objetivo jama. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427 recomendar: umbrales de...
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OBJETIVO
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
Recomendar: Umbrales de tratamiento, las metas y los medicamentos en el manejo de la
hipertensión en los adultos.
RESUMEN
HTA
IAM
ERC MUERTE
ECV
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
CARGA DE MORBILIDAD
MAYORES DE 60 AÑOS MENOR DE 150/90 MMHG
BCC ODIURETICOTIAZIDICO.
IECA Y ARA 2 EN ERC.
30 Y 59 AÑOS DIASTOLICA MENOR 90 MMHG
MENORES DE 60 AÑOS MENOR DE 140/90 MMHG: ERC Y DM
IECA, BRA 2,BCC O
DIURETICOTIAZIDICO
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
COMPARACION ENTRE VII Y VIII COMITE
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
COMPARACION ENTRE VII Y VIII COMITE
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
METODOLOGI
A
Los miembros del JNC 8 fueron seleccionados deentre más de 400 en base a la experiencia en:
Hipertensión, atención primaria, geriatría, cardiología, nefrología, enfermería, la farmacología,ensayos clínicos, medicina basada en la evidencia ,
epidemiología, informática y el desarrollo eimplementación de guías de práctica clínica en los
sistemas de atención.
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
CIENTIFICO SENIOR, OFICIAL Y CIENTIFICO
PRINCIPAL
ENERO 2013 REVISION EXTERNA POR INSTITUTO NACIONAL DE SANGRE
PULMON Y CORAZON (NHLBI) LUEGO COMENTARIOS FUERON DISCUTIDOS DE
MARZO A JUNIO 2013 Y SE REALIZO DOCUMENTO REVISADO.
3 PREGUNTAS
1. En los adultos con hipertensión, no iniciar el tto farmacológico en los umbrales
específicos PA mejorar los resultados de salud?
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
2. En los adultos con hipertensión, ¿el tto farmacológico a un objetivo de PA especificada conduce a mejoras en los resultados de salud?
3. En los adultos con hipertensión, dar varios fármacos antihipertensivos o clases de fármacos difieren en
beneficios comparativos y los daños sobre los resultados específicos de salud?
REVISION DE LA EVIDENCIA Adultos mayores de 18 años con HTA y 4 subgrupos:
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
La mortalidad general, las enfermedades cardiovasculares la mortalidad relacionada con
(ECV), la mortalidad relacionada con la ERC
El infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca,
accidente cerebrovascular
REVISION DE LA EVIDENCIA Adultos mayores de 18 años con HTA y subgrupos:
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
La CRC (Bypass de la arteria coronaria, angioplastia coronaria y la colocación de stent coronario), otra de revascularización (incluye
carótida, renal o de la extremidad inferior)
ESRD (ERC en diálisis o trasplante), duplicación de la creatinina, reducción a la mitad de la tasa
de filtración glomerular (TFG).
CLASE DE EVIDENCIATIPO DE EVIDENCIA CALIDAD
Bien diseñados, ECA bien ejecutados que representen adecuadamente a las poblaciones en que los resultados se aplican y directamente evaluar los efectos
sobre los resultados de salud .Meta-análisis bien realizados de dichos estudios .
Altamente seguro sobre la estimación del efecto, es poco probable que cambien nuestra confianza en la estimación del efecto más investigación.
ALTA
ECA con limitaciones menores que afectan a la confianza en , o la aplicabilidad de los resultados. Bien diseñados , estudios bien ejecutadas no aleatorios controlados y bien diseñados , estudios observacionales bien ejecutadas
Meta-análisis bien realizados de dichos estudiosModeradamente seguro sobre la estimación del efecto , la investigación
adicional puede tener un impacto sobre nuestra confianza en la estimacióndel efecto y puede cambiar la estimación
MODE-RADA
ECA con limitaciones importantesNo estudios controlados aleatorios y estudios observacionales con grandes
limitaciones que afectan a la confianza en , o aplicabilidad de los resultados ,Observaciones clínicas no controladas sin un grupo apropiado de comparación
BAJA
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
FUERZA DE RECOMENDACIÓN
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
GRADO FUERZA DE RECOMENDACIÓN
A Hay una alta certeza en base a la evidencia de que el beneficio neto es sustancial.
B Hay un alto certeza de que el beneficio neto es moderado.
C Hay un pequeño beneficio neto.
D No tiene ningún beneficio neto o que los riesgos son mayores que los daños/beneficios.
E La Opinión del Experto. Beneficio neto no es claro. Se recomienda realizar más investigaciones en esta área.
N No recomendación a favor o en contra. Beneficio neto no es claro. Se recomienda realizar más investigaciones en esta área.
RECOMENDACIONES DE LA GUIA
Recomendaciones 1 a 5 preguntas 1 y 2 en relacióncon los umbrales y los objetivos para el tratamiento dela PA. Recomendaciones 6, 7 y 8 pregunta 3, relativo a
la selección de los fármacos antihipertensivos. Recomendación 9 es un resumen
de las estrategias basadas en opiniones de expertospara el inicio o la adición de los fármacos.
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RECOMENDACIÓN 1
En la población general de edad ≥ 60 años, iniciarun tratamiento farmacológico para reducir la
presión arterial (PA) en la presión arterial sistólica(PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica(PAD) ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAS <150
mm Hg y la meta PAD <90 mmHg. (Recomendación fuerte - Grado A)
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RECOMENDACIÓN 1
COROLARIO:En la población general de edad ≥ 60 años, si tratamiento farmacológico alcanza TA sistolicas (por ejemplo, <140 mm Hg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad de vida, el tratamiento no tiene que
ser ajustado.(Expert Opinion - Grado E)
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RECOMENDACIÓN 2
En la población en general <60 años, iniciar untratamiento farmacológico para reducir la PA enel PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAD <90
mm Hg. (Para pacientes de 30 a 59 años, recomendaciónfuerte - grado A; Para edades de 18 a 29 años, la
opinión de expertos - Grado E)
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RECOMENDACIÓN 3
En la población en general <60 años, iniciar untratamiento farmacológico para reducir la PA en la
PAS ≥ 140 mm Hg y tratar a una meta PAS <140mm Hg.
(Expert Opinion - Grado E)
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RECOMENDACIÓN 4
En la población de edad ≥ 18 años con laenfermedad renal crónica (ERC), iniciar un
tratamiento farmacológico para reducir la PA en laPAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a la
meta PAS <140 mm Hg y la meta PAD <90 mmHg. (Expert Opinion - Grado E)
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RECOMENDACIÓN 5
En la población de edad ≥ 18 años con diabetes,iniciar un tratamiento farmacológico para reducirla PA en la PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg ytratar a una meta PAS <140 mm Hg y la meta PAD
<90 mm Hg. (Expert Opinion - Grado E)
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RECOMENDACIÓN 6
En la población no negra en general, incluidas laspersonas con diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diuréticotiazidico, BCC, IECA o BRA
(Recomendación moderada - Grado B)
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RECOMENDACIÓN 7
En la población negra en general, incluidas laspersonas con diabetes, el tto antihipertensivoinicial debe incluir un diurético tiazidico o BCC.
(Para la población negra no diabetica:Recomendación Moderada - Grado B; Para los
pacientes negros con diabetes: Recomendación débil – Grado C)
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RECOMENDACIÓN 8
En la población de edad ≥ 18 años con ERC,inicial (o complemento) el tto antihipertensivo
debe incluir un IECA o BRA para mejorar losresultados en los riñones. Esto se aplica a todos
los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de ladiabetes. (Recomendación moderada - Grado B)
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RECOMENDACIÓN 9
El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener el
objetivo de presión arterial. Si la meta de PA no se alcanza dentro de un mes de
tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una
de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida, BCC, IECA o ARA II).
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RECOMENDACIÓN 9
Evaluar PA hasta objetivo ajustando dosis.Si a pesar de 2 fármacos no metas considerar 3
fármaco. No IECA + ARA II . Si no metas pensar en otros fármacos diferentes o remisión a
experto en hipertensión. (Expert Opinion - Grado E)
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DOSIFICACION DE FARMACOS
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DOSIFICACION DE FARMACOS
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ALGORITMO
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (A)Si la meta de PA no se logra con el fármaco inicial, ajustar
la dosis del fármaco inicial hasta el máximo.
Si PA objetivo no se consigue con el uso de un fármaco a pesar del ajuste hasta la máxima recomendada dosis,
añadir un segundo fármaco de la lista y titular hasta la dosismáxima recomendada de la segunda droga para lograr la
meta.
Si la meta de BP no se logra con 2 fármacos, seleccione untercer medicamento de la lista, evitando el uso combinado
de IECA y los ARA II. Valorar el tercer fármaco hasta el máximo.JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (B)
Inicie con un fármaco y luego añadir un segundo fármaco antes de alcanzar la dosis máxima recomendada del inicial, luego, valorar los
medicamentos hasta las dosis máximas recomendadas para lograr la meta de PA.
Si la meta de PA no se logra con 2 fármacos, seleccione un tercer medicamento de la,
evitando el uso combinado de IECA y los ARA II.
Valorar el tercer fármaco hasta el máximo.JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (C)Inicie tratamiento con 2 fármacos, ya sea como 2 drogasseparadas o como una sola píldora combinada. Algunos
recomiendan iniciar el tratamiento con ≥ 2 fármacos cuando la PAS es> 160 mm Hg y / o PAD es> 100 mm de Hg, o si laPAS es> 20 mm Hg por encima de meta y /o PAD es> 10 mm
Hg por encima de meta.
Si PA objetivo no se logra con 2 fármacos, seleccioneun tercer medicamento de la lista evitando el uso combinado
de IECA y los ARA II.
Valorar el tercer fármaco hasta el máximo.JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
COMPARACION DE GUIAS
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COMPARACION DE GUIAS
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LIMITACIONES
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Solo aborda 3 preguntas especificas.
No se relacionan costos y comorbilidades.
Solo centro en estudios clínicos aleatorizados.
No estudios adicionales después de agosto 2013 que pudieran cambiar recomendaciones
CONCLUSIONES DEL VIII JOINT
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No se redefinió la meta de HTA sigue la del VII comité de 140/90 mmHg.
Se apoya a los cambios en estilo de vida como pauta terapéutica mas medicación.
Un análisis de lo que se sabe y no se sabe acerca de los umbrales de tratamiento de PA, las metas y las
estrategias de tratamiento de drogas, para lograr esos objetivos basados en pruebas de los ECA.
CONCLUSIONES
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
Por medio de esta guía podemos afirmar que el tratamiento de la hipertensión arterial constituye
cada día un reto al clínico, y depende de la pericia y la habilidad que tenga cada uno para
iniciar tratamiento medicamentoso y realizar combinaciones cuando las metas propuestas no
se han logrado ya que la reducción de cifras tensiónales se asociada a disminución de
morbimortalidad en estos pacientes.
MUCHAS GRACIAS
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