o s t e o l

Los ojos no pueden Los ojos no pueden

ver, lo que la mente no sabever, lo que la mente no sabe”

HISTORIA

Salvador Cardenal Fernández(1852-1927)

OSTEOMIELITIS

•Médula•Corteza•Periostio•vasos sanguíneos•Nervios•Epífisis

Epidemiologia Habitantes afectados 10 x c/10000

Edad afectada 10 . 20 añosRelación 1.25 : 1 (varones- 0 a 4 a)Relación 3.69 : 1 (varones- 13 a 19a)

Causa frecuente Postrauma esquelética

Huesos afectados 70% en huesos largos

Vía 20% hematógena80% por continuidad- directa

Etiología 50% por Staphylococcus aureus50% restante flora mixta.

Complicaciones >35% hacen osteomielitis crónica. 2% se complican con artritis séptica.

CLASIFICACIÓN

Estadio I Osteomielitis medular Confinado a la medula ósea

Estadio II Osteomielitis superficial Confinado al hueso cortical subperióstico

Estadio III Osteomielitis localizada Afectación cortical y medula ósea en un punto

Estadio IV Osteomielitis difusa Afectación cortical y medula ósea en varios puntos

Según su evaluación clínica

• Aguda < 2 semanas

• Subaguda 2-4 semanas

• Crónica > 4 semanas

Hematógena Contigüidad Insuficiencia vascular

Pct dializado Fracturas abiertas Pie diabético

Inmunodeprimidos Infección partes blandas

Consumo de drogas IV Úlcera decúbito

Cirugía

Clasificación según la ruta de accesoClasificación según la ruta de acceso

En orden de frecuencia podemos encontrar:

Gram positivos (Staphylococcus aureus) . Gram negativos. (E. Coli- Hemophilus Influenzae ) Bacilo de Koch. Hongos. Parásitos.

ETIOLOGÍA

PATOGENIA

O.A.Hematógena

Foco de infección

bacteriemia

siembra sitios favorables Adherencia

Fijación Supervivencia

Multiplicación

JAMA, February 20, 2008—Vol 299, No. 7

OsteomielitisFisiopatología

hematógena

Metáfisis de huesos largos

vértebra

secundaria Inoculación directa

Fisiopatología

epífisis

diáfisis

Cartílago articular

Hueso esponjoso

arteria

Cartílago de crecimiento

Hueso compacto

Médula ósea

Línea epifisal

Infancia-adolescencia adulto

Fisiopatología

periostio

Canal de Volkmann

Canal de Havers

TrabéculasHueso esponjoso

Hueso compacto

osteón

Fisiopatología Factores bacterianos

•Receptores específicos: para colágeno y

proteínas óseas•Glicocálix bacteriano: formación de biocapas

O.A.HEMATÓGENA

• Taquicardia• Dolor localizado• Espasmos musculares• Limitación del movimiento

Osteomielitis Crónica

Supuración piógena crónica del hueso. Característica:

- Secuestro - Cavidades

- Fístulas.

Secuestro

Secuestro óseo

Absceso subperiós

ticoFístula

Fractura patológica

necrosis

A.G.G. 72 AÑOS 22 AÑOS INFECCI0N

A.G.G.72 AÑOS 22 CON INFECCION OSEA

OSTEOMIELITIS CRÓNICA

• Deformidad • Supuración crónica• Limitaciones de la movilidad• Fístulas• Ulceraciones

Complicaciones más frecuentes son:

•Cojera•Alteración del crecimiento óseo•Afectación articular con movilidad limitada, que se describen en el 10-25% de los casos.

Complicaciones más frecuentes son:

•Lesión del cartílago de crecimiento. •Cojera.•Asimetría de miembros. •Fracturas patológicas. •Artritis secundaria. •Necrosis aséptica de la cabeza femoral.•Osteomielitis crónica en el 5% de los casos.

•Lesión del cartílago de crecimiento. •Cojera.•Asimetría de miembros. •Fracturas patológicas. •Artritis secundaria. •Necrosis aséptica de la cabeza femoral.•Osteomielitis crónica en el 5% de los casos.

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS• RIÑON: Abscesos corticales múltiples, nefritis focal.

• BAZO: Infartos esplénicos.

• PIEL: Delgada mala calidad y fístulas

• ARTICULACIONES: Destrucción sinovial severa, destrucción de cartílago, derrame

articular abundante.

Clínica

Imagenológico Diagnóstico microbiológico indirecto

Diagnóstico microbiológico directo

Cultivo +

antibiograma

Punción/aspiración

– 70% cultivo positivo

Biopsia ósea90% cultivo positivo

• BH

• VSG

• PCR

•Rx •Ecografía•TC•Gammagrafía ósea

Tratamiento:

farmacológicoquirúrgico

Osteomielitis aguda Osteomielitis crónica

Antibioticoterapia empírica No antibioticoterapia

Antibioticoterapia especifica Antibioticoterapia especifica

Cirugía sin mala evolución Cirugía siempre

SITUACION CLINICA PLAN EMPIRICO INICIAL

Hematógena (anteriormente sano) Cefalosporina 1ª G con o sin gentamicina (o rifampicina) o FQ + rifampicina

Hematógena vertebral, en inmunodeprimido o secundaria a fractura expuesta

Cefalosporina de 1ª G + ceftriazona (o cefotaxime) o FQ + rifampicina

UDIV Cefalosporina de 1ª G + ceftazidime (con o sin aminósido)

Prótesis o material de osteosíntesis Vancomicina + ciprofloxacina (o amikacina) o FQ + rifampicina

Ulcera de decúbito o isquémica o mordedura

Aminopenicilina/IBL con o sin FQ o ceftriazona (o cefotaxime) + clindamicina (o metronidazol)

Herida punzante de planta de pie (Pseudomonas spp.)

Ceftacidime (o FQ) + Amikacina

Anemia drepanocítica Aminopenicilina o ceftriazona (o cefotaxime)

Post-esternetomía Vancomicina + rifampicina

Odontógena Aminopenicilina/IBL o clindamicina

GERMEN TRATAMIENTO INICIAL i/v 15 días SEGUIMIENTO v/o hasta 6 a 8 semanas

Staphylococcus spp. meticilino sensible

Cefalosporina 1ª G + rifampicina (o gentamicina) o FQ + rifampicina

Cefalosporina 1ª G 1 g c/6 ho FQ

Staphylococcus spp. meticilinoresistente

Vancomicina + rifampicina FQ + rifampicina

Streptococcus spp. Penicilina G cristalina Amoxicilina 1 g c/6 ho cefuroxime-axetil

S.pneumoniae Penicilina G cristalina o cefalosporina de 2ª -3ª G

Amoxicilina o cefuroxime-axetil

Enterococcus spp. Aminopenicilina + gentamicina o vancomicina + gentamicina

Amoxicilina 1 g c/6 h

H.influenzae Cefalosporina 2ª o 3ª G, o FQ FQ 500 mg c/12 h

Enterobacilos FQ (o cefalosporina de 3ª G) + aminósido FQ

Brucella spp. Doxiciclina + gentamicina Doxiciclina + rifampicina (o FQ o TMP/SMX)

P.aeruginosa Ceftazidime (o FQ o imipenem) con o sin amikacina

FQ

Anaerobios Aminopenicilina/IBL o clindamicina o imipenem

Amoxicilina/clavo clindamicina o metronidazol

ARTRITIS SEPTICA

Infección que ocurre como consecuencia de microorganismos patógenos en una articulación como:-Bacterias-Virus -Hongos

Más común en Latinoamérica.

Más frecuente en niños y adolescentes del sexo Masculino.

Afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de la Rodilla, Cadera y Hombro.

Más común en Latinoamérica.

Más frecuente en niños y adolescentes del sexo Masculino.

Afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de la Rodilla, Cadera y Hombro.

Procedimientos médicos en la articulación.

Traumatismos previos.

Edad avanzada.

Inmunodeficiencia.

Diabetes Mellitus.

Artritis inflamatorias.

Uso de drogas IV

Procedimientos médicos en la articulación.

Traumatismos previos.

Edad avanzada.

Inmunodeficiencia.

Diabetes Mellitus.

Artritis inflamatorias.

Uso de drogas IV

ARTRITIS SEPTICAIgnacio A. Calle Garcés, MD - Oscar Uribe Uribe, MD

ETIOLOGÍA

MICROORGANISMOSMICROORGANISMOS

Edad en años (%)Edad en años (%)

0 a 20 a 2 3 a 14 3 a 14 15 a 3415 a 34 35 ó más35 ó más

Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus 25-3025-30 40-6040-60 20-4020-40 >50>50

Streptococcus spStreptococcus sp10-2010-20 10-2010-20 10-2010-20 10-2010-20

Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae<10<10 <10<10 40-7040-70 RaroRaro

Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzaetipo btipo b

** <10<10 RaroRaro RaroRaro

Enterobacterias yEnterobacterias yP. aeruginosaP. aeruginosa

10-1510-15 10-1510-15 10-1510-15 10-1510-15

OtrasOtras <10<10 <10<10 <10<10 <10 <10

PATOGENIA

Vía SanguíneaPor contigüidad

Inoculación Directa

Colonización del tej. vasc. Sinovial

Penetración a la articulación

Necrosis sinovial

Destrucción articular

Neutrofilos y bacterias

Adhesión al cartilago

Degeneración cartilaginosa48 HORAS

Presión intrarticularLiberación proteasas

Liberacion de citoquinasY mediadores inflamatorios

Receptores de colágeno de S. Aureus Receptores de colágeno de S. Aureus

CLINICA • Fiebre• Escalofríos• Signos de inflamación • Limitación del movimiento• Piel brillante

•Cojera.•Alteración del crecimiento óseo.•Movilidad limitada, 10-25%.•Osteomelitis.• Luxación de la articulación.• Artrodesis.• Osteítis.• Septicemia.• Muerte.

•Cojera.•Alteración del crecimiento óseo.•Movilidad limitada, 10-25%.•Osteomelitis.• Luxación de la articulación.• Artrodesis.• Osteítis.• Septicemia.• Muerte.

Diagnóstico

JAMA, February 20, 2008—Vol 299, No. 7

Características del líquido sinovial

ARTROCENTESIS.

Antibioticoterapia.

Inmovilización de la articulación.

Reposo

Rehabilitación

ARTROCENTESIS.

Antibioticoterapia.

Inmovilización de la articulación.

Reposo

Rehabilitación

BACTERIABACTERIA 1a ELECCIÓN1a ELECCIÓN 2a ELECCIÓN2a ELECCIÓN DURACIÓNDURACIÓN

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusDicloxacilina 1 g IV cada 6 a 8 Dicloxacilina 1 g IV cada 6 a 8 horashoras

Vancomicina 1gr iv c/12h Vancomicina 1gr iv c/12h + cefalosporina IIIG+ cefalosporina IIIG

4 a 6 semanas4 a 6 semanas

Staphylococcus coag. Staphylococcus coag. negativanegativa

Vancomicina 1 g IVVancomicina 1 g IVc/12 horasc/12 horasTeicoplaninaTeicoplanina400 mg c/12 horas400 mg c/12 horas

4 a 6 semanas4 a 6 semanas

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniaeVancomicina 1gr iv c/12hVancomicina 1gr iv c/12h

Cefotaxima 1 g iv cadaCefotaxima 1 g iv cada6-8 horas6-8 horas

4 a 6 semanas4 a 6 semanas

Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenesVancomicina 1gr iv c/12hVancomicina 1gr iv c/12hCefalosporina III GCefalosporina III G

   2 a 3 semanas2 a 3 semanas

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzaeCefotaxima 1 g IV Cefotaxima 1 g IV cada 6-8 horascada 6-8 horas

Cefuroxime 500 mg IVCefuroxime 500 mg IVcada 6-8 horascada 6-8 horas

2 a 3 semanas2 a 3 semanas

Enterobacterias: E. coli, Enterobacterias: E. coli, Enterobacter, Klebsiella,Enterobacter, Klebsiella,Proteus, SalmonellaProteus, Salmonella Vancomicina 1gr iv c/12h + Vancomicina 1gr iv c/12h +

cefalosporina IIIGcefalosporina IIIG

Ciprofloxacina 200 mgCiprofloxacina 200 mgIV cada 12 horas IV cada 12 horas Cefotaxima 1 g IVCefotaxima 1 g IVcada 6-8 horascada 6-8 horas

4 a 6 semanas4 a 6 semanas

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaCeftazidima 1 g IV c/8Ceftazidima 1 g IV c/8horas + Amikacina 500horas + Amikacina 500mg IV c/12 horasmg IV c/12 horas

Ciprofloxacina 500 mgCiprofloxacina 500 mgIV c/12 horas + Amikacina IV c/12 horas + Amikacina 500 mg iv c/12 horas500 mg iv c/12 horas

4-6 semanas4-6 semanas

Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae

Ceftriaxona 1gr iv odCeftriaxona 1gr iv odCefotaxima 1 g IV cada 6-8 horasCefotaxima 1 g IV cada 6-8 horasPenicilina G 4 millonesPenicilina G 4 millonesIV cada 4 horas IV cada 4 horas

Vancomicina 1gr iv c/12hVancomicina 1gr iv c/12h4-6 semanas4-6 semanas