osteomielitis en edad preescolar · cojera en edad preescolar c. tomatis souverbielle m.m. ibáñez...
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COJERA EN
EDAD
PREESCOLAR
C. Tomatis Souverbielle
M.M. Ibáñez Alcalde
M.B. Hernández Rupérez
T. Hernández-Sampelayo Matos
M.L. Navarro Gómez
J. Saavedra Lozano
Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas HGUGM
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Caso clínico Preescolar ♀ 22 meses.
Urg Dic 2011: cojera MID y llanto nocturno, intermitentes.
AF: - Madre 41 a: litiasis renal. Padre 39 a: VS.
- Hermano 5 a: estenosis hipetrófica de píloro.
- Tío materno: sospecha EII.
- Tío materno: fallecido 9 ddv.
- Tía abuela materna: psoriasis, melanoma.
AP: - Embarazo sin incidencias. Periodo perinatal normal.
- Bien vacunada, dos dosis antineumocócica.
- Otitis de repetición: drenajes transtimpánicos.
- Varicela 15 meses.
- Natural Madrid. Domicilio: perro.
Ene 2012: γ-grafía: ↑captación metáfisis femoral rodilla D
Eco: Artritis rodilla D.
Artrocentesis (cultivos?) y triamcinolona intraarticular
Urg Dic 2011: Rx cadera y rodilla D: normales
Eco cadera, rodilla y tobillo D: normales
Sospecha sinovitis transitoria de cadera
Tto: AINEs
Caso clínico
Feb 2012: RMN: Absceso de Brodie en fémur distal
Drenaje y curetaje. Cultivos -. PCR -.
Sospecha Artritis idiopática juvenil
Tto: prednisona
Osteomielitis a filiar
Tto: cefuroxima iv 1 sem→ vo 2 sem 30 mg/kg/día
Mar 2012: 2 sem tras retirada atb: Absceso cuádriceps.
Tto: cefota+vanco 7 días→ Traslado TOI HGUGM
Caso clínico
OSTEOMIELITIS SUBAGUDA FÉMUR + ABSCESO
•Cultivo y PCR universal drenaje quirúrgico -.
•Hemocultivos -.
•VEB IgG+/IgM-, Toxo-, Parvo B19-, Brucella-,
Mycoplasma-, VVZ IgG+/IgM-, VHS-.
•Mantoux 0 mm.
Mar 2012: Tto cefuroxima 60 mg/kg/día: mejoría
Julio 2012: Tumefacción mesopie D
RMN: Osteomielitis 1er metatarsiano D +
absceso mesopie
Caso clínico
Desbridamiento y drenaje
Cultivo drenaje –. PCR universal -.
¿OPCIONES DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS?
Caso clínico
Fase II: IgG 1/100, IgM-
Fase I: IgG 1/1600, IgM-, IgA 1/50
Osteomielitis crónica por
Coxiella burnetii
- Colegio: cabra y conejos.
- Granja familiar: cabras, perros,
gatos, vaca.
Serología Coxiella burnetii IgG +
PCR Coxiella burnetii +
PECULIARIDADES
•INTRACELULAR OBLIGADO
•Célula diana: monocitos/macrófagos,
en el interior de los fagolisosomas.
•Variaciones antigénicas de LPS de
mebrana: Ag de Fase I y II.
• Zoonosis distribuida mundialmente
• Reservorio: vacas, cabras, ovejas,
perros, gatos,…
• Vía principal de transmisión: inhalada
• Clínica: Fiebre Q aguda y/o crónica.
Coxiella burnetii
Helen C, et al. Q fever in children. Lancet Infect Dis 2002; 2: 686-91
Maltezou HC, et al. Lancet Infect Dis 2002: “… incidence of
Q fever during childhood has not been assessed…”
CDC 2013: “…Chronic Q fever is rarely reported in
children. Pediatric chronic Q fever manifests most
frequently as chronic relapsing or multifocal
osteomyelitis, blood-culture–negative endocarditis, or
chronic hepatitis…”
Evidencia
Evidencia
CASO EDAD
(años) LOCALIZACIÓN PAÍS
Nourse et al. 2004. 1 4 Pie I y D, esternón, T10 Australia
Nourse et al. 2004. 2 7 Tibia, radio, húmero Australia
Nourse et al. 2004. 3 3 Radio Australia
Cottalorda et al. 1995. 1 7 Columna, cadera D Francia
Cottalorda et al. 1995.2 2
Peroné I, radio I,
húmero I, carpo D Francia
Cottalorda et al. 1995.3 9 Talón D Francia
Olaf Werner et al. 2011 3
Húmero I, fémur D, T10,
tarso D, esternón España
Caso actual 2 Fémur D, metatarso D España
¡Sospecha!
Diagnóstico confirmado con serología aguda y convalesciente (2-4 semanas de diferencia) con aumento 4x de títulos (seroconversión).
Con IFI para Ac de fase I (crónica IgA o IgG) o II (aguda). Reacciones cruzadas con Legionella y Bartonella.
Gold standard: cultivo (BAJA SENSIBILIDAD COMPARADO CON SEROLOGÍA Y PCR y PCR tr)
Diagnóstico
Fiebre Q aguda: Doxiciclina: siempre en > 8 años, y en < 8 años si
enfermedad grave.
Fiebre Q crónica: - Datos limitados.
- No establecida seguridad de hidroxicloroquina en niños.
- En endocarditis: doxiclina+hidroxicloroquina
- Tratamientos propuestos:
Fluoroquinolona+rifampicina
Doxiciclina+trimetoprim-sulfametoxazol
Tratamiento
Agosto 2012:
Herida quirúrgica pie derecho: drenaje seroso.
Pie izquierdo: tumefacción, dolor, calor → Fistulización (4 sem
antes gammagrafía normal)
Tratamiento ciprofloxacino + rifampicina
Derecho Izquierdo
-OM crónica férmur derecho: sin cambios
-OM subaguda 1er metatarsiano derecho : ↑
-OM aguda: Retropie y tobillo izquierdo
Drenaje
Biopsia
PCR +
Coxiella
burnetii
Derecho
Mejoría parcial pie D
Absceso 1ªcuña pie I
doxiciclina iv 10 días
levofloxacino + rifampicina
Long 2012: “…Even with long-term therapy, relapse
can occur following cessation of antibiotic
treatment…”
Nourse 2004: Recidivas en distintas localizaciones en
1-5 años, independientemente del tratamiento
médico prescrito.
Tratamiento
Respuesta inmune
Fiebre Q crónica + frecuente en inmunocomprometidos.
No evidencia de una alteración inmunitaria específica
Chapgier A, et al. A partial form of recessive STAT1
deficiency in humans. J Clin Invest 2009; 119: 1502-14.
C.burnetii
La presencia de IFN-γ favorece la destrucción de
C.burnetii por los monocitos
Dosis de INF-γ 200
mcg/m2 sin aumento
efectos adversos
Respuesta inmune
Estudio inmune
Igs y poblaciones linfocitarias: normales.
Fagocitosis de los granulocitos (Phagotest): conservada con
respuesta al estímulo E.coli.
Metabolismo oxidativo granulocitos (Burstest): conservado.
Inmunofenotipo linfocitos circulantes: no déficit expresión
moléculas adhesión (CD11a, CD11b, CD11c, CD18).
No defectos: TCRγδ, TCRαβ, HLA I, II, Rc IL-2, IL-7 e IFN-γ.
Secuenciación Rc IFN-γ: Polimorfismo en un intrón que se
desconoce si tiene significación patológica.
¿STAT-1?
Tratamiento IFN-γ 25-50 mcg/m2 3v/sem
levofloxacino + rifampicina
Izquierdo
Derecho
PET-TAC Nov 2013: Tenue actividad inflamatoria / infecciosa en fémur
distal derecho y en región medial de del tobillo y retropie izquierdo.
Foco de osteomielitis activa en 1er metatarsiano derecho.
RMN Sept 2013: similar.
SEROLOGÍA Fase aguda (IFI) Fase crónica (IFI)
Fecha Fase II IgG
Fase II IgM
Fase I IgG
Fase I IgM
Fase I IgA
02/04/12 IgM - , IgG +
15/06/12 + (1/100) - + (1/1600) - + (1/50)
28/08/12 + (1/100) - + (1/1600) - + (1/100)
31/10/12 + (1/50) - + (1/400) - + (1/100)
INICIO TRATAMIENTO CON INF 25 mcg/m² (31/10/12)
15/01/13 + (1/100) - + (1/3200) - + (1/100)
16/04/13 + (1/50) - + (1/1600) - + (1/50)
AUMENTO DOSIS INF 50 mcg/m² (19/04/13)
08/07/13 + (1/100) - + (1/800) - + (1/400)
18/11/13 +(1/100) - +(1/800) - +(1/100)
Monitorización serológica
CDC 2013: “…chronic infection is associated with
continued increasing phase I IgG titers (typically
≥1:1024)...”
“…Management of chronic Q fever is evaluated through both
serologic and clinical monitoring...”
Honarmand H. Interdiscip Perspect Infect Dis 2012: “…The
main predictive criterion of clinical cure is detection of phase
I IgG titer of less than 1 : 200-400.
Algunos autores IgA e IgM<1:50.
CDC 2013: “…after the infection, antibodies might remain
detectable for many months, for years, or for life…”
Monitorización serológica
CDC 2013: “…A patient who has been treated appropriately
for ≥18 months and has recovered from clinical symptoms but
whose phase I IgG remains ≥1:1024 might not benefit from
continued treatment…”
Teunis PF, et al. Epidemiol Infect 2013: “…Responses show strong
heterogeneity, with individual serum antibody responses
widely different in magnitude and shape…”
La serología es una herramienta útil, aunque no
definitoria, en la monitorización de la respuesta
al tratamiento
Monitorización serológica
Conclusiones
Osteomielitis por Coxiella burnetii es una entidad rarísima.
¿Alteración inmunológica predisponente en la vía IFN-γ/IL-12?
El tratamiento médico no está bien establecido en niños, y es
difícil por las características intrínsecas a la infección.
La monitorización del tratamiento es fundamentalmente
clínica, con apoyo en la serología.
La evolución es tórpida a pesar de un tratamiento correcto.
Muchas gracias
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