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Octubre 2011Punta del Este, Uruguay

CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

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INTRODUCCIÓN

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LA DIABETES EN EL HOSPITALALCANCE DEL PROBLEMA

La prevalencia de la diabetes se estima en 12%-25% de los pacientes hospitalizados y puede estar subestimada hasta en un 40% 1

El 29% son pacientes de cirugía cardíaca 2

1-3 días más de hospitalización 2

En 2007, el costo de la atención hospitalaria fue de más de U$S 58 millones.

1. Clement S et al. Diabetes Care. 2004;27(2):553-591; 2. ACE Position Statement. Endo Pract. 2004;10:77-82; 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.

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69%

31%History of diabetesNo history of diabetes

PREVALENCIA DE LA HIPERGLUCEMIA AL INGRESO

38% de los pacientes que ingresan tienen hiperglucemia—de esos paciente casi 1/3 no tiene historia de diabetes

Single-center, retrospective chart review of 1886 patients hospitalized over 15 weeks in a community teaching hospital. Hyperglycemia defined as BG 126 mg/dL on admission or while fasting, or random BG 200 mg/dL on 2 occasions.

Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-982.

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LAS HOSPITALIZACIONES REPRESENTAN LA MAYOR PARTE DE LOS COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCIÓN EN DIABETES

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.

6%8%3%

3%

5%

<1%

24%

Hospitalizacion

Nursing home

Office visits

ER visits

Outpatient clinics

Home health

Hospice

Other (including meds)

50%

2007 Total costos directos =U$S 27 millones

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LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE INTERNADO

Diabético conocido

Diagnóstico de diabetes al ingreso

Hiperglucemia en paciente de riesgo

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CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE CRITICO

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PACIENTES CRÍTICOS:

UCI médico UCI quirúrgica IAM Cirugía cardíaca ACV Trauma Quemados Shock séptico

AMPLIO ESPECTRO

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HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS:

Asociada con mal pronóstico

Esfuerzo por corregir yen lo posible prevenirla

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BG (24-hr vs baseline)

≥30 mg/dL drop in BG <30 mg/dL drop in BG Actual increase in BG

CAMBIOS EN LA GLUCOSA EN 24 HORAS COMO PREDICTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD

N=1469 con AMI (n=1219 sin diabetes)

0

2

4

6

8

10

1230

-Day

mor

talit

y (%

)

Baseline Blood Glucose (mg/dL)

<125 125 to <140 140 to <170 ≥170

9% in 30-day mortality per 10 mg/dL BG in first 24 hr

(P=.002)*

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*Multivariate analysis. AMI=acute myocardial infarction.

Goyal A et al. Eur Heart J. 2006;27:1289-1297.

No diabetesAll patients

Diabetes

<70

80 to <90

100 to

<110

120 to

<130

140 to

<150

160 to

<170

180 to

<190

200 to

<210

220 to

<230

240 to

<250

260 to

<270

280 to

<290 ³300

RELACIÓN ENTRE LA MEDIA DE GLUCOSA EN SANGRE Y LA MORTALIDAD HOSPITALARIA

Unadjusted association

Multivariable-adjusted association

(Reference: Mean BG 100 to <110)

Kosiborod M et al. Circulation. 2008;117:1018-1027.

Mor

talit

y ra

teO

dds

ratio

(OR

)0.8

0.6

0.4

0.2

0

1

5

10

15

20

Mean Blood Glucose (mg/dL)

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Evitar hipoglucemia

Mantener nivel de glucemia

óptimo de 140-180 mg/dL

Minimizar la variabilidad de

la glucemia

Manzanares W, et al. Med Intensiva 2010; 34:273-281.

METAS DE CONTROL GLUCÉMICO

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140-180 mg/dlSituaciones especiales en que serían beneficiosos objetivos más estrictos:

cirugía cardíaca

paciente con alimentación parenteral.

METAS DE CONTROL GLUCÉMICO

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Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.

AACE/ADA RECOMENDACIONES

Límite inferior para iniciar tratamiento no > 180 mg/dL Con insulina I/V mantener: 140 - 180 mg/dL En pacientes seleccionados puede ser apropiado el objetivo:110-140 mg/dL. Objetivos <110 mg/dL o >180 mg/dL no se recomiendan

RECOMENDADO

140-180

ACEPTABLE110 - 140

NO RECOMENDAD0

<110

NO RECOMENDADO

>180

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TRATAMIENTO

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO:

INSULINA

- INFUSIÓN I/V CONTINUA – NO BOLOS REGULAR ( CRISTALINA )

Régimen flexible de glucosa e insulina es beneficioso

No regímenes fijos de G . I . K

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INICIO DEL TRATAMIENTO

Insulina se inicia con glucemia > 180 mg/dl reiterada

DOSIS INICIAL :- 0.02 unidades / kg /hora

- 0.2 . 0.4 unidades/ kg / Día - Glucemia inicial ÷ 100 /hora

EN DIABÉTICOS TRATADOS CON INSULINA:- 50% de la dosis total dividido 24 / hora

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AJUSTE DEL TRATAMIENTO

Se ajustará ritmo de infusión con esquema predeterminado

de acuerdo a los valores glucemia horaria

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AJUSTE DEL TRATAMIENTO

ESQUEMA A: aumenta 1 unidad / hora por cada 50 mg/dl por encima de 150 mg/dl

ESQUEMA B: algoritmos de infusión I/V de insulina

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ALGORITMOS DE INFUSION I/V DE INSULINA

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MONITOREO GLUCEMICO

Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs consecutivas.

Cada 2 hs una vez conseguido el objetivo durante las siguientes 8 hs.

Cada 4 hs una vez mantenido el objetivo

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Kavanagh BP. N Engl J Med 2010;363:2540-6.

Muestra de sangre

Catéter vascular: Riesgo de contaminación con fluidos i.v.

Punción de dedo: Inadecuada (edema, anemia, catecolaminas)

Medida

Glucómetro (validado por laboratorio): rápido, menos adecuado *

Analizador de gases: rápido, adecuado

Análisis de laboratorio: Lenta, la más adecuadaUTILIZACIÓN DE CGMS *Causas de error: Hb alta o baja, hipoperfusión, sustancias que interfieren

CONTROL DE GLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS:

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TRANSICIÓN DEL TRATAMIENTO PARA EL ALTA DE UCI Y RESTABLECIENDO LA V/O:

Insulinoterapia: se pasa de insulina i/v a s/c administrando 70 a 80 % de la dosis total que se infundía i/v

Esto se divide en : insulina basal insulina prandial

Para evitar la hiperglucemia se comienza con insulina s/c 1 a 4 horas antes de suspender la i/v

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CONTROL GLUCÉMICO DEL PACIENTE DIABÉTICO TIPO 1 NO CRÍTICO HOSPITALIZADO

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METAS DE CONTROL

Glucemia preprandial < 140 mg/dl Glucemia 2 hs postprandial < 180 mg/dl Glucemia ocasional < 180 mg/dl Evitar hipoglucemias

INDIVIDUALIZAR LOS OBJETIVOS Objetivos mas estrictos en los pacientes que tienen control glucémico mas

ajustadoObjetivos menos estrictos en pacientes con comorbilidades severas o añosos

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TRATAMIENTO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

Necesitan SIEMPRE INSULINA aún con vía oral suspendida para evitar cetosis

Esquema ideal es PLAN BASAL- BOLOS

Mantener INSULINA BASAL en dosis habitual y con ajuste de acuerdo a la respuesta glucémica y patología (estrés, corticoides, etc.)

Mantener INSULINA PRANDIAL ajustándola de acuerdo a la ingesta Agregar INSULINA CORRECTIVA según glucemia preprandial

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INSULINA BASAL

Insulina NPH S/C 2 o mas dosis/día o Análogos lentos de insulina S/C: Detemir 1-2 dosis/día o

Glargina 1 dosis/día

La dosis se ajustará de acuerdo a la evolución según monitoreo glucémico.

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Insulina Regular o Cristalina S/C o Análogos rápidos de insulina S/C: lispro, aspártica o glulisina.

En situación de ingesta no regular es de elección el uso de análogos rápidos que se pueden administrar hasta 20 a 30 min. luego de la comida de acuerdo a la ingesta realizada.

INSULINA PRANDIAL

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Bolo por consumo: Se mantendrá la relación Insulina/carbohidratos que el paciente utilizaba antes del ingreso.

Si el paciente recibía bolo fijo preprandial, se adecuara a la ingesta actual

En general se estima que 1 unidad de insulina metaboliza 10 a 15 g de hidratos de carbono.

Es importante respetar la estrategia alimentaria que el paciente utilizaba previa a la internación (conteo de hidratos de carbono)

INSULINA PRANDIAL

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Bolo por ajuste: insulina regular o análogos rápidos (se administra junto con insulina prandial)

Dosis según escala variable: en general se estima que 1 unidad de insulina desciende 50 mg/dl de glucosa y se corrige de acuerdo a las metas definidas anteriormente.

Ej: si el objetivo definido es 140 mg/dl: de 140 a 200 → 1 unidad 201 a 250 → 2 unidades 251 a 300 → 3 unidades 301 a 350 → 4 unidades

INSULINA CORRECTIVA (AJUSTE)

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DOSIS DE INSULINA SEGÚN ESCALA VARIABLE (PAUTAS MÓVILES)

En pacientes que no realizan conteo de hidratos de carbono el ajuste se realizará según glucemia capilar preprandiales de acuerdo a la siguiente escala:

Objetivo definido es 140 mg/dl de 140 a 200 → 2 unidades 201 a 250 → 3 unidades 251 a 300 → 4 unidades

301 a 350 → 5 unidades

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MONITOREO GLUCEMICO

El automonitoreo glucémico debe realizarse previo a las comidas principales para la insulina correctiva o de ajuste.

Considerar realizar en otros horarios en situaciones especiales de acuerdo criterio médico (ideal: glucemia pre y postprandiales y en la madrugada. Mínimo 3 controles).

Realizar cetonemia y/o cetonuria cuando la glucemia capilar se mantiene elevada en forma sostenida.

Debe hacerse Hb A1C al ingreso, si el paciente no la ha realizado en el último período previo al ingreso.

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El paciente podrá realizarse el automonitoreo glucémico y administrarse insulina con la autorización del médico tratante y la supervisión de enfermería

AUTOMANEJO

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TRATAMIENTO AL ALTA HOSPITALARIA

El tratamiento se ajustará de acuerdo al control metabólico previo del paciente (importancia de la HbA1c al ingreso) y la evolución durante la internación.

Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá tomar contacto con el paciente antes del alta, para realizar o reforzar educación diabetológica.

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CONTROL GLUCÉMICO DEL PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2 HOSPITALIZADO NO CRÍTICO

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DIABETES MELLITUS TIPO 2

Diabéticos conocidos: 1) No tratados 2) Tratados con:

- Dieta - Dieta y Antidiabético orales (ADO) - ADO e Insulina - Insulina

Diabéticos no diagnosticados

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ASPECTOS A CONSIDERAR A LA HORA DE VALORAR EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Motivo de ingreso Edad Tiempo de diagnóstico de DM2 Educación diabetológica previa Repercusiones Tratamiento previo Control metabólico Medicación hiperglucemiante (corticoides)

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PACIENTE DIABETICO TIPO 2 HOSPITALIZADO

Glucemia preprandial: < 140 mg/dl Glucemia 2 horas postprandial: < 180 mg/dl Glucemia ocasional < 180 mg/dl Evitar hipoglucemias

Estas metas se adecuaran a la situación de cada paciente

METAS DE CONTROL METABOLICO

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MONITOREO DEL PACIENTE DIABETICO INTERNADO

Se hará según situación clínica y tratamiento indicado Tolera via oral → preprandial y hora 3 am (ocasional) Vía oral suspendida → cada 4 a 6 horas HbA1C durante la internación

La frecuencia de monitoreo se adecuara a la evolución de glucemias

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INSULINA : Es el fármaco más eficaz, seguro de elección para el tratamiento

de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado.

ANTIDIABETICOS ORALESNo son útiles en situaciones clínicas en la que las necesidades de insulina y el aporte de glucosa varían rápidamente o con alteraciones digestivas que impidan su uso.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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ANTIDIABETICOS ORALES (ADO)

Pueden ser usados en algunas situaciones: Con hiperglucemias moderadas Ingreso programado Enfermedad que no provoque descontrol metabólico Evaluando contraindicaciones y efectos secundarios Asociados o no a insulina

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ANTIDIABETICOS ORALES

Limitaciones al uso por riesgo de: Acidosis láctica Insuficiencia renal Hipoxias Hipoperfusión tisular Patología digestiva Planificación de estudios contrastados, cirugía mayor

METFORMINA

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SULFONILUREAS:

- No son aconsejadas por el riesgo de hipoglucemia que son severas, prolongadas y aumentan cuando existe insuficiencia renal.

TIAZOLIDINADIONAS

- No deben iniciarse dado que el inicio de acción es tardío. - Si el paciente las recibía y está bien controlado pueden mantenerse.

- Pueden producir edemas y agravar una insuficiencia cardíaca existente.

ANTIDIABETICOS ORALES

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INHIBIDORES DE DPP4

- Poca experiencia

- Por el momento no se recomienda en el paciente hospitalizado.

ANTIDIABETICOS ORALES

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INSULINA

Es el fármaco de elección en el paciente internado con hiperglucemias.

Permite una rápida estabilización de los valores de glucemias y alcanzar los objetivos de control metabólico.

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INSULINA: VIA DE ADMINISTRACION

Subcutánea, la más usada. Intravenosa en situaciones especiales .

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ESQUEMAS DE ADMINISTRACION

Plan basal-bolos

Escala variable (pauta móvil)

Insulina regular (cristalina) o Análogos rápidos s/c con escala móvil, según el valor de la glucemia capilar:

- No es aconsejable para tratamiento exclusivo.

- Debe utilizarse para tratamiento en la urgencia, en las primeras horas del ingreso, por mayor riesgo de hipoglucemia y mayor variabilidad de la glucemia

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DOSIS DE INSULINA

PACIENTES SOLO CON DIETA Y GLUCEMIAS AL INGRESO MAYORES DE 150 mg/dl

- monitoreo de glucemia preprandial - cada 4-6 hs si está en ayunas. Pauta móvil - usando insulina rápida o ultrarrápida - aplicar de 1 a 4 unidades según insulino sensibilidad por cada 50 mg.

por encima de 150 mg/dl. - se ajusta dosis según evolución de las glucemias posteriores. - eventual pase a esquema basal-bolos.

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DOSIS DE INSULINA

PACIENTES CON DIETA Y ADO

1) En diabéticos bien controlados, sin gran estrés y con vía oral conservada:

- eventual disminución de dosis, monitoreo, insulinoterapia pauta móvil de ser necesaria

2) Diabéticos descontrolados: - suspender ADO - iniciar insulinización completa

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DIABETICOS DESCONTROLADOS Iniciar insulinización completa con régimen basal mas pauta correctora prandial o cada 4 a 6 horas cuando esta en ayuno.

Insulina basal : dosis de inicio Se recomienda: - 0.2 a 0.5 Unidades /kg día

- Alta sensibilidad 0.15 a 0.30 - Alta resistencia 0.6 a 1

Bolos : insulina prandial 1 unidad c/15 g de hidratos de carbono insulina correctiva 1 – 4 unidades cada 50 mg por encima de 150 mg/dl

DOSIS DE INSULINA

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DOSIS DE INSULINA

PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 INSULINORREQUIRENTES

Mantener igual pauta o disminuirla según la situación clínica y programar dosis correctora preprandial.

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PLANIFICACIÓN DE ALTA HOSPITALARIA

Diferente de acuerdo a cada situación Insistir educación diabetológica SIEMPRE Repasar pautas nutricionales Importancia de ejercicio Repaso de las metas Importancia de HbA1c y automonitoreo Vinculo con el equipo de diabetes

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Buen control en hospitalización Igual tratamiento en caso de no existir contraindicaciones

Mal control previo y durante internación: intensificar tratamiento farmacológico y asociar insulina

Buen control previo, mal control en internación: pauta transitoria con insulina evaluando reinstalación de ADO

Mal control previo y bueno en ingreso: valorar insulina basal bolos

DIABETICO CONOCIDO CON ADO

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Buen control metabólico previo y durante internación - Igual indicación

Mal control previo y hospitalario - Optimizar tratamiento

Buen control previo mal control metabólico internado:- Cambio transitorio de pauta

Mal control previo y buen control hospitalario: - optimizar tratamiento al alta

DIABÉTICO CONOCIDO CON INSULINA

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Hiperglucemia leve a moderada no cetósica:- Educación diabetológica, derivar a atención primaria al equipo

de diabetes

Hiperglucemia grave no cetósica o cetósica leve a moderada: - Educación y tratamiento insulínico

DIABÉTICO NO CONOCIDO

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CONTROL GLUCÉMICO EN SITUACIONES ESPECIALES

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HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE INTERNADO SIN DIAGNOSTICO PREVIO DE DIABETES

En el paciente con hiperglucemia casual que no se conoce diabético se deberá intentar llegar a un diagnóstico repitiendo la glucemia en ayunas y solicitando la Hb A1c.Se iniciará monitoreo glucémico para determinar el perfil glucémico, de acuerdo a la clínica, y al valor de la glucemia inicial.

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HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO SIN DIAGNOSTICO PREVIO DE DIABETES

CAUSAS: Medicamentos: corticoides, tiazidas, agonistas beta adrenérgicos,

interferón, etc. Infecciones Enfermedades pancréaticas difusas Endocrinopatías

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La hiperglucemia deberá tratarse aunque no se logre llegar a un diagnóstico de diabetes, mientras persista la causa desencadenante

El paciente debe ser reevaluado cuando la noxa desencadenante se supere

Se iniciará plan de alimentación

La insulina es el fármaco mas eficaz, seguro y de elección para tratar la hiperglucemia en el paciente hospitalizado

TRATAMIENTO

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PAUTA MÓVIL DE INSULINA REGULAR SEGÚN GLUCEMIA EN PACIENTES QUE INICIAN TRATAMIENTO

Se plantea vía s/c:

140 a 200 → 2 unidades 201 a 250 → 4 unidades 251 a 300 → 6 unidades 301 a 350 → 8 unidades

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EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO CON INSULINA

En caso de persistir hiperglucemias en rangos fuera de las metas, en el plazo de 48 a 72 hs, se considerará el inicio de insulina NPH en 1 o 2 dosis o análogos lentos.

Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá tomar contacto con el paciente antes del alta, para realizar educación y asegurar su seguimiento.

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NUTRICION ENTERAL

Más fisiológica: respeta el eje entero – insular

Continua: ideal usar insulina endovenosa continua o insulina intermedia o análogo lento (si la vía s/c lo permite)

Intermitente: se utiliza régimen de insulina s/c a modo basal-bolos (Insulina intermedia o análogo lento, regular o análogo rápido o bien insulina i/v)

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NUTRICIÓN PARENTERAL

Insulina intravenosa en perfusión

En UCI o fuera de la UCI

NUTRICIÓN PARENTERAL Hiperglucemia por aporte y por el bypass entero insular

Total Complementaria

Moghissi ES, et al. Diabetes Care 2009; 32:1119-1131.

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Modulares, aminoácidos, hidratos de carbono con dextrosa.

Lípidos por separado, macro y micronutrientes por separado.

Bolsas de nutrición individualizadas. Ideal macro y micronutrientes juntos..

NUTRICIÓN PARENTERAL

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No se aconseja colocar insulina en la bolsa, dado que en caso de hipoglucemia la bolsa tendría que ser desechada

Se aconseja insulina i/v en paralelo

NUTRICIÓN PARENTERAL

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HIPOGLUCEMIAS EN EL PACIENTE DIABÉTICO

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HIPOGLUCEMIA EN EL DIABÉTICO BAJO TRATAMIENTO

Definición: glucemia anormalmente baja con o sin síntomas - NIVEL ≤ 70 mg/dl.

Los episodios pueden presentarse en pacientes tratados con insulinas o con secretagogos.

Reiterados episodios generan importantes alteraciones de la contrarregulación favoreciendo la aparición de nuevos eventos.

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Clasificación ADA 2005

Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona

Hipoglucemia sintomática documentada – síntomas + glucemia ≤70 mg/dl.

Hipoglucemia asintomática – no síntomas + glucemia ≤ 70 mg/dl.

Probable hipoglucemia sintomática – síntomas no certificados por glucemia.

Hipoglucemia relativa – síntomas con glucemia > de 70 mg/dl

CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA

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DIABÉTICO TIPO 1

La hipoglucemia está habitualmente relacionada al tratamiento intensificado

Frecuencia: 1 o 2 episodios sintomáticos semanales y 1 episodio inhabilitante anual

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DIABÉTICO TIPO 2

Uso de secretagogos Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Insulinización inadecuada Ingesta de alcohol Paciente añoso Fármacos (IECA, ARA II, β Bloqueantes ??)

Factores predisponentes:

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HIPOGLUCEMIA NOCTURNA

60 % del total y 2/3 ocurren en la fase tardía del sueño (menor respuesta contrarreguladora y mayor sensibilidad).

Menor frecuencia con análogos rápidos que con regular.

Menor frecuencia con análogos lentos que con NPH.

80% de los pacientes DM1 con glucemias < 110 mg/dl al acostarse presentan un evento.

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TRATAMIENTO

Si el paciente tiene vía oral conservada:

Administrar 15 a 20 g de hidratos de carbono simples de rápida absorción, seguido de hidratos de carbono de lenta absorción.

No utilizar alimentos con grasas pues retrasan el vaciamiento gástrico enlenteciendo la absorción de la glucosa.

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Si el paciente no puede ingerir por vía oral:

Suero glucosado al 10% en vía venosa periférica: bolo de 20 a 25 g de glucosa hasta que el paciente recupere lucidez.

Glucagon s/c o i/m 1mg. Puede ser administrado i/v.

Frotar miel en encías (se debe entrenar al familiar).

Control con monitoreo glucémico.

TRATAMIENTO

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GRACIAS!

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