organizaciones resilientes, ingeniería de la resiliencia
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Organizaciones Resilientes, Ingeniería
de la Resiliencia y Cultura
de la Seguridad
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3Presentación Contacto 2021
Organizaciones
Resilientes,
Ingeniería
de la Resiliencia
y Cultura
de la Seguridad
2021Antonio Attias Rodis
aattias@esan.edu.pe
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DEFINICIONES
Presentación Contacto 2021
5Presentación Contacto 2021
Comencemos definiendo RESILIENCIA
Capacidad de un material,
mecanismo o sistema para
recuperar su estado inicial
cuando ha cesado la perturbación
a la que había estado sometido.
Capacidad de adaptación
de un ser vivo frente a un
agente perturbador o un
estado o situación
adversos.
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¿Cómo podemos interpretar esta aparente contradicción?
Una es la capacidad de adaptarse a la situación
La otra es la capacidad de recuperar el estado inicial
Presentación Contacto 2021
Capacidad de un material,
mecanismo o sistema para
recuperar su estado inicial
cuando ha cesado la perturbación
a la que había estado sometido.
Capacidad de adaptación
de un ser vivo frente a un
agente perturbador o un
estado o situación
adversos.
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Claramente el término fue adaptado a
las Ciencias Sociales para caracterizar
a los sujetos que a pesar de haber
nacido y vivir en situaciones de
adversidad, se desarrollan
psicológicamente sanos y exitosos.
Dr. Eugenio Saavedra
¿Me permiten adaptar esta definición
para caracterizar a ESAS
ORGANIZACIONES que a pesar de
sufrir situaciones de adversidad, se
desarrollan como organizaciones sanas
y exitosas?
Y para ello:
¿Cómo deben ser los individuos que
laboran allí?
RESILIENCIA
El vocablo "Resiliencia" tiene su origen en el latín, en el término
"Resilio", que significa volver atrás, volver en un salto, rebotar.
Presentación Contacto 2021
Presentación Contacto 20218
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En las ciencias naturales, el concepto de resiliencia tiene tres características principales:
1. La cantidad de cambio o transformaciones que un sistema complejo puede soportar
manteniendo las mismas propiedades funcionales y estructurales.
2. El grado en el que el sistema es capaz de auto-
organizarse.
3. La habilidad del sistema complejo para desarrollar e
incrementar la capacidad de aprender, innovar y
adaptarse.
Calvente, 2007
Presentación Contacto 2021
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Ejemplo:
En su organización han decidido automatizar varios procesos para vencer a la competencia. Esos procesos lo hacían 40
personas, ahora se hacen en la mitad del tiempo con solo un robot y 10 personas. La empresa ha duplicado sus ganancias en
los dos años que lleva el cambio.
¿Qué piensan sobre esto?
¿Podemos hablar de Resiliencia en este caso?
¿Se cumplen las tres características?
Sin embargo, a pesar de estas bondades, los incidentes en esa área ahora automatizada, han aumentado al doble
en el último año. La gerencia le exige a SSOMA que se haga algo al respecto.
Presentación Contacto 2021
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SISTEMA
COMPLEJO
Sistemas complejos1.Se componen de una gran cantidad de elementos que comparten características idénticas
(con sus particularidades cada uno).
2.Su interacción elemental es local, el comportamiento resultante no puede generalizarse
partiendo del análisis de componentes aislados.
3.Predecir su comportamiento futuro resulta muy difícil de interpretar, literalmente es imposible
determinar lo que sucederá una vez pasada la línea límite de lo visible.
No presenta un comportamiento lineal.
X Y
X1 + X 2 Y1 + Y2
SISTEMA
COMPLEJO
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RESILIENCIA
Una organización resiliente, es aquella que en momentos de cambios e impactos
provocados por cualquier circunstancia:
• Es capaz de desempeñarse adecuadamente porque conoce su entorno.
• Puede sobreponerse, mantener su producción y actividad.
• Puede alcanzar sus objetivos, obtener beneficios, y todo lo logra, a pesar de las
situaciones adversas o imprevistas porque son creativas e innovadoras.
• Buscan en sus propios trabajadores los recursos y fortalezas que le permitan
seguir adelante.
• Son transparentes y sus trabajadores participan en la toma de decisiones
porque estas organizaciones creen en sus trabajadores.
• Tienen a las personas en el centro de sus acciones.
• Y recordemos que es un Sistema Complejo y como tal, responde…
Ejemplos para analizar estos puntos:
• Elaboración de un Procedimiento de Trabajo
• Investigación de un incidente
• Relaciones difíciles y complicadas con las comunidades
13Presentación Contacto 2020
CONCEPTOS EN SEGURIDAD Y SALUD
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Modelo de Reason: El modelo del queso suizo en la producción del daño
PELIGRO
CARGA
ELEVADA
DAÑO
CAE ENCIMA DE
TRABAJADOR Y OCASIONA
FALLECIMIENTO
Capacitación
Procedimiento
Señalización
IPERC
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Capacitación
A todo el
personal
?LONJA DE LA CAPACITACION
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PELIGRO
CARGA
ELEVADA
DAÑO
CAE ENCIMA DE
TRABAJADOR Y
OCASIONA
FALLECIMIENTO
Capacitación
Procedimiento• Si la línea es curva?
• Si la que se mueve es la lonja?
• Si esa lonja de queso sólo está en el papel
y realmente no existe o no es funcional?
• Si la lonja es muy delgada?
• Si la lonja es dinámica?
Modelo de Reason: El modelo del queso suizo en la producción del daño
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Defensas del sistema
Peligros
Comunicación
deficiente
Formación
inadecuada
Técnica
inapropiada
Monitorización deficiente
Fallo de
supervisión
Errores humanos y fallos del sistema
Daños
Defensas del sistema
Peligros
Comunicación
deficiente
Formación
inadecuada
Técnica
inapropiada
Monitorización deficiente
Fallo de
supervisión
Errores humanos y fallos del sistema
Daños
Modelo de Reason: El modelo del queso suizo en la producción del daño
Presentación Contacto 2021
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https://www.insst.es/documents/94886/327166/ntp_274.pdf/aabdefd0-14bb-41f1-a93a-c2ef9de2de30
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https://www.insst.es/documents/94886/327166/ntp_274.pdf/aabdefd0-14bb-41f1-a93a-c2ef9de2de30
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ACCIDENTE
QUEMADURAS DE 2° Y 3° EN AMBAS
PIERNAS DEL ACCIDENTADO
Se produce conato
de incendio
Existe una
mezcla
inflamable
Se usa para depositar el
aceite, un recipiente
con restos de gasolina
Se desconoce la
peligrosidad de la
gasolina (falta de
formación)
No se informa al operario
sobre riesgos y medidas
a tomar en operaciones
con líquidos inflamables
(fallo de Organización)
Se intenta apagar las
llamas con los pies Los compañeros no utilizan
el extintor para apagar las
llamas en los pantalones?
?
21Presentación Contacto 2020
INGENIERÍA DE LA RESILIENCIA
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Ingeniería de la Resiliencia
Cuando ocurre una falla, es porque:
• Varios factores contribuyentes se combinan, “sutilmente a veces” para
generar la falla. Es un Sistema Complejo.
• Las presiones de producción impiden que haya tiempo de planificar,
pensar, analizar, evaluar, colocar barreras, establecer controles,… (aún
cuando tanto la organización como los trabajadores eligen NO fallar o
tener un accidente).
• Se dan por sentado o se asumen “cosas que deben estar allí”,
“supuestos”, “creencias”, “siempre ha estado allí”, etc.
• No se es minucioso y detallista en la evaluación del proceso o del
procedimiento o de la metodología… Porque como no ha ocurrido un
accidente, ¿entonces no hace falta?
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Ingeniería de la Resiliencia
Debido a todo lo antes expuesto, en el año 2006 comienza a
hablarse con fuerza sobre la Ingeniería de la Resiliencia
luego de un Congreso de Seguridad en Suecia en el 2004.
Un movimiento de cambio de paradigma liderado por
Hollnagel, una autoridad en materia de Seguridad y Riesgos.
Es de hacer notar que antes de esta fecha, ya hubo intentos
de cambiar ese pensamiento lineal y basado en la
retrospección que prevalecía en Seguridad.
Tales como la teoría de Cognitive Systems Engineering y la
High Reliability Organizations.
https://www.insst.es/documents/94886/564690/ntp-1.132w.pdf/1791350b-969f-4ded-885a-8eaa46b8e987
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Ingeniería de la Resiliencia
Hollnagel define la Ingeniería de la Resiliencia como:
La habilidad intrínseca de un sistema para ajustar su
funcionamiento, antes, durante, y después de
cambios y perturbaciones, de forma que pueda
mantener los requerimientos de producción bajo
condiciones tanto esperadas como no esperadas.
(Hollnagel, 2014).
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Ingeniería de la Resiliencia
Dave Woods la define como:
El paradigma de gestión de la seguridad que se
centra en “cómo ayudar a las personas a lidiar
con la complejidad y bajo presión, para lograr el
éxito”.
(Woods, 2005).
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Y estos nuevos conceptos vienen
a llenar un vacío que se generó a
raíz del uso de las propuestas,
durante décadas, por
investigadores como Heinrich
(Efecto Dominó), Bird (Pirámide
de Accidentalidad) y el mismo
James Reason (Queso Suizo), las
cuales asumían que un accidente
ocurre porque se dan ciertas
condiciones para ello, y si
colocamos barreras adecuadas,
evitamos que ocurra.
Ingeniería de la Resiliencia
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Ingeniería de la Resiliencia
Y los accidentes se investigan yendo en un proceso retrospectivo hasta encontrar sus causas.
Y estos modelos (llamados de la SAFETY 1 o Enfoque Reactivo) asumen que “Un accidente no
es más que una disrupción de un sistema naturalmente estable”.
https://www.insst.es/documents/94886/564690/ntp-1.132w.pdf/1791350b-969f-4ded-885a-8eaa46b8e987
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Ingeniería de la Resiliencia
Y estos modelos de la SAFETY 1 asumen que las causas de los accidentes pueden encontrarse yendo
hacia atrás de manera secuencial y podemos encontrar las fallas de los sistemas, de los materiales, de los
procedimientos o de los trabajadores.
Luego, “si solucionamos lo que ha fallado, evitamos que ese accidente se repita” (Enfoque Reactivo y
retrospectivo)
Mas sin embargo, a pesar de
hacer todo lo recomendado y
tapar los huecos del queso
suizo, a veces vuelven a
ocurrir accidentes terribles con
las mismas características.
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Análisis de un caso
OSINERGMIN
(Este modelo de análisis, lo
hemos aplicado con éxito en
varias empresas, pero por
confidencialidad, debo utilizar
otros ejemplos como el siguiente)
http://www.osinergmin.gob.pe/empresas/mineria/publicaciones
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ANALISIS PRELIMINAR:
1.-¿ Cuál debe ser la labor PREVENTIVA del Supervisor/Supervisora en casos como este?
- ¿Por qué el IPERC base no estaba completo? Están todos así en la minera?
- ¿Son desconocidas las causas?
- ¿Por qué no tenía el examen medico para trabajo en alturas?
- ¿ Es esto común, que alguien estacione el vehículo y no se percate la supervisión?
- ¿Ustedes consideran que la forma en la cual se explica este accidente está convincente, se explica bien, está muy clara?
- ¿Creen que ha sido bien investigado?
- Si aplicamos el Queso Suizo: ¿ Cuántas cosas están fallando aquí?
- Si pensamos en esta investigación: ¿Estamos en verdad aprendiendo y mejorando?
- Si pensamos en lo acontecido al trabajador:
- ¿Tiene opciones si se siente fatigado?
- Si alguien se siente mal: ¿Hay manera de comunicarlo a la supervisión y compañeros?
- ¿La supervisión es “abierta” a escuchar que alguien está fatigado y desea descansar?
- ¿El parqueo es adecuado para un trabajador fatigado?
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Ingeniería de la Resiliencia
Para la Ingeniería de la Resiliencia, por ejemplo, un accidente como
este, es consecuencia de una combinación inesperada (o agregación
de eventos), también denominada “concurrencia” o “resonancia”, que
conducen a la “emergencia” de un suceso no deseado.
En otras palabras, un accidente “no es un fenómeno resultante que
puede predecirse a partir de sus partes o elementos, si no que se
considera un fenómeno emergente, browniano, que no puede ser
predicho”.
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Este modelo reconoce que los sistemas son siempre variables, debido
tanto a la variabilidad del ambiente (exógena) como a la variabilidad de los
subsistemas que lo componen (endógena).
La variabilidad endógena es atribuible en gran medida a las personas,
tanto a nivel individual como grupal.
Sin embargo, esto no implica en ninguna medida que el desempeño
humano sea erróneo o fallido, sino al contrario, el desempeño variable
además de inevitable es muy necesario para alcanzar el éxito al encarar la
complejidad del mundo real bajo el susodicho proceso de mejora continua
con personas altamente “competentes” que lo hacen posible
Ingeniería de la Resiliencia
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Ingeniería de la Resiliencia
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Ingeniería de la Resiliencia
Así, en este nuevo paradigma, el “Desempeño Normal” es distinguido del
“Desempeño Normativo”.
No se hacen los trabajos siguiendo al detalle los procedimientos y
protocolos que además no pueden ser exhaustivos, si no que se realizan
ajustes que no son caprichosos, sino necesarios ante la complejidad no
predecible enteramente y se desarrollan variaciones que debieran ser
asumibles sobre lo normalizado.
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Ingeniería de la Resiliencia
Los resultados obtenidos así, difieren en ocasiones de lo que se esperaba
o de lo que se requería normativamente, si bien casi siempre
exitosamente.
Las acciones “normales” alcanzan el éxito precisamente porque la gente
es capaz de ajustar su comportamiento a las condiciones locales, ya que
los recursos -la información y el tiempo- son finitos, y los ajustes casi
siempre serán el resultado de un análisis limitado de las condiciones de
trabajo en tiempo real, más que de un análisis completo de las mismas
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Ingeniería de la Resiliencia
https://www.insst.es/documents/94886/564690/ntp-1.132w.pdf/1791350b-969f-4ded-885a-8eaa46b8e987
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Ingeniería de la Resiliencia
La Ingeniería de la Resiliencia se enfoca “en cómo la
organización funciona”.
Analiza entonces los 4 potenciales o habilidades básicas para
actuar de forma resiliente:
• Responder: Saber qué hacer, o ser capaz de responder a la
variabilidad, las perturbaciones y las oportunidades tanto
cotidianas como imprevistas, ya sea ajustando la manera en que
se hacen las cosas o activando respuestas preparadas. Esta es la
habilidad de abordar el desempeño actual.
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Ingeniería de la Resiliencia
• Monitorizar: Saber qué buscar, o ser capaz de monitorizar lo que es o
podría convertirse en una amenaza a corto plazo. Esta monitorización debe
abarcar el propio desempeño del sistema así como los cambios en el
entorno. Esta es la habilidad de abordar lo crítico.
• Anticiparse: Saber qué esperar, o ser capaz de anticipar los
acontecimientos, las amenazas y oportunidades en el futuro, como las
posibles interrupciones, condiciones de operación cambiantes, presiones y
sus consecuencias. Esta es la habilidad de abordar lo potencial.
• Aprender: Saber lo que sucedió, o poder aprender de la experiencia, en
particular aprender de las lecciones correctas de la experiencia correcta.
Esta es la habilidad de abordar los hechos.
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Ingeniería de la Resiliencia
https://www.insst.es/documents/94886/564690/ntp-1.132w.pdf/1791350b-969f-4ded-885a-8eaa46b8e987
Anticipando
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Organizacione
s Resilientes,
Ingeniería
de la
Resiliencia
y Cultura
de la
Seguridad
2021Antonio Attias Rodis
aattias@esan.edu.pe
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