orígenes en el niño de la enfermedad pulmonar crónica en ... · pdf...

Centro Respiratorio

Hospital de Niños R. Gutiérrez

Buenos Aires

Alejandro J. ColomAlejandro J. Colom

acolom@gmail.comacolom@gmail.com

Orígenes en el Niño de la Enfermedad

Pulmonar Crónica en el Adulto

Orígenes en el Niño de la Enfermedad

Pulmonar Crónica en el Adulto

Enfermedad pulmonar crónica:Enfermedad pulmonar crónica:

•Bronquiectasias

•Disquinesia Ciliar Primaria

•Bronquiolitis Obliterante

Bronquiectasias(bronchion – ektasis)(bronchion – ektasis)

Bronquiectasias

Rene Theophile Hyacinthe Laënnec(1781-1826):

Patogénesis de bronquiectasias

Kenneth W, Bilton D, Respirology (2009) 14, 637–650

Infección por diversos

patógenos

Inflamación con infiltración

leucocitos

Acción enzimática: a

partir de bacterias y leucocitos

Progresión del daño en la vía

aérea

Progresión del daño en la vía

aérea

Redding y cols. Pediatric Pulmonology 43:519-531 (2008)

Bronquitis bacteriana prolongada

Enfermedad pulmonar crónica supurativa

Bronquiectasias radiológicas

Bronquiectasias radiológicas

Progresión de la enfermedad

Patogénesis de bronquiectasias

Prevalencia

Cusas de Bronquiectasias

DCP

12 %Malformacion

5 %

Aspiracion

7%

pos-infecciosa

17 %

inmunodef.

25%

idiopatica

29 %

inmunodef.

13 %

pos-infecciosa

20 %

DCP

9%

Malformacion

5%Aspiracion

7 %

idiopatica

42 %

Reino Unido, Australia, Italia Turquia, Taiwan, Arabia saudita, Tunez

Paediatr Respir Rev 12;(2011)91-96

Murtagh P y col. Arch Pediatr Urug 2003; 74(3): 166-175

pos-

infecciosa

71%

Aspiracion

10%

DCP

0%

Malformacion

5%

idiopatica

1%

inmunodefi

ciencia

13%� 1,93/10.000 consultas

n 687

Causas de Bronquiectasias en Argentina

Disquinesia Ciliar PrimariaDisquinesia Ciliar Primaria

Guías sobre Bronquiectasias (Sociedad Británica de Tórax)

Se debe considerar el estudio de DCP en niños con bronquiectasias

en los cuales:

� No se identifica otra causa de bronquiectasias

� Presentan rinitis crónica desde el periodo neonatal

� Historia de dificultad respiratoria neonatal

� Dextrocardia

Pasteur MC y col. Thorax 2010;65:577

Cepillado nasal

Microscopia ópticaEstudio de Motilidad Ciliar

Microscopia óptica

Estudio de Motilidad Ciliar

Motilidad normal Motilidad anormal

Microscopia electrónica

Ultraestructura ciliar

Microscopia electrónica

Ultraestructura ciliar

Defecto de ambos brazos Defecto parcial Defecto brazo externo

Defecto brazo interno Defecto rayos radiales Transposición microtubular

Microscopia electrónicaDefectos de ultraestructura ciliar

Edad al diagnostico de DCP:

Eur Respir J 2010; 36: 1248–1258

0–4 5–9 10-14 15-19 >19

Austria Isr

ael UK

Aleman

iaIta

lia

Suecia

Noruega

Turqu

íaSuiz

a

Grecia

Españ

a

Francia

Chipre

Dinamarca

Hungr

ía

Pro

porc

ión

de p

acie

nte

segú

n gr

upos

eta

rios

Diagnostico de DCP en Europa

X: 5.8 años

n= 1187

Eur Respir J 2010; 36: 1248–1258

0–4 5–9 10-14 15-19 >19

Austria Isr

ael UK

Aleman

iaIta

lia

Suecia

Noruega

Turqu

íaSuiz

a

Grecia

Españ

a

Francia

Chipre

Dinamarca

Hungr

ía

Pro

porc

ión

de p

acie

nte

segú

n gr

upos

eta

rios

Argen

tina

Diagnostico de DCP

X: 8 años

n= 117

X: 5.8 años

n= 1187

DCP en niños en Europa

Eur Respir J 2010; 36: 1248–1258

Gastos generales en salud del gobierno per capita, en dolares americanos, 2006

Eda

d m

edia

al d

iagn

ostic

o

DCP en niños en Europa

Eur Respir J 2010; 36: 1248–1258

Niños de 5-14 años con DCP

DCP en niños en Europa

Eur Respir J 2010; 36: 1248–1258

Argentina -

Niños de 5-14 años con DCP

Importancia del diagnostico temprano

00

2020

4040

6060

8080

100100

66 88 1010 1212 1414 1616 1818

Edad en aEdad en aññosos

% p

red

icti

vo

Evolución sin tratamiento

Función pulmonar:

8080

68687272

6363

8383

CVFCVF

6565

5959 6060

4848

6060

VEFVEF11

4141

3636

2828

2323

4343

FMFFMF

Paciente: LG, sexo femenino

Evolución sin tratamiento

Imágenes:

100%

18%

0%0

20

40

60

80

100

<3 3-6 >12

Edad (años)

Niñ

os

DC

P

con

bro

nq

uie

cta

sia

s(%

) 44%

7-12

S Scigliano, ERS Berlìn 2008

Evolución sin tratamiento

Imágenes:

Evolución con tratamiento

Disquinesia Ciliar Primaria 3 años de tratamentoDisquinesia Ciliar Primaria 3 años de tratamento

S Scigliano, ERS Viena 2009

n

2

8,4

0

3

6

9

12

Pre Post

ATB IRAB

p<0,01

n

2,5

0

2,5

0

2

4

6

Pre Post

p<0,01

Internaciones

4,1

0,2

0

3

6

9

12

Pre Post

Neumonías

p<0,01n

10

20

0

5

10

15

20

25

Pre Post

n

Esputo mucopurulento

p<0,004

S Scigliano, ERS Viena 2009

CVF VEF1 FMF

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

CVF 1º CVF 2º0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

VEF1 1º VEF1 2º

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

FMF 1º FMF 2º

8394

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre Post

p = 0.056

8598

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Pre Post

p = 0.02

7891

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

Pre Post

p = 0.2

Disquinesia Ciliar Primaria 3 años de tratamentoDisquinesia Ciliar Primaria 3 años de tratamento

Bronquiectasias: evolución de la

función pulmonar y del crecimiento

Bronquiectasias: evolución de la

función pulmonar y del crecimiento

Bastardo CM, Bush A y cols. Thorax 2009;64;246-251

Bronquiectasias: evolución de la

función pulmonar y del crecimiento

Bastardo CM, Bush A y cols. Thorax 2009;64;246-251

Tiempo (años) Tiempo (años)

VE

F1

Z-s

core

s

FV

C Z

-sco

res

0 0

n= 59

Bronquiectasias: evolución de la

función pulmonar y del crecimiento

Bastardo CM, Bush A y cols. Thorax 2009;64;246-251

Tiempo (años) Tiempo (años)

Altu

ra Z

-sco

res

IMC

Z-s

core

s0 0

n= 59

Bronquiectasias: evolución de la

función pulmonar y del crecimiento

Bastardo CM, Bush A y cols. Thorax 2009;64;246-251

Conclusión

Los pacientes con bronquiectasias mostraron una

adecuado crecimiento. La función pulmonar se estabilizó

pero no se normalizó con el tratamiento.

Evolución funcional de niños con bronquiectasias

en comparación con niños con Fibrosis Quística

Twiss J y cols. Thorax 2006;61:414-418

2066931Espirometrías

6.74.7Seguimiento

(años)

4444n

Bronquiectasias

FQ

Bronquiectasias

no FQ

Evolución funcional de niños con bronquiectasias

en comparación con niños con Fibrosis Quística

Twiss J y cols. Thorax 2006;61:414-418

Edad (años)Edad (años)

% F

EV

1%

FE

V1

55 77 99 1111 1313 1515

120120

100100

8080

6060

4040

2020

Bro nqui ecta s i a s (Bro nqui ecta s i a s (--0 .9 % )0 .9 % )

F Q (F Q ( -- 2 .5 %)2 .5 %)

Función Pulmonar

Tiempo

ASMAASMA

FQFQ

BronquiectasiasBronquiectasias

Función

Pulmonar

Edad

Bronquiolitis Obliterante

� 1835, Reynaud.

� 1901, Lange:� Lange K. Ueber eine eigenthumliche erkrankung der kleinen bronchien und bronchiolen

(bronchitis et bronchiditis obliterans). Dtsch Arch Klin Med 1901; 70:342-64.

� 1941, LaDue:� LaDue JS. Bronchiolitis fibrosa obliterans. Arch Med 1941;68:372-6.

Bronquiolitis Obliterante

Bronquiolitis Obliterante

Patogenia

Modificado de King TEJ. Bronchiolitis. In: Fishman AP, editor. Fishman’s pulmonary diseases and disorders, 3rd ed. Volume 1. New

York: McGraw-Hill; 1998. p 825–847

Destrucción del epitelio

Inflamación aguda y crónica

Reparación con proliferación de

tejido de granulaciónReparación ad integrum

Fibrosis y ocupación de las paredes y

lumen de la vía aérea

Obliteración del lumen de la pequeña vía aérea

BOS Patogenia

Bronquiolitis Obliterante

Anatomia Patológica

Proliferativa

Obstrucción del lumen de la pequeña

vía aérea por pólipos constituidos por

tejido de granulación.

Constrictiva

Fibrosis peribronquiolar con

diferentes grados de

estrechamiento del lumen

Injuria de la vía aérea

Transplante

• Injerto contra huésped

postransplante de medula

ósea

• Rechazo crónico

postransplante pulmonar

Transplante

• Injerto contra huésped

postransplante de medula

ósea

• Rechazo crónico

postransplante pulmonar

Injuria de la vía aérea

Misceláneas

•Enfermedades del Tejido conectivo

•Drogas (D-penicilamine, lomustine)

•Inhalación de tóxicos

•Aspiración/Reflujo gastroesofagico

Reflujo Gastroesofagico

Injuria de la vía aérea

Transplante InfeccionesMiscelaneas

• Injerto contra huesped

postransplante de medula

osea

• Rechazo crónico

postransplante pulmonar

•Enfermedades del Tejido conectivo

•Drogas

•Inhalacion de tóxicos

•Aspiracion/Reflujo gastroesofagico

73%

2%

VSR NEGATIVOS INFL. PI AV

n= 621

2002 al 2004 Hospital de Niños R. Gutiérrez

Bronquiolitis

Bronquiolitis

73%

2%

VSR NEGATIVOS INFL. PI AV

2002 al 2004 Hospital de Niños R. Gutiérrez

40%

ESTUDIO VIROLOGICO

Pacientes con BO (n=91)

71%

1%3%

9%16%

ADV INF PI VSR NEG

Colom et al. Thorax 2006;61:503-506

Colom et al. Thorax 2006;61:503-506

Objetivo

Determinar los factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis

obliterante en chicos con bronquiolitis.

Estudio caso control donde se evaluaran pacientes con

bronquiolitis que han desarrollado bronquiolitis obliterante &

los que no la han desarrollado.

Diseño del estudio

Análisis Multivariado

Colom et al. Thorax 2006;61:503-506

Colom et al.

Thorax

2006;61:503-506

Colom et al.

Thorax

2006;61:503-506

Murtagh P et al.

Pediatric pulmonol

44:450–456 (2009)

Murtagh P et al.

Pediatric pulmonol

44:450–456 (2009)

Zhang L et al.

Pediatr Pulmonol

2000;29:341–350

Zhang L et al.

Pediatr Pulmonol

2000;29:341–350

Mattiello R et al. J

Pediatr (Rio J)

2008;84(4):337-343

Mattiello R et al. J

Pediatr (Rio J)

2008;84(4):337-343

Chang Kim, Deterding R. et al. CHEST 2001; 120:1101–1106

Chang Kim, Deterding R. et al. CHEST 2001; 120:1101–1106

Lang WR et al.

Br Med J

1969; 1:73-79

Lang WR et al.

Br Med J

1969; 1:73-79

Wenman W et al.

Chest

1982; 81:605

Wenman W et al.

Chest

1982; 81:605

Castro-R J. et al.

Pediatr Pulmonol

2006;41:947–953

Castro-R J. et al.

Pediatr Pulmonol

2006;41:947–953

Linares M et al.

Rev Chil Pediatr

2004, (supl)

Linares M et al.

Rev Chil Pediatr

2004, (supl)

Chan PW et al.

Respirology 2000;

5: 369-375

Chan PW et al.

Respirology 2000;

5: 369-375

Chih-Yung Chiu, et al

J Paediatr Child Health

44 (2008) 129–133

Chih-Yung Chiu, et al

J Paediatr Child Health

44 (2008) 129–133

Ebru Yalçına et al.

Respiration

2003;70:371–375

Ebru Yalçına et al.

Respiration

2003;70:371–375

Cazzato S. et al. Pediatric Pulmonol43:381–390 (2008)

Cazzato S. et al. Pediatric Pulmonol43:381–390 (2008)

Lobo AL et al.

Rev Port Pneumol.

2007;13(4):495-509

Lobo AL et al.

Rev Port Pneumol.

2007;13(4):495-509

31 31

4141

20201111

1010

1414

88

2525

1818

1919 31 31

2121

109109117117

315

72

41 39

0

50

100

150

200

250

300

350

n p

acie

nte

s in

form

ad

os

S ud a m

e ri c

aA

me r

i ca

No r t

e

Eu r o

p aA

s ia -

Oc e

a ni a

Pacientes reportados en revistas internacionales

Como llegar al diagnostico…

CLINICA

• Edad (meses) 11 (5-28)

• Eutróficos 80 %

• Frec. Resp. 37±7

• Tos catarral 89% (81/91)

• Sibilancias 78 (69/93)

• Tórax Rígido 70% (56/80)

• Sa02 92% ± 5

RADIOGRAFIA DE TORAX

• Atrapamiento aéreo 96 %

• Atelectasias 75 %

• Areas de sobredistensión

pulmonar 60 %

• Panalización 34 %

• Patrón intersticial 55 %

Colom et al. Thorax 2006;61:503-506

T.A.C. DE TORAX

• I. en parche 62%

• Bronquiectasias 52%

• Atelectasias 32%

Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)

ESTUDIO FUNCIONAL RESPIRATORIOVmax FRC

Colom et al. Thorax 2006;61:503-506

Diagnóstico de BOS

Sociedad Internacional de transplante de corazón y pulmón (ISHLT)

El diagnóstico de BO post transplante se basa o

bien en los hallazgos histológicos o

espirométricos que evidencien obstrucción de la

pequeña vía aérea.

Objetivo

Desarrollar y validar un score clínico para el diagnóstico de bronquiolitis

obliterante pos-infecciosa en niños menores de 2 años.

Material y Métodos

Población:

� Niños menores de 2 años

� Con enfermedad pulmonar crónica:� diagnostico confirmado de BO, FQ, DCP o Bronquiectasias

no FQ.

� Con TAC de tórax

Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)

Variable dependiente (outcome):

Bronquiolitis obliterante (confirmado por función pulmonar)

Variables predictoras:

� Historia clínica de BO con hipoxemia � Definida: lactante previamente sano, severo episodio de bronquiolitis con posterior insuficiencia respiratoria crónica, con hipoxemia (sat O2 <92%) durante mas de 60 días.

� Historia de infección por Adenovirus

� Historia de ARM

� TAC: patrón en mosaico

� TAC: bronquiectasias

� TAC: atelectasias

Material y Métodos

Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)

Población

Set ValidaciSet ValidacióónnSet DerivaciSet Derivacióónn

1313

1111

66

5353

83 (66%)83 (66%)

Br Br

DCPDCP

FQFQ

77

55

33

No BONo BO

2727BOBO

42 (34%)42 (34%)

Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)

RESULTADOS2nd : modelo de regresión logística múltiple

(outcome: bronquiolitis obliterane).

RESULTADOS2nd : modelo de regresión logística múltiple

(outcome: bronquiolitis obliterane).

<0.01<0.01--2.92.9ConstanteConstante

0.290.291.31.3ARMARM

<0.01<0.013.73.7TACTAC--HR con patrHR con patróón mosaico n mosaico

0.010.012.92.9InfecciInfeccióón por Adenovirusn por Adenovirus

<0.01<0.013.83.8Historia clHistoria clíínica tnica tíípica pica

ppCoeficienteCoeficiente

Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)

BO-Score (0-11)

44TAC patrón en mosaicoTAC patrón en mosaico

33AdenovirusAdenovirus

44Historia clínica con hipoxemiaHistoria clínica con hipoxemia

ValorValorVariableVariable

Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)

RESULTADOS3rd: Analisis de curvas ROC.

10.9< 0.010.020.96

95% IC

Inf SupPESArea bajo la curva

Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)

BO-Score (>7)

set Validaciset Validacióón (n = 42)n (n = 42)set Derivaciset Derivacióón (n= 83) n (n= 83)

7171

9797

9797

7777

%%

5757

100100

100100

6767

%%

8282

100100

9999

8989

95% CI95% CI

InfInf SupSup95% CI95% CI

InfInf SupSup

757537375555VPNVPN

10010082828787VPPVPP

10010079798585EspecificidadEspecificidad

808047476969SensibilidadSensibilidad

Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)

BO-Score (0-11)

44TAC patrón en mosaicoTAC patrón en mosaico

33AdenovirusAdenovirus

44Historia clínica con hipoxemiaHistoria clínica con hipoxemia

ValorValorVariableVariable

Colom et al. Pediatr Pulmonol 44:1065-1069 (2009)

Evolución Función Pulmonar

48Pletismografías

112Espirometrías

-1.1Score-Z IMC

71%Sexo masculino

9±3Edad al ingreso

32n

Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia

Función pulmonar en niños con Bronquiolitis

Obliterante postinfecciosa:

Función pulmonar en niños con Bronquiolitis

Obliterante postinfecciosa:

Resultados

Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia

Resultados

318±119%VR

120±4 %CPT

-4±1FEF25-75

-3±1VEF1/CVF

-4±1VEF1

-3±1CVF

Score-Z

Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia

Evolución de la CVF

0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 20.0 22.5

0

1

2

3

4

FVC

Edad

LVariación: 150±110 ml/año

Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia

Evolución del VEF1

5 10 15 20

Age

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5F

EV

1

VEF1

L

Edad

Variación: 80±70 ml/año

Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia

Evolución del Score-Z CVF

Edad5 10 15 20

-8

-6

-4

-2

SD

SF

VC

CVF

Z-ScoreVariación: -0.1±0.3

Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia

Evolución del Score-Z VEF1

5 10 15 20

Age

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

FEV1

Edad

Score-ZVariación: -0.1±0.1

Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia

Conclusión

La función pulmonar de los pacientes con

bronquiolitis obliterante postinfecciosa aumenta en

valores absolutos durante la infancia.

El grado de desarrollo de la función pulmonar fue

significativamente menor que el de la población

general.

Colom A, Maffey F y Teper A. Solanep 2010, Colombia

Función Pulmonar

Tiempo

ASMAASMA

BronquiolitisObliterante

BronquiolitisObliterante

FQFQ

Edad

Función

Pulmonar

BronquiectasiasBronquiectasias

Conclusiones

� El Gold Estándar del diagnóstico de BO es la biopsia de

pulmón.

� El estudio de función pulmonar en lactantes es un

importante elemento de diagnóstico.

� El Score no reemplaza el estudio de función pulmonar

ayuda en el diagnostico y no descarta la enfermedad.

Conclusiones

� El diagnostico temprano y el seguimiento

adecuado harán que nuestros pacientes con

bronquiectasias sean adultos mas saludables.

Gracias Gracias

porpor susu atención !atención !

9 años 21 años

Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez

CENTRO RESPIRATORIO

XIX Encuentro de Pediatras Neumonólogos Argentinos

I Simposio de Neumonología Pediátrica“50º Aniversario del Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez”

Robert Lemanske (Estados Unidos)Eitan Kerem (Israel)

José A. Castro Rodríguez (Chile)Félix Shardonofsky (Estados Unidos)

Malena Cohen (Israel)

Invitados extranjeros

16 al 19 de Noviembre de 2011

Sheraton Hotel Mar del Plata

Informes: centrorespiratorio@gmail.comwww.centrorespiratorio.org

DCPnegativos

n: 572

(30%)

21Adultos >18a

111Niños

8 añosMedia edad

58(60%)Sexo fem

132n

S Scigliano, ERS Berlìn 2008

Diagnostico de DCP en Argentina