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NUTRICION PARENTERAL

Servicio de Clínica Médica2006

INTRODUCCIÓN

Es el aporte de nutrientes al organismo por vía venosa.

Es una técnica de asistencia nutricional de alto costo y con riesgo de complicaciones graves.

Debe aportar todos los nutrientes necesarios para mantener la homeostasis del organismo: energía, proteínas, minerales, vitaminas y oligo-elementos.

Se puede realizar por vía periférica (vena periférica) o por vía central (vena central).

OBJETIVOS Objetivo general:

Administración exógena de energía, minimizar el catabolismo proteico, compensar la pérdida de masa celular corporal (masa proteica), evitar un déficit de ácidos grasos esenciales, vitaminas y elementos traza, así como mantener el balance de fluidos y electrolitos.

Objetivos específicos: Balance energético. Balance proteico (balance nitrogenado) (BN). Ácidos grasos esenciales. Balance de fluidos y electrolitos.

INDICACIONES Indicaciones exclusivas y/o prioritarias:

Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo. Postoperatorio inmediato de cirugía mayor digestiva. Complicaciones del postoperatorio. Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o

neoplásico. Necesidad de reposo del tubo digestivo.

Pancreatitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal. Otras.

Intolerancia o no mejoría clínica con la nutrición enteral Coadyuvante de la quimio y radioterapia Desnutrición severa tipo kwashiorkor Politraumatizados con trauma abdominal asociado. Estados hipercatabólicos graves. Reposo intestinal real o programado por más de cinco días

PRIMER PASO: VALORACIÓN NUTRICIONAL

VALORACIÓN CLÍNICA VALORACION DE LA COMPOSICION

CORPORAL Métodos primarios:

Valoración de peso y estatura Aspecto físico del enfermo Valoración de las reservas de grasa Valoración proteica

Medidas antropométricas: Pliegues cutáneos Circunferencia del brazo

Parámetros bioquímicos: Creatinina. Balance nitrogenado. Proteínas plasmáticas.

SEGUNDO PASO: Calcular Requerimientos Calóricos. Cálculo aproximado: 30Kcal/Kg/día Gasto calórico basal o de reposo (GCB).

Fórmula de Harris Benedict: HOMBRES: 66,473+13,7516 X PESO + 5,0033 X ALT. – 4,7550 X EDAD MUJERES:655,0955 + 9,563 X PESO + 1,8496 X ALT. – 4,6756 X EDAD

OBESOS: Usar peso corporal ajustado:PCA: [(peso - peso ideal) x 0,25] + peso ideal.

Gasto Calórico Total.

Para aumentar de peso: 1Kg/semana + 1000 Kcal./día al GCT.

Fiebre: x cada grado que exceda los 37Cº se X 1,13.

Es el GCB x el factor de stress o injuria basado en la producción diaria de urea.

Otra forma de Calcular GCT: Según patología

Mantenimiento GCB x 1,5

Para anabolismo GCB x 1,75

Pte con Insuf. Respiratoria GCB x 1,5

Pte con Insuf. Hepática GCB x 1,5

Cirugía programada GCB x 1 a 1,2

Presenta peritonitis GCB 1,2 a 1,5

TCE (en tto con corticoides) GCB x 1,4 a 1,8

TCE (sin esteroides) GCB x 1,4 a 2

Quemados del 1 al 20% GCB x 1 a 1,5

Quemados del 20 al 40% GCB x 1,5 a 1,8

Quemados del 40 al 100% GCB x 1,85 a 2

Sepsis GCB x 1,4 a 1,8

Inanición prolongada GCB x 0,7

TERCER PASO: Calcular requerimiento de Líquidos

Similar a la fluidoterapia convencional 35 - 50 ml/Kg/día.

Ptes desnutridos, en IC o IR oligúrica debe disminuirse el aporte a 1500 – 2000 ml/día máximo.

Fórmula: [(peso-20)x K] + 1500K: 20 si la edad es menor de 55 años.

15 si la edad es mayor de 55 años.

CUARTO PASO: Calcular la distribución de Calorías.

Aporte de carbohidratos: La glucosa es bien tolerada a dosis de 2-3

mg/Kg/min. No exceder de 5 mg/Kg/min o de 7g/Kg/día. Fórmula: GCT x K

3,4K: 0,40 en mantenimiento, anabolismo. 0,50 en cuadros sépticos, insuf. Hepática. 0,30 en insuficiencia respiratoria.

Aporte de Lípidos: Mediante la fórmula: Rcal x K 9 K: 0,40 en mantenimiento, anabolismo.

0,50 en cuadros sépticos e insuf. Hepática. 0,30 en insuficiencia respiratoria.

Aporte de Proteínas: Mediante la fórmula: Rcal x K 6,25 K: 150 en mantenimiento, anabolismo.

100 en cuadros sépticos, insuf. Hepática. 200 en insuficiencia respiratoria. GCT % 150= gramos de nitrógeno x 6,25= gramos

proteínas. De acuerdo al nivel de stress: 0 …. 1gr/Kg de AA 1 … 1,5gr/Kg de AA 2 … 2gr/Kg de AA 3 … 2,5gr/Kg de AA

Vitaminas y Minerales:

Están presentes en los complejos vitamínicos comerciales a los que habrá que agregar Vit. K.

Minerales indispensables:Fe: 100mg cada 6 a 10 díasNa: de 50 a 250 mEq/díaK: 60-90 mEq/díaCa: 10-20 mEq/día (20cc de Gluconato de Ca).P: 10-40mEq/día ( 5cc de fosfato de potasio).Mg: 10-30mEq/día ( 5cc de sulfato de Mg al 25%).En alimentaciones prolongadas añadir:Cu: 0,5-1mg/díaZn: 2,5-4mg/díaMn: 0,2-0,8 mg/díaCr: 10-15 mg/díaSe: 120 mg/día

QUINTO PASO:¿CÓMO IMPLEMENTAR LA NP?

Recolectar orina de 24 hs. Realizar vía central. Calcular GCT, requerimiento proteico e

hídrico. Primer día: 33% del GCT, en hidratos de

carbono y el 100% de proteínas. Segundo día: 66% del GCT, en hidratos

de carbono y se agregan los lípidos por vía periférica y por la mañana más el 100% de las proteínas.

Tercer día: 100% del GCT más el 100% de Prot.

SEXTO PASO:MONITOREO DE LA NP

En personas que no responden según lo previsto valorar balance nitrogenado:

BN= N. aportado – (N. ureico + N. urinario + N. no ureico)

N. aportado: gr. prot. Aportado % 6,25N. urinario: urea en gr. En orina de 24 hs x 0,456N. urinario no ureico: 20% del N. urinario.N. no ureico: 2-4 gr./día.

Resultado: + continuar con igual régimen - incrementar moderadamente

prot. Y calorias y reevaluar.

OTROS CONTROLES:

Control de peso, balance hídrico total, laboratorio: ionograma completo con calcemia, magnesio, fósforo; función renal, glucemia, función hepática, proteinograma, coagulación, metabolismo del hierro, balance nitrogenado, orina completa con ionograma urinario y cetonuria y urea en 24Hs.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES A PARTIR DEL CATÉTER: Complicaciones durante la cateterización. Complicaciones mecánicas. Complicaciones sépticas.

COMPLICACIONES METABÓLICAS: Hiperglucemia – Hipoglucemia. Hiperkalemia - Hipokalemia Hipercalcemia – Hipocalcemia. Hipermagnesemia – Hipomagnesemia. Acidosis metabólica. Deficiencia de ácidos grasos esenciales. Deficiencias vitamínicas. Alteraciones de minerales trazas. Retención nitrogenada. Aumento de las enzimas hepáticas.

PREPARACIONES DISPONIBLES EN EL

HOSPITAL Kabiven: 2053 mL – 2566 mL ( AA: 85 gr., N: 13,3

gr., Gluc: 250 gr., Lip: 100 gr., Kcal: 2300, no prot 1850). Se recomienda un período de infusión de 12 a 24hs.

Nutriflex Lipid Plus: 2500 mL ( AA:96gr., N: 13,6gr., Gluc.: 300gr., Lip., 100gr., Kcal: 2530 no prot. 2155, Na: 100 mEq, K: 70 mEq, Ca: 16 mEq, P: 90 mEq, distrib: L36,C48,P15).

Dextrosa: 5% isotónica (170Kcal)10% hipertónica (340Kcal)25% hipertónica (850Kcal)50% hipertónica (1700Kcal)

AA: 7,5% hipertónico (300Kcal) 8,5% hipertónico ( 340Kcal) Lípidos: 10% isotónico (900Kcal) 20% isotónico (1800Kcal)

GRACIAS POR SU ATENCIÓN