pancreatitis aguda y crónica
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Br. Klara Rodríguez Br. Julio Soto
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos Escuela de Medicina “Dr. José Francisco Torrealba” Hospital Militar Dr. “José Ángel Álamo” Clínica Quirúrgica I
Agosto 2014
Anatomía del Páncreas
• Es un órgano retroperitoneal ubicado desde el asa en C del duodeno hasta el íleo esplénico.
• Topográficamente ubicado en mesogastrio
Anatomía del Páncreas
Fisiología del páncreas
1.Enzimas pancreáticas 2.Bicarbonato
El páncreas tiene funciones digestivas y hormonales:
Exocrino
Conducto pancreático
Conducto biliar
Duodeno: activan
Endocrino
1. α glucagón 2. β insulina 3. δ somatostatina
Conducto pancreático
Conducto biliar
Duodeno: activan
Cél. Alfa Glucagón
Cél. Beta Insulina
El páncreas tiene funciones digestivas y hormonales
Ácinos enzimas
Pancreatitis Aguda
• Proceso inflamatorio agudo
• 80% sin complicaciones
• 10-20% complicado
3 fases, no necesariamente consecutivas 1. Lesión, inflamación, y necrosis
(autolimitada y reversible) 2. Extensión de la necrosis, lesión
peripancreática y respuesta sistémica (SRIS)
3. Sobreinfección bacteriana de la necrosis
Forma Maligna De Inflamación Intravascular
Causas de Pancreatitis aguda
En el adulto En el niño
1. Colelitiasis (90%) 2. Alcoholismo agudo o crónico 3. Hipertrigliceridemia 4. Traumatismo abdominal 5. Postoperatorio 18. Infecciosa
1. Anomalías congénitas pancreaticobiliares
2. Idiopática 3. Traumatismo abdominal 4. Enfermedades multisistémicas 5. Infecciosa
Parotiditis, Coxackie, Epstein-Barr, citomegalovirus,
enterovirus, hepatitis A, sarampión, rubéola, echovirus
influenza, VIH,
Manifestaciones clínicas y exploración física
• Dolor abdominal en epigastrio, constante, 60% irradiado a espalda
• Distensión abdominal
• Náuseas y vómitos
• Disminución de RHA
• Signo de rebote
• Taquicardia
En el adulto En el niño
• Dolor abdominal en epigastrio, constante, irradiado a espalda.
• Distensión abdominal
• Náuseas y vómitos
• Disminución de RHA
• Taquicardia
Pancreatitis hemorrágica Signo de Cullen Signo de Grey Turner Anuria
Signo de Cullen: hemoperitoneo
Signo de Grey Turner: Catabolismo hístico de la hemoglobina
• Laboratorio
- ↑ Amilasa sérica (x3 normal)
- ↑ Lipasa sérica
- Hipocalcemia
- Leucocitosis 15-20%
- Hipertrigliceridemia
- Hiperglucemia
- ↑ bilirrubina sérica
- Hipoalbuminemia
- pH ˂ 7.3
Diagnóstico
• Imagen
- Rx abdominal 30-50%
- Asa centinela
- Signo del corte del colon
- Ecografía no es muy útil, pero detecta litiasis biliar, pseudoquistes o tumoraciones
- TC
Tratamiento
• Médico
- Analgesia
- Fluidoterapia
- Electrolitos
- Inhibidores de las proteasas, lipasas y antisecretores pancreáticos
- Antibióticos
• Quirúrgico
- Fracaso del tratamiento médico
- Hemorragia pancreática masiva
- Perforación intestinal
- Necrosis
- Complicaciones sistémicas
Complicaciones Locales
1. Necrosis pancreática
2. Pseudoquistes 15% (evolución de 4 semanas)
3. Absceso pancreático (evoluciona 4-6 semanas)
4. Ascitis pancreática y derrames pleurales
Sistémicas
1. Shock
2. Hemorragia digestiva
3. Obstrucción del colédoco
4. Íleo
5. Infarto o rotura esplénica
6. Coagulación intravascular diseminada
7. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
8. Insuficiencia renal aguda
PANCREATITIS CRÓNICA
Br. Julio Soto
4to año de Medicina
UNERG
Enfermedad inflamatoria crónica del páncreas que implica cambios histopatológicos y
morfológicos que llegan a alterar las funciones exocrina y endocrina de la glándula.
Factores asociados
1. Toxometabólicos
2. Idiopáticos
3. Genéticos
4. Autoinmunes: asociado a síndrome de Sjögren, cirrosis
biliar primaria, enfermedad inflamatoria intestinal o
colangitis esclerosante primaria.
5. Pancreatitis recurrentes.
6. Obstructivos
Alcohol (70% casos)
Produce fenómenos de hipertensión intraductal
Disminución del flujo sanguíneo pancreático
Toxicidad directa sobre la célula acinar
Cambios en la síntesis proteica
Incremento de la respuesta inflamatoria
Estimulación de la fibrogénesis pancreática.
Recurrentes
1 episodio de pancreatitis aguda grave recidivante
aparición de fibrosis pancreática
Fenómenos obstructivos Atrofia glandular
persistencia de fenómenos inflamatorios inducidos por macrófagos y células estrelladas activadas
Obstructivos
• Consecuencia de obstrucciones del conducto
pancreático principal.
• Atrofia parenquimatosa y fibrosis en los segmentos
proximales.
• Puede ser reversible.
• Los conductos biliares están intactos.
Clínica
•Dolor abdominal: en epigastrio e irradiado a espalda.
• Postprandial: estenosis ductal pancreática
(↑ p.intraductal)
• Crisis de inflamación aguda
•Dilatación conducto biliar
• Estenosis duodenal
Clínica
•Diarrea. Esteatorrea (heces color amarillento,
pastosas, malolientes):
•Grasa visible
• Perdida progresiva de función exocrina
pancreática
•Modificación dieta
Diagnóstico
– Rx simple de abdomen calcificaciones evidentes
Diagnóstico
• Métodos de Imagen:
– Radiografía simple abdominal
– ECO: alteraciones en el tamaño, forma, textura ecográfica de la glándula …
– Tomografía computarizada (TC): alta capacidad en el despistaje de lesiones pancreáticas y peripancreáticas.
– Endoscopia pancreática
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.(CPRE):
• Prueba diagnóstica invasiva
• Resonancia Magnética: permite evaluar el grado de fibrosis
parenquimatosa a través del estudio dinámico de la intensidad de la
señal pancreática tras la inyección intravenosa de gadolinio.
• Ultrasonografía endoscópica.(USE): permite estudiar el
parénquima pancreático y los conductos intrapancreáticos.
Evolución y Complicaciones
• Diabetes Mellitus: – Incidencia junto con Pancreatitis crónica : 10 - 30% – Tratamiento insulínico necesario – De 7 a 15 años de evolución
• Icteria colestásica: – Benigno y secundaria a pancreatitis crónica – Necesaria cirugia.
• Fistula pancreática externa: – Complicación inusual – Consecuencia de procesos quirúrgicos – Cuidado con posibles infecciones
• Ascitis pancreática: – Liberación de un pseudoquiste o desde el conducto
pancreático. – Nutrición parenteral y cirugía.
• Pseudoquistes: – Colecciones de líquido pancreático fuera de su normal
localización en los conductos; están rodeados de un tejido fibroso que los envuelve a modo de membrana.
– Cirugía o drenaje.
• Hemorragia digestiva: – Por pseudoaneurismas de la esplénica, de la
gastroduodenal, o de las ramas pancreaticoduodenales.
Tratamiento
• Persigue: – Aliviar dolor
– Compensar insuficiencia exocrina
– Manejar correctamente la diabetes
• Prevención: – Evitar el exceso de consumo de alcohol
– Revisiones para un diagnostico precoz
Tratamiento del dolor
• De origen multifactorial • Si es por lesión o complicación → 1º en
solucionar • Etapas tratamiento:
– Abstinencia alcohólica – Inhibición de la secreción pancreática – Administración de analgésicos – El tratamiento endoscópico – Cirugía
Dietas pobres en grasas: reduce la estimulación postprandial y la secreción pancreática (pacientes con dolor de predominio postprandial) Analgésicos no opiáceos Enzimas pancreáticas: la presencia de proteasas en la luz duodenal→ feedback negativo en páncreas, disminuyendo la secreción exocrina de este. Octreódito: análogo de la somatostatina, disminuye la secreción pancreática.
Antioxidantes: su efecto puede estar relacionado con la inflamación disminuyen el efecto local. Tratamiento endoscópico: indicado para estonisis u obstrucciones por calculos. Bloque del plexo celíaco: eficaces en el dolor de algunos pacientes. Inyeccion percutánea de etanol o corticoides. Cirugía: pacientes con dolor intratable y crónico.
Mejores resultados: Dilataciones de Wirsung × Peores resultados: Cirugía de la cabeza pancreática
• Analgésicos opiáceos: para dolores intratables.
• Tratamiento sustitutivo enzimático: tratamiento para insuficiencia exocrina.
• Administración adicional de antagonistas H2 u omeprazol.
• Dosis recomendada por comida no debe ser inferior a 20.000 unidades
• Tratamiento insulínico: tratamiento de la insuficiencia pancreática endocrina por pancreatitis crónica.
• Alteración de síntesis y liberación de hormonas.
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