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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A UN
PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA
Lic. E sp. MARITHZA VARGAS ENCALADA
ardilla_200430@hotmail.comHospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins ESSALUD RNE 1092
PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACIONDIAGNOSTICOPLANIFICACIONEJECUCIONEVALUACION
OBSERVACIONENTREVISTAEXPLORACION
ORGANIZADATOS OBJETIVOSDATOS SUBJETIVOS
PROBLEMA PROPIOPROBLEMA COLABORACION
DIAGNOSTICOENFERMERO
NANDA
DEFINIROBJETIVOS :
EN FUNCIONDIAGNOSTICO
DEL CONTECTO
DENINIR UNTIEMPO
PRESCRIPCIONACCIONES
NOC NIC
REALIZARACCIONES
NIC
MECANISMOCONTROL
IDENTIFICANIVELALCANZEINDOCADORES
NOC
Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema
Incidencia– 500 pacientes/millón habitantes/año• Comunidad: <1%• Hospital: 2-7 %• UCI/postoperatorio: 4-25 %– 10 % IRA requiere diálisis• 25 % de los supervivientes: diálisis permanente
Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema
Factores de riesgo– Edad (>70), DM, IRnC e ICC
Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 %– Uchino (BEST Kidney). Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-8• 29269 pacientes: 5,7 % IRA• Shock séptico 47,5 %.• Mortalidad 60,3 %
Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema
Predictor independiente de mortalidad
- Factores aumentan mortalidad: FMO, Insuficiencia Respiratoria e ICC
FORMULAS DE ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULAR
Fórmula de Cockcroft-Gault
FG (ml/min) = [(140 – edad) x (peso en kg ) x (0,85 si mujer) (72 x creatinina plasmática en mg/dl)
Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41
ETIOLOGÍA• Azotemia prerenal
• Azotemia postrenal
• IRA intrarenal o intrínseco– Vascular– Glomerular– Intersticial– Tubular: NTA
AZOTEMIA PRERENAL
Características– Hipoperfusión renal
• Aumento agudo de urea y/o creatinina
• Sedimento urinario normal
–Vuelta a la normalidad en 24-72 tras corregir causas
IRA - PRERRENAL
SINDROME CLÍNICO SINDROME CLÍNICO CARACTERIZADOCARACTERIZADO
DISMINUCIÓN BRUSCADISMINUCIÓN BRUSCA(HORAS A SEMANAS)(HORAS A SEMANAS)
FUNCIÓN RENALFUNCIÓN RENAL
RETENCIÓN NITROGENADARETENCIÓN NITROGENADA(AZOTEMIA)(AZOTEMIA)
OLIGURIAOLIGURIA
HIPOPERFUSIÓN RENAL DISM.
VOLEMIACAÍDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
BARORRECTORES ARTERIALES Y CARDIACOS
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
LIBERACIÓN DE HORMONA ANTIDIURÉTICA
LA NOREPINEFRINA ANGIOTENSINA II Y
HORMONA ANTIDIURÉTICA
PRESERVAR
LA PERFUSIÓN CEREBRAL
CARDIACA
LOS MECANISMOS REGULADORES Y COMPENSADORES
LA PERFUSIÓN
Los receptores de estiramiento de las arteriolas
aferentes glomerulares
VASODILATACION
•TASA DE FILTRADO GLOMERULAR
INTENSIDAD DEL FILTRADO
GLOMERULAR
AZOTEMIA PRERENAL
Causas hipoperfusión renal– Disminución absoluta del volumen intravascular• Hipovolemia / hemorragia– Vasoconstrictores• Anticalcineurínicos, contrastes, ...– Disminución en el volumen efectivo (GC o RVS)• ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / Sepsis– Fallo de la autorregulación (IECA, ARAII, AINES
AUMENTA BIOSENTESIS INRERRENAL DE
PROSTAGLANDINAS OXIDO NIRTICO
EFECTO VASODILATADOR
AA
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
IMPIDEN EL DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LOS
MECANISMOS COMPENSADORES
Inhibiendo la biosíntesis de
prostaglandinas
La angiotensina II
CONTRICCIONARTERIOLAS EFERENTES
CONSERVAR LA PRESION INTREGLOMERULAR
FRACCION DE FILTRACION
AZOTEMIA POSTRENAL
Obstrucción ureteral bilateral– Intraureteral: cálculos, coágulos y necrosis papilar– Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, cáncer útero, vejiga o próstata
Obstrucción cuello vejiga– Próstata: HBP o cáncer– Cáncer vejiga– Obstrucción uretral– Neuropatía autonómica
IRA INTRARRENAL O INTRÍNSECO
Vascular– Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CID
Glomerular– Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. Nefrótico
Intersticial– Nefritis intersticial, pielonefritis, infiltración linfoma, ...
Tubular– Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI)– Obstrucción
IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA
• Homeostasis de líquidos y electrolitos
• Deficit depuración– Síndrome urémico– Alteración farmacocinética
• Alteración eritropoyesis– Anemia
• Palevsky. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 129-144
IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA
• Alteraciones hidroelectrolíticas y EAB
–Sobrecarga hídrica-edemas- hipo Na– Hiperkaliemia
– Hipermagnesemia– Hipocalcemia con hiperfosforemia– Acidosis metabólica
IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA
• Síndrome urémico
– Alteración cardiovascular• HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia– Alteración respiratoria• Edema pulmonar e hiperventilación– Alteración neurológica•Neuropatía periférica y autonómica, encefálica
IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA
• Síndrome urémico (cont.)– Alteración hematológica
• Anemia, disfunción plaquetaria y disociación Hb.
– Alteración músculoesquelética• Debilidad muscular, osteodistrofia,
gota, calcificaciones
IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA
– Alteración gastrointestinal• N/V, ileo, gastroparesia, anorexia, hipo, ulcus-HDA
– Alteración endocrina-metabólica• Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa hipertrigliceremia , ateroesclerosis
– Alteración inmunitaria• Defectos en la inmunidad celular y humoral
TERAPIAS EXTRACORPOREAS
• 85% IRA NO OLIGURICAS• 35% IRA OLIGURICAS• SOPORTE TEMPORAL• DISMINUIR LAS
COMPLICACIONES• CARECEN DE LA FUNCIONES
ENDOCRINA, HOMEOSTASICA, METABILICA.
INDICACIONES• Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas • Acidosis Metabólica Grave, Con Ph Menor De 7,1 • Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor De
80 Mg/Dl • Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L) • Signos Clínicos De Toxicidad Urémica • Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na
Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L; • Hipertermia • Anasarca O Sobrecarga De Líquidos Importante • Insuficiencia Orgánica Múltiple, Incluyendo
Disfunción Renal • Sepsis O Shock Séptico Con Disfunción Renal.
Técnicas• INTERMITENTESINTERMITENTES:
– Hemodiálisis intermitente (HDI)– Ultrafiltración aislada (Ufa)
• CONTINUASCONTINUAS: (Tx. Lentas)
– Hemodiafiltración continua (AV-VV)– Hemofiltración (AV-VV)
SISTEMAS DE SOPORTE HEPÁTICO
• Combinación de un componente depurador de toxinas (carbón activado, baño de diálisis con albúmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)
HD intermitente vs HF continua
• La modalidad de elección es motivo de debatedebate continuo.
• Numerosos estudios han comparado ambas técnicas, sinsin observar diferencias significativas entre ambas.
• La indicación ha de ser individualizadaindividualizada.
HD PACIENTE CON FRACASO RENAL AGUDO
• “…….Debe realizarse a DIARIO, con membranas biocompatibles (Evidencia grado A). No existen diferencias entre las técnicas de HDF continuas y las HD intermitentes en términos de morbimortalidad (Evidencia grado A) por lo que la elección de una técnica u otra dependerá de las características del paciente y de su disponibilidad en cada centro.”
• Reconocimiento de las distintas modalidades de hemodiálisis R. Alcázar,
• NEFROLOGIA, Volumen 26, Suplemento 8, 2006
HD INTERMITENTE HF CONTINUA
Rápida Eliminación pequeños solutos Peor tolerada Transporte difusivo Auto-producción de líquido diálisis Menor cuidado enfermería Más barata Menor dependencia paciente Menor requerimiento heparina
Lenta Elim. medianos y grandes solutos Mejor tolerada Transporte convectivo Líquido prefabricado Mayor cuidado enfermería Más cara Dependencia de paciente 24h Anticoagulación sistémica
HD DIARIA VS HD DÍAS ALTERNOS
• Estudios a favor de HD diaria• Mejor control uremia• Mejor tolerada• Resolución del FRA más rápida
DOSIS DIÁLISIS: CUANTO +, MEJOR
• Hemodiálisis diaria versus alterna– 160 pacientes IRA : 80 vs 80
• Resolución IRA– 9 + 2 vs 16 + 6 días (p=0,001)
• Mortalidad– 28% vs 46 % (p=0,01)
Schiffl et al. N Engl J Med 2002; 346: 305-10
Dializador• BIOCOMPATIBLEBIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, (Polisulfonas,
Hemofan, PAN...)Hemofan, PAN...)
• ALTO FLUJOALTO FLUJO (Kuf>20),delgadas, poros (Kuf>20),delgadas, poros grandes, áreas >2.2, Koa > 700, grandes, áreas >2.2, Koa > 700, Moléculas medias (300-5000 Daltons)Moléculas medias (300-5000 Daltons)
• BAJO FLUJO (Kuf <20),delgadas, poros pequeños, áreas < 2, Koa < 500, Moléculas bajo PM (<300 Daltons)
TIPOS DE MEMBRANA• En un meta-análisis con 867 pacientes, Subramanian
y cols. observaron una mayor mortalidad en los pacientes tratados con membranas de celulosa no modificada. Este efecto, no se mantenía si se comparaban membranas sintéticas, con membranas de celulosa modificada (más biocompatibles.
• En otro meta-análisis, tampoco se encontraron diferencias significativas en la morbi-mortalidad, entre pacientes dializados con membranas de celulosa modificada y los tratados con membranas sintéticas34.
• La posibilidad de aportar mayor flujo y eficacia dialítica de las membranas sintéticas biocompatibles las hacen de elección, a pesar de su mayor coste.
COMPOSICIÓN DE UN LÍQUIDO DE DIÁLISIS.
• Sodio 136 - 146 mEq• Potasio 0 - 3 mEq/• Cloro 96 - 115 mEq/• Amortiguador (acetato o bicarbonato) 35 - 40 mEq/• Magnesio 1 - 1,5 mEq/• Calcio 2,5 - 3,25 mEq/l (5
- 6,5 mg/dl)• Glucosa 200 - 250 mg/dl
HEPARINIZACION• FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE
FIBRINAS
1. Trombogenisidad del circuito extracorpóreo al contacto con las proteínas plasmáticas.
2. Proceso de adhesión y agregación plaquetaria.3. Generación de tromboxano A2.4. Activación de la cascada intrínseca de
coagulación.
MONITORES DE DIALISIS
• CIRCUITO SANGUINEO
1. Bomba de sangre, monitores de presión, atrapador y detector venoso de aire.
• CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE
1. Conductibilidad, temperatura, válvula de by-pass, detector de fuga sanguínea, y monitor de presión a la salida del dializador.
DOSIS DE DIÁLISIS• La dosis de diálisis obtenida en el La dosis de diálisis obtenida en el
FRA es un 30% menor de la FRA es un 30% menor de la prescritaprescrita
– Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica– Coagulación de fibrillas del Coagulación de fibrillas del
dializadordializador– Recirculación del acceso vascular Recirculación del acceso vascular
REMOCIÓN DE SOLUTOSDOSIS DE DIÁLISIS
• Kt/V urea: clearance de urea en relación al tiempo de diálisis y el volumen de distribución de urea no ha sido validado para determinar dosis de diálisis en IRA pero basado en evidencia de ESRD se sugiere un mínimo de Kt/V de 1.2 tres veces/semana
• Evidencia reciente respaldaría el uso de dosis mayores de diálisis en ptes críticos con IRA
Dosis de diálisis• Schiffl H. Curr Opin Nephrol
Hypertens (2002) Estudio prospectivo (n=160) Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI
alterna 46% • Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanálisis 6 RCT (n=600) no
diferencia significativa de mortalidad HDI Y TCRR
En el camino hacia la mejora de la calidad,
estandarización y fundamentación de los
cuidados de enfermería
ENFERMERIA
CASO CLINICO1. VALORACION
ELECCCION DEL CASODATOS DEL CASO:– Nombre: G.C.Z.– Etapa de Vida : Anciano– Edad : 83 años– Lugar de Nacimiento : Andahuaylas– Estado Civil : Casado– Religión: Católica– Grado de Instrucción : Secundaria incompleta– Ocupación : Cesante– Procedencia : Ayacucho– Motivo de Ingreso : Súbito dolor abdominal, vómitos – Antecedentes Patológico : HTA, RTU (2006)
_ Dx. Medico : Sx. Compartimental abdominal D/c Obstrucción Intestinal Vs Trombosis mesentérica.
VALORACION
• Tratamiento : NPO, SNG a gravedad SS 9% 1000 I 200 ml chorro, 60 gt/x! Dext 5% AD 1000 Na (1) + K(1) II y III HCO3 Na 8.4% 4 amp stat HCO3 Na 8.4% 5 amp I 5 got/x! Dext 5% AD 500 ml + Dopamina 200 mg 4 amp 15 ml/ hora Metronidazol 500 mgr EV c/ 8 hrs. Ceftriaxona 2 gr. EV c/ 24 hrs. Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs. Nebulización Fenoterol V gt + SS 9% 5 ml I –II- III SOP RQ
VALORACIONRelato
• Fecha de Ingreso : 12/6/9 1.30 hrs.
• CFV :PA : 90/50 mmHgFC : 90 x!, FR : 22 x!
• Evl. Médica :- MEG, MEH, mucosa oral seca,CV RCR disminuídos de intensidad, Resp. MV en ACP, abdomen blando, poco distendible RHA disminuídos, signos hipo perfusión en extremidades
Relato• Fecha y hora : 12/6/9
3:25 H.• CFV :
PA : 70/30 mmHgFC : 96 x!, FR : 20 x!
• Evl. Médica :-Mal patrón respiratorio = TET + VM.-Dx. Shock Séptico pp Abd, d/c Obst. Intestinal- Transtorno Coagulación
VALORACIONRELATO
• Fecha : 12/6/09 04:40 H.
• CFV :PA : 80/40 mmHgPVC 24 cm H2O
• Evl. Médica :-MEG, VM, pupilas isocóricas, hiporreactivas, reflejo corneal (+), CV RCR, RI, Resp. MV ACP, Abd. Poco distendible, orina hemática.SOP
RELATO• Fecha : 12/06/09 20:00
hrs.• CFV :
PA : 100/60 mmHg SO2: 98% FiO 100%
• RECUPERACIÓNDX. PO1 LE+Resección Ileon y Yeyuno+ Yeyunostomia
VALORACION• Fecha : 13/06/09 08:00 hrs• CFV :
PA 95/55 mmHg FC : 154 x! Tº : 37.4ºCFR : 20/20 SO2 : 94% D : 210 ml/24 hrs.Dx. Shock Distributivo por componente hipovolémico IRA en VM- DOM- IRA Oligúrica-Coagulopatía PO1 LE
• 21:50 hrsBH + 5,350/12h. Tº : 38.3ºC DIURESIS : 0.1 ml/K/h……….HD por Congestión P.
FILTRADO GLOMERULAR
• Cockcroft-Gault
• Aclaramiento de creatinina =(140-edad) x peso x (0,85 si mujer)
…………………………72 x (creatinina)
VALORACION
Examenes de LaboratorioAGA (11/06/09)PH 7.35PCO2 28.6 mmHgPO2 83.2 mmHgSO2 95.8 %Hb 13 g/dlNa 142 mEq/l K 4.4 mEq/l HCO3 15.9 mEq/l Lactato 7.0 mmol/l
Examenes de Laboratorio• AGA (12/06/09)
PH 7.32PCO2 38.3 mmHgPO2 133.8 mmHgSO2 98 %Hb 11.8 g/dlNa 146 mEq/l K 3.78 mEq/l HCO3 20.3 mEq/l Lactato 8.0 mmol/l
VALORACIONHEMOGRAMA (11/06/09
• Leucocitos 15.370/mm3• PLT 216.000/mm3• Abast. 3 %• Seg. 89%• Hb 13 gr/dl• Hto 39 %
EXAMEN DE ORINA (11/06/09)• Color Amarillo oscuro• Aspecto Turbio• Leucoc. 0-2 x C• Cel. Epit. Reg. Cantidad• Cilindros G. 1-3 x C
HEMOGRAMA (12/06/09)• Leucocitos 11.180/mm3• PLT 106.000/mm3• Abast. 8 %• Seg. 80%• Hb 9.8 g/dl• Hto 36.7 %
• HEMOGRAMA (14/06/09)• Leucocitos 14.410/mm3• PLT 86.000/mm3• Abast. 15%• Hb 10.3 g/dl• Hto 31.3%
VALORACION
BIOQUIMICA ( 12/06/09)• Glucosa 212 mg/dl• Urea 33 mg/dl• Creatinina 0.96 mg/dl• Na 133 mEq/l• K 3.80 mEq/l
BIOQUIMICA 13/06/09• Glucosa 325 mg/dl• Urea 145 mg/dl• Creatinina 4.83 mg/dl• Na 146 mEq/l• K 4.37 mEq/l
BIOQUIMICA (12/06/09)
• Glucosa 123 mg/dl• Urea 108 mg/dl• Creatinina 4.21 mg/dl• Na 150 mEq/l• K 3.86 mEq/l
BIOQUIMICA 14/06/09• Glucosa 187 mg/dl• Urea 153 mg/dl• Creatinina 5.59 mg/dl• Na 143 mEq/l• K 5.81 mEq/l
VALORACION
PERFIL COAG. (12/06/09)• T P 28.38” (10-13”)• TPT 70.84” (26-33”)• FIBRINOG. 177 mg/dl (200-
400)
PERFIL COAG. ( 14/06/09)• T P 19.08” (10-13”)• TPT >120” (26-33”)• FIBRINOG. 177 mg/dl (200-
400)
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUDClase 1 Toma de conciencia de la saludClase 2 Manejo de la saludPaciente en VM, TET, se le observa OBESO. Antecedente de HTA.
• DOMINIO 2 : NUTRICIONClase 1 Ingestión Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 mg/dlClase 5 Hidratación Al examen físico piel seca, fría, pálida, cianosis distal, no ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca, pálida.
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 3 : ELIMINACIONClase 1 : Sistema UrinarioDiuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego hemática. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dlClase 2 : Sistema GastrointestinalDeposición : 0Clase 4 : Sistema PulmonarSecreciones bronquiales fluidas, por TET
• DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSOClase 1 : Reposo/SueñoPaciente en sopor profundo.Clase 2 : Actividad/EjercicioPaciente en DDO, PO1 LE
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSOClase 4 : Respuestas Cardiovasculares/RespiratoriasPaciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrópicas, cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3”. PVC 24 cmH2O
• DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICIONClase 1 : AtenciónClase 2 : OrientaciónClase 3 : Sensación/PercepciónClase 4 : CogniciónClase 5 : ComunicaciónPaciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIONClase 1 : AutoconceptoClase 2 : AutoestimaClase 3 : Imagen CorporalNo evaluable
• DOMINIO 7 : ROL/RELACIONESClase 1 : Roles de CuidadorClase 2 : Relaciones FamiliaresClase 3 : Desempeño del Rol
• DOMINIO 8 : SEXUALIDADClase 1 : Identidad SexualClase 2 : Función sexualClase 3 : Reproducción
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRÉSClase 1 : Respuesta postraumáticaClase 2 : Respuestas de afrontamientoClase 3 : Estrés neurocompartamentalNo evaluable
• DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALESClase 1 : Valores Clase 2 : CreenciasPaciente es de religión católicaClase 3 : Crongruencia de las acciones con los
valores/creenciasNo evaluable
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCIONClase 1 : InfecciónPaciente monitorizado a través de invasivos : LA, CVC para drogas, fluídos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET Clase 2 : Lesión FísicaPaciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad cutánea por la presencia de invasivos y herida quirúrgica en DDO, con TET y VM . Prolongación del tiempo de coagulación y sangría, Trastorno Acido/Base Grave .Clase 3 : ViolenciaClase 4 : Peligros AmbientalesClase 5 : Procesos defensivosClase 6 : TermorregulaciónTº 37.4 ºC – Tº 38.4ºC
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 12 : CONFORTClase 1 : Confort FísicoPaciente en DDO, en camilla, postrado.Clase 2 : Confort AmbientalPaciente está en la UCI 2ºCClase 3 : Confort Social
• DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLOClase 1 : CrecimientoClase 2 : DesarrolloPaciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo a edad cronológica y cambios fisiológicos evolutivos propios de su edad.
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los mecanismos reguladores (función renal) m/p aumento del peso en un periodo corto de tiempo, BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!), PVC aumentada (24 cmH2O).
2. Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la función renal m/p aumento de los productos nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio electrolítico : aumento de Na, aumento del K.
3. Riesgo de Infección (00004) r/c presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos (00025) r/c aumento excesivo de peso, edemas, disnea.
5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxemia, somnolencia.
6.- Riesgo de lesión (00035) r/c función bioquímica reguladora (uremia), perfil hematológico anormal.
7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) ( 00024) r/c hipovolemia, cianosis distal, llenado capilar prolongado (> 3”), disminución de la concentración de la Hb.
PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
8.- Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c factores mecánicos (zonas de presión), inmovilización física, herida quirúrgica, presencia de invasivos (CVC, LA), edemas.
9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biológicos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
1.-EXCESO VOLUMJEN DE
LIQUIDO (00026)r/c
Falla de los mecanismos
compensadores (función renal)
m/p*Aumento peso
*BH +5310ml/12h*Edema
*Taquicardia (154x!)*PVC 24 cmH2O
*0601Equilibrio
Hídrico
*Severidad de la Sobrecarga
Hídrica
Indicadores y Puntuación
PAAumento Peso
Taquicardia
Edema
1.- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Manejo de Líquidos (4120)Monitoreo S.V.Valorar datos que indiquen retención hídrica (BH estricto), edemas, fovea, injjrgitación yugular, PVC, diuresis horaria, auscultación pulmonar (ruidos agregados : Crépitos, sibillancia)Dosificación exacta de la Fluidoterapia.
Terapia de HDPreparar monitorProgramar : UF, tiempo, Qb, Qd, Na, Tº, HCO3.Iniciar HD
P.Inic.
P,Fin.
2 42 42 42 48 16
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
2.-Protección Inefectiva (00043)
r/cfalla de la función
renal m/p
* Aumento de los productos
nitrogenados: U/Cr *Desequilibrio lectrolítico :
*Aumento de Na, *Aumento del K.
*Equilibrio Electrolítico y
Acido Base
*Signos Vitales
*Indicadores y Puntuación
UreaCreatinina
PA
1.- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
1.- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Manejo de electrolitos: Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico Observar si hay s/s de hiperKalemia, Hipernatremia, hipercalceia, hiperfosfatemia
Terapia de HD Realizar procedimiento de conexión del paciente para inicio de HD iniciar HD de acuerdo a Guías de Atención de Enfermería
P. Inic.
P.Fin.
2 42 42 46 12
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
3.-Riesgo de Infección (00004)
r/c*Presencia de
invasivos : CVC drogas y fluidos,
CVC HD, SNG,
S. Foley, LA.
*1105 Integridad del Acceso de HD
Indicadores y Puntuación
Color CutáneoTª
Supuración
*1902 Control de Riesgo
*Detección del riesgo
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Control de Infecciones (6540)Poner en práctica las Precauciones UniversalesGarantizar una manipulación aséptica de las líneas de acceso.
Cuidados al CVCInspección del sitio de inserción que no presente signos de infecciónCuración CVC (SS y Clorhexidina)Al finalizar ocluir asépticamente el CVC.
P.Inic.
P.Fin.
5 55 55 5
15 15
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
4.-Riesgo de desequilibrio de
Volumen de Líquidos
r/c*Aumento excesivo
de peso*Edemas *Disnea
0601 Equilibrio
Hídrico
Indicadores y Puntuación
PA
EdemasBH
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Manejo de Líquidos (4120)Observar s/s de sobrecarga, retención hídricaRealizar BH estrictoVigilar el estado de hidratación de las mucosas, pulso adecuado.Controlar los cambios de peso a través del BH antes y después de la HDMonitorizar S.V.Monitorizar estado nutricional (albúmina)
P.Inic.
P.Fin.
2 42 42 46 12
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
5.-Deterioro del Intercambio
gaseoso (00030) r/c
*Desequilibrio ventilación-perfusión
*Deterioro musculo-esquelético
m/p, *disnea,
*hipoxemia, *somnolencia.
*disfunción neuromuscular
0403 Estado Respiratorio :
Ventilación
FR
Movilizac. Del esputo hacia
afuera
Utilización Musculos accrsorios
Ruidos Respiratorios patologicos
Dificultad Respiratoria
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Oxigenoterapia (3320)
Monitorización Respiratoria (3350)Auscultacion Ruidos pulmonaresValorar bradipnea, taquipneaValorar secreciones
Manejo de las vías aéreas (3140)
Aspiración de las vías aéreas (3160)
Fisioterapia respiratoria (3230)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
6.- Riesgo de lesión (00035)
r/c *Función bioquímica reguladora (uremia), *Perfil hematológico
anormal*Disfunción sensorial
*Hipoxemia*Lesión de la piel
*Movilidad alterada
1913 Estado de Seguridad lesión física
BUNPERFIL COAG.
AGAHB
CONCIENCIA
1-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-5
Vigilancia, Seguridad(6654)Valoración de la Bioquímica renalValoración Perfil de coagulación.Valoración AGAValoración Hgma. Hto.Valoración del estado de conciencia
Prevención de caídas
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal,
periférica) ( 00024)
r/c *Hipovolemia, *Cianosis distal, *LLenado capilar
prolongado (> 3”), *Disminución de la concentración Hb.
0404 Perfusión Tisular :
Organos abdominales
Signos Vitales RHADistensión Abd.
0401Estado Circulatorio PA S/DFCRuidos Respirat.Injurgitación Y.EdemaEstado Cognitivo
1101Integridad
Tisular :Piel y Mucosas
TºCalorLesión Tisular
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Manejo de la hipovolemia (4180)Combinar Solucion. Cristaloides (SS 9%), Coloides, para reemplazar vol. Intravasc. Según prescripción.Manejo del Shock (4250)Registrar Taquic. hipotensión , palidez, disminución del llenado capilar, diaforesis.Evaluar función NeurológicaProporc. O2terapia, VMAdm. Líquidos para mantener Pa, GC.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
8.- Deterioro de la integridad cutánea
(00046) r/c
*Factores mecánicos (zonas
de presión), *Inmovilización
física, *Herida
quirúrgica, *Presencia de
invasivos (CVC, LA), *Edemas.
1105 Integridad del Acceso de HD
1101 Integridad
Tisular : piel, membranas y
mucosas
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Cuidado de las heridas (3660)Proporcionar CCuidados en el CVC
Prevención de UPP (3540-3500)Control de presionesMantener la ropa de cama limpia, seca, y sin arrugas.Inspeccionar la pielEliminar la humedad excesiva de la piel
Vigilancia de la piel, conjuntivas, mucosa oral y vías aéreas superiores (3590)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
8.- Deterioro de la integridad cutánea
(00046) r/c
*Factores mecánicos (zonas
de presión), *Inmovilización
física, *Herida
quirúrgica, *Presencia de
invasivos (CVC, LA), *Edemas.
1105 Integridad del Acceso de HD
1101 Integridad
Tisular : piel, membranas y
mucosas
1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno
Manejo de la nutrición (1100)
Manejo de líquidos (4120)
Vigilancia de la piel (3590)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC ESCALA NIC
9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002)
r/c*Incapacidad para digerir o absorver
los nutrientes debido a factores
biológicos
1004Estado
Nutricional
100401 Ingestión de
nutrientes
100402 Ingestión
alimentaria y de líquidos.
100404 Masa
corporal
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
Ayuda para ganar peso (1240)Pesar periódicamente al paciente.Controlar el consumo diario de calorías.Proporcionar alimentos con alto valor calórico.Ayudar a alimentar al paciente si procedeApoyo Nutricional1200 Ad. NET1056 Alimentacion Enteral por sonda
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