de VII par correspondiente a la rama temporal)

ACTITUD DIAGNÓSTICA

• Diagnóstico clínico, por tanto las 2 herramientas útiles son: anamnesis y exploración.

• Anamnesis: antecedentes traumatismo craneofacial, infección ótica o de otro origen, episodios previos…Forma de instauración de los síntomas, tº de evolución, síntomas y signos asociados.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN FÍSICA:

– GENERAL: ctes, glucemia, piel.– ORL (oído, nariz, cavidad oral, palpación bimanual de glándula

parótida)• Otoscopia: OMA, OMC colesteatomatosa, lesiones herpéticas…

– NEUROLOGICA BÁSICA: • Conciencia• Funciones superiores• Pares craneales• Motilidad• Reflejos• Sensibilidad• Coordinación• Marcha

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

• Alt movilidad facial:– Asimetría facial (mas evidente con movimientos)– Desaparición pliegues frontales y nasogenianos

ipsilaterales y desviación comisura bucal hacia el lado sano– Signo de Bell: al intentar cerrar el ojo, la contracción

sinérgica fisiologica del recto superior hace girar hacia arriba el globo ocular, dejando a la vista la esclerótica.http://www.youtube.com/watch?v=-HezhEoVfDo&list=FL0bxnjbWLVkBzTL9ocT5z9w&index=2&feature=plpp_video

– Dificultad en masticación y deglución

• Alt sensitivas y sensoriales:– Rigidez, acorchamiento, parestesias en cara– Otalgia (mal pronostico; DD neuralgia del V)– Disgeusia (sabor metálico)– Hiposmia (alt en transmision del estímulo por

motilidad anomala de ventana nasal)– Disacusia, algiacusia (por alt n estapedial)

• Disfunciones parasimpaticas y secretora– Hiper/hipolacrimación, molestias oculares

Exploración n. facialSolicitamos al paciente:

-Arrugar frente-Cerrar ojos -Mostrar dientes-Hinchar carrillos-Silbar, soplar…

Veremos :-Ausencia surco nasolabial y pliegues frontales ipsilateral-Desviación comisura labial hacia el lado sano.-Imposibilidad para cerrar completamente el ojo.-Aumento hendidura palpebral.

• Dolor en dermatoma y disestesias que ocurren antes de la presencia de vesículas es conocido como neuralgia preherpética, y podría ser el único signo de que el herpes zoster es la causa.

• 1/3 de las parálisis de Bell previamente consideradas idiopáticas podrían ser causadas por VHZ.

Clasificación HOUSE-BRACKMANN

• Define el grado de lesión de acuerdo a la presentación clínica en una escala de I a VI

• Valora postura facial en reposo y durante el movimiento voluntario; y de movimientos anormales que acompañan a éste.

• Útil para control evolutivo.

GRADO DEFINICIÓN

I Normal Función normal en todas sus áreas

II Disfunción leve En reposo: simetría y tono normalMovimiento: mov casi normal de frente, cierra ojos completamente con mínimo esfuerzo, discreta asimetría al mover boca.

III Disfunción moderada Diferencia obvia, no desfigurativa. Asimetría al reposo y en movimiento. Movimiento: poco o ningun mov frente, mueve ojos con esfuerzo intenso, asimetría evidente en boca con esfuerzo máximo.

IV Disfunción moderadamente grave

Debilidad evidente, asimetría desfigurante o ambas. Asimetría en reposo. No mueve frente, incapacidad para cerrar ojo con max esfuerzo. Asimetría al mov de boca.

V Disfunción grave Movimiento apenas perceptible. Asimetría en reposo. No mueve frente. Cierre incompleto ojo y ligero mov palpebral con gran esfuerzo. Discreto mov angulo boca.

VI Parálisis total Pérdida de tono, asimetría, sin movilidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Dg: clínico• TAC,RMN: indicadas para excluir causas no

idiopaticas ante otorrea, sordera, tinnitus, afectación de otros PC.

• Pruebas electrodiagnósticas:– Electroneurografía; EMG– NO son pruebas de urgencia– NO realizar antes del 3º-4º día, xq la degeneración

axonal no se produce hasta 72 h despues.– seguimiento

SIGNOS DE SOSPECHA DE PARALISIS NO IDIOPATICA

• Instauración lenta (>48h)• Espasmos previo a parálisis• Afectación de una sola rama• Afectación bilateral• Falta de recuperación en 6 semanas

TRATAMIENTO

• Lagrimas artificiales y gafas de sol durante el día.

• Pomada oculos-epitelizante y parche nocturnos.

• Prednisona 60mg/día durante 1 semana• Si herpes-zoster o PF severa: Valaciclovir

1000mg/3 veces al día ó Aciclovir 800mg/5veces/día durante 7-10 días.

• Omeprazol 20mg 1comp/día

CIRUGÍA

• Descompresión del n. facial• Estimulación nerviosa

Reservado para casos en los que ha habido una sección del nervio facial por traumatismo o cirugia (yatrogenia).

OTRAS TERAPIAS• Masajes y ejercicios no se ha visto que sean

beneficiosos y tampoco disminuyen el tiempo de recuperación ni secuelas.

• No se recomienda estimulación electrica de los musc paralizados, porque retrasa la regeneración nerviosa.

• No hay estudios que demuestren beneficios significativos con ningun tipo de fisioterapia.

• Inyecciones de toxina botulínica para pacientes con secuelas: sincinesias, espasmos musculares, hiperlacrimación (lagrimas de cocodrilo)

PRONÓSTICO

• Relacionado con el grado de severidad de la lesión.

• Es mejor, cuanto menor sea el grado de paresia.

• Es favorable, si empiezan a mejorar los síntomas, dentro de los 21 días desde inicio de síntomas.

• El 85% de los casos presentan mejoría clínica en las primeras 3 semanas.

RECURRENCIAS

• Embarazo es factor de riesgo• Pacientes con ataques recurrentes e historia

familiar, sugiere predisposición genética.• Ante una recurrencia de PF ---- D.D con Sd.

Melkersson-Rosenthal (PF uni o bilateral+ edema orofacial + fisuras lengua).

BIBLIOGRAFÍA• UptoDate:

http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/bells-palsy-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis-in-adults?source=search_result&search=palsy+bell&selectedTitle=2%7E39

• Fisterra• Cochrane plus• Harrison• http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias

%20y%20Emergencias/parafaci.pdf• http://www.svmfyc.org/fichas/f063/ficha063.pdf• Jimenez Murillo. Medicina de urgencias y emergencias.• Hospital 12 de octubre.

Gracias