nutrición niño oncológico

CANCER - NUTRICIONCANCER - NUTRICION

L. SierrasesúmagaCatedrático de PediatríaUniversidad de Navarra

Pamplona, 2015

NUTRICION en el NIÑO ONCOLOGICO

Prof. F. Grande Covián1909 - 1995

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NUTRICIÓN Y CÁNCER

• Descripción del problema. Tipo de Malnutrición.

• Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional.

• Efectos nutricionales del ttº del cáncer.

• Tratamiento Nutricional.

• Nutrición Oral

• Medicación

• Nutrición Enteral

• Inmunonutrición

• Nutrición Parenteral

• Conclusiones

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MALNUTRICION ENERGETICO – PROTEICA

30.000 pre-escolares (< 6 a.) mueren cada día en el mundo, una mayoría de ellos afectos de malnutrición. Dicha mal-nutrición puede ser de carácter primario o secundario. U.S. Agency for International Development. 1987

Factores Etiológicos de la malnutrición 1ª:• Pobreza

• Familiar• Deprivación económica nacional

•Mala planificación Socio-Política• Mala calidad del agua• Infecciones

• Alta inversión político-visual (estructura pública, militar, etc.)

• Corrupción• Escasez de alimentos

• Hábitos dietéticos

26 por ciento de los menores ?

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MALNUTRICION MUNDIAL 1ª

• Underweight P/E• Wasting P/T• Stunting T/E

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P/E P/T T/E

Prof. D. ANGEL BALLABRIGA(1920-2008)

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MALNUTRICION SECUNDARIA

• Origen Nutricional (Efecto Bonsai)• Enfermedad Subyacente

Origen Nutricional:• Ingesta dietética escasa y/o inadecuada• Equilibrio precario entre ingesta y

necesidades energéticas• Manifestaciones clínicas de subnutrición:

• Ganancia estaturo-ponderal inferior al potencial genético

• Talla y Peso = ó < P3• Peso adecuado para la talla• Retraso en la edad ósea• Retraso en el desarrollo puberal• Marcadores bioquímicos nutricionales normales• Actividad Na+K+ATPasa eritrocitaria baja (*)

(*)Lifshitz F y col. Am.J.Clin.Nutr. 1991

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Enfermedad Subyacente:• Malnutrición causada por una enfermedad

y dependiente de la presencia de uno o varios de los siguientes mecanismos:• Reducción en el aporte de nutrientes• Trastornos en la absorción de nutrientes• Pérdida anormal de nutrientes• Aumento del gasto energético• Hiperproducción de mediadores catabó-

licos endógenos• Trastornos en el mecanismo de síntesis

proteica

MALNUTRICION SECUNDARIA

Enfermedad Subyacente:• Afecciones inflamatorias

Intestinales Crónicas• Colitis Ulcerosa• Enfermedad de Crohn

• Fibrosis Quística• Enfermedad Celíaca• Diarrea• Afecciones Hepáticas• Enfermedades Neurológicas• Cardiopatías Congénitas• S.I.D.A.• Quemados• Procesos Renales• Enfermedades Oncológicas

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- Merritt RJ y col.

A.J.C.N. 1979

N=129; 36% presentaban signos de malnutrición

18% formas agudas graves

- Cooper A y col.

J.Pediatr.Surg. 1981

- Parson HG y col.

A.J.C.N.1980

- Pollack MM y col.

Crit.Care Med. 1981

Pacientes en "riesgo de malnutrición"

Malnutrición en el 35% a 60%

- Hendricks KM y col.

Arch.Ped.Adol.Med.1995

N=268; Crónicos Hospitalizados

25.5% - Malnutrición aguda

1,3% grave

5,8% moderada

17,4% leve

27,3% - Malnutrición crónica

5,1% graves

Riesgo de Malnutrición en el Niño Hospitalizado

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Pacientes Hospitalizados

- Chen WJ. J.For. Med.Asoc. 1985;84:228 30% - 57%

- Spiekerman ME. Arch.Pathol.Lab.Med. 1993;117:184

32%

- Huang YC. Nutrition 2001;17:745 30% - 50%

Cirugía Mayor

- Hill GL. Lancet 1977;1:689 50%

Soporte Ventilatorio

- Driver AG. JAMA 1980;244:2195 38%

Pacientes UCI

- Giner M. Nutricion 1996;12:23 43%

Enfermos Críticos- Huang YC. Clin.Nutr. 2000;19:23 100%

Riesgo de Malnutrición en el Paciente Hospitalizado

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1ª causa de muerte la caquexia (N=400)

Warren S. Am.J.Med.Sci. 1932

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 Las prácticas nutricionales óptimas pueden contribuir a mantener el peso y las reservas nutricionales corporales en pacientes de cáncer, con lo cual se mi-tigan los síntomas que inciden en la nu-trición y se mejora la calidad de vida

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Niños Oncológicos con riesgo grave de Malnutrición según

tipo de Tumor

• Tumores Sólidos:• S. de Ewing• Osteosarcoma• Neuroblastoma• Rabdomiosarcoma• Cabeza y Cuello

• LMA• L.N. Hodgkin B• LLA. tipo T• Enf. Metastásica• HD Qtpa• T.M.O.

NeuroblastomaNeuroblastoma

OsteoOsteo

NHLNHL

BrainBrain

EwingEwing

0.000.00 0.250.25 0.500.50 0.750.75

LAG TIME (YEARS)LAG TIME (YEARS)Martin E y col. Arch.Pediatr. 2006

a)Metabolismo Celular Tumoral

b)Tiempo hasta el Diagnóstico

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c)INCIDENCIA DE MALNUTRICION EN CANCER INFANTIL

Hasta un 20% de pacientes que fallecen, lo hacen como consecuencia de la malnutrición

Ottery FD. Cancer Practice. 1994.

Inicio Dx. Inducc. Remisión Fin de Ttº Progresión0

10

20

30

40

50

60

70

T. Líquidos, BE

T. Sólidos, BE

Grupos de Riesgo

Mala Evolución

Martin E y col. Arch.Pediatr.

2006

Martin E y col. Arch.Pediatr.

2006

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ANOREXIA CAQUEXIA

EMACIACION

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EMACIACION

• Peor Calidad de Vida• Peor Tolerancia al Ttº• Peor Pronóstico Vital

Tisdale MJ. J.N.C.I. 1997

CANCER

ANOREXIA

• Sacietinas D, 41-kd glicoproteína• Niveles inadecuados de Leptina• Disfunción del Neuropéptido Y (NPY)• Activación de la melanocortina• Actividad serotoninérgica elevada

CAQUEXIA

• Hipermetabolismo• Autoconsumo:

• Masa grasa• Masa magra• Atrofia visceral

• Astenia, Debilidad• Anergia• Anemia

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EMACIACION

• Peor Calidad de Vida• Peor Tolerancia al Ttº• Peor Pronóstico Vital

Tisdale MJ. J.N.C.I. 1997

CANCER

ANOREXIA

• Sacietinas D, 41-kd glicoproteína• Niveles inadecuados de Leptina• Disfunción del Neuropéptido Y (NPY)• Activación de la melanocortina• Actividad serotoninérgica elevada

CAQUEXIA

• Hipermetabolismo• Autoconsumo:

• Masa grasa• Masa magra• Atrofia visceral

• Astenia, Debilidad• Anergia• Anemia

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Knoxs LS y col. Ann. Surg. 1983.

REE > 12% equivale a una pérdida de 1 a 2 Kg / mes

36%

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These data suggest that the BMR of children with a solid tumour is increased at diagnosis (44%) and possibly during the first phase of oncologic treatment. This may be important when determining energy requirements for nutritional support.

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MALNUTRICION POR CAUSA TUMORAL

• Hipofagia relativa (alt. del gusto) • Obstrucción mecánica• Alteración del metabolismo

• Proteico• Lipídico• Hidratos de carbono

• Liberación de mediadores endógenos:• TNF alfa, IL-1, IL-6, IFN gamma, Factor inhibidor de

leucemia, Factores movilizadores de lípidos, Factor movilizador de proteínas.

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ETIOPATOGENIA DE LA MALNUTRICION

Inicio del

Tumor

CAUSA TUMORAL

Progresión de

enfermedad

TRATAMIENTO

CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTOCONSECUENCIA

DEL TRATAMIENTO

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Relación con el Paciente:• Psicológicos• Dolor• Crecimiento y Desarrollo

Acción del Tumor:•Mecánico•Metabólico•Mediadores endógenos•Anorexia Tumoral

Acción del Tratamiento:• Cirugía• Radioterapia• Quimioterapia• Inmunoterapia

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MALNUTRICION SECUNDARIA AL TRATAMIENTO

HOSPITALISMO

• RADIOTERAPIA

• CIRUGIA

• QUIMIOTERAPIA

• INMUNOTERAPIA

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• Orofaringe:• Pérdida de gusto, xerostomía,

saliva gruesa, odinofagia, mu-cositis, pérdida dental.

• Tórax:• Esofagitis, disfagia, estenosis y/o

fibrosis esofágica, reflujo.

• Abdomen:• Fibrosis, NyV, retracción, colitis

actínica, malabsorción, diarrea.

• Dosis > 3000 cGy inducen fibro-sis hepática e hipertensión por-tal.

TOXICIDAD GI RADIOTERAPIA

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MALNUTRICION POR CIRUGIA

• Resección radical en orofaringe:• Dificultad en salivación y

masticación

• Esofagectomía y Gastrectomía:• Estasis gástrica e hipocloridria

por vagotomía. Síndr. Dumping. Esteatorrea. Diarrea

• Resección intestinal:• Malabsorción, déficit de B12,

pérdida de sales biliares, hiperoxaluria,acidosis metabólica.

• Ileostomía, colostomía:• Complicaciones en el

balance de sales y agua.

• Pancreatectomía:• Malabsorción y diabetes

• Síndr. de asa ciega

Lawrence W. Cancer 1979

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MALNUTRICION SECUNDARIA A QUIMIOTERAPIA

• Intoxicación: Náuseas y vómitos.• Anorexia• Alteraciones en el gusto.• Aversiones relacionadas

• Mucositis, Esofagitis• Lesiones de mucosa absortiva

• Estreñimiento. Ileo intestinal• Melenas

• Toxicidad hepática

• Otras toxicidades relacionadas con el tracto GI (Infección)

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• Pérdida de calidad de vida• Depresión• Disfunción inmune• Disfunción orgánica• Incremento de los procesos infecciosos• Disminución de la tolerancia al ttº• Alteración del crecimiento• Muerte del paciente

CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICION

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SITUACIONES DE RIESGO NUTRICIONAL

• Malnutrición presente en el diagnóstico

• Gran carga de tumor inicial

• Programas de Qtpa. Intensiva / T.M.O.• Cirugía Mayor• Rtpa. en campos extensos / Rtpa. G.I.

• Recidiva de enfermedad

• Sépsis

• Alt. Comportamental / Depresión

• Dolor crónico

• Falta de apoyo familiar

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SUGERENCIAS GENERALES

• Considerar la NUTRICION como parte importante del tratamiento

• Tratar la DEPRESION• Tratar el DOLOR

Valoración Nutricional en TODOS los ingresos

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REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS Y CALORIAS SEGUN EDAD

(1) Incrementan los requerimientos: Fiebre (12% por grado > 37Cº), Cirugía (20% - 30%), Sépsis (40% - 50%).

Ramirez I y col. Am. J. Clin. Nutr. 1985.

Edad Kcal/Kg (1) Proteinas (g/Kg)

0 - 6 m. 110 - 120 2,2

6m - 12 m 100 - 110 2

1 - 3 a. 90 - 100 1,8

4 - 6 a. 80 - 90 1,5

7 - 10 a. 75 - 85 1,2

11 - 14 (F) 50 - 60 1

11 - 14 (M) 60 - 70 1

15 - 18 (F) 35 - 45 0,8

15 - 18 (M) 45 - 55 0,8

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Smith DE y col. Eur. J. Pediatr. 1991.

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Medidas Parámetro Criterio de Riesgo Interpretacion

Ingesta Kcal /Kg < 80% Hipofagia

Antropométricos Talla/Edad < 5th percentil Crecimiento pobre; MEP crónica

Peso > 5% pérdida MEP aguda

Peso/Edad < 5th percentil MEP aguda o crónica

Peso/Talla < 5th percentil MEP si la talla > 10th percentil

Pliegues cutáneos (1) < 10th percentil Pérdida del depósito graso

Bioquimica Albúmina (2) < 3,2 gr/dl; disminucion > 10% MEP aguda o crónica

Transferrina < 200 mg/dl; disminución > 20% MEP

VALORACION NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON CANCER

(1) Pueden modificarse por el edema o los corticoides. (2) Puede variar por disfunción hepática severa; (3) sus valores se modifican en la infección y en la ferropenia. Rickard K y Col. Cancer. 1986.

IMC -QueteletIMC -Quetelet

(3)

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SOPORTE NUTRICIONAL

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SOPORTE NUTRICIONAL

Valoración Nutricional en TODOS los ingresos

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

• Educación Nutricional• Consejo Dietético

Medicación AM

Mala respuesta Buena respuesta

Intestino funcionante

Si No NUTRICION PARENTERAL

NUTRICION ENTERAL Fracaso

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SUGERENCIAS ANTE LA INAPETENCIA• Animar al paciente a comer sin hambre• Comidas pequeñas y frecuentes• Primero sólidos y después líquidos• Evitar líquidos no calóricos• Consumir alimentos ricos en calorías• Realizar un ejercicio moderado• Añadir suplementos comerciales:

• Máxima energía en mínimo volumen• Dieta completa• Aporte equilibrado de energía• Sabor agradable o versión neutra• Fácil dosificación y manejo

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SUGERENCIAS ANTE LOS CAMBIOS DEL GUSTO

• Utilizar hierbas y especias aromáticas

• Comidas de colores atractivos• Comidas frías• Bebidas refrescantes• Evitar olores a cocina• Evitar sabores excesivamente

dulces• Cambiar las fuentes proteicas• Pescado Azul• Utilizar utensilios de plástico

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DEFICITS ESPECIFICOS DE MICRONUTRIENTES

Etiología Deficiencia

Dieta Vegetariana Calcio, Hierro, B12, Riboflavina

Dieta Láctea Hierro

Resección intestinalVitaminas liposolubles,

minerales

Fístulas Intestinales Na, K, Mg, Zn

CDDP, IFX Mg

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ALTO RIESGO BAJO RIESGO

• Educación Nutricional• Consejo DietéticoMedicación

Mala respuesta Buena respuesta

Intestino funcionante

Si No NUTRICION PARENTERAL

NUTRICION ENTERAL Fracaso

SOPORTE NUTRICIONAL

Valoración Nutricional en TODOS los ingresos

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AGENTES FARMACOLOGICOS ANTIANOREXICOS

• Corticoesteroides• Agentes Progestágenos

• Acetato de Megestrol• Ciproheptadina• Antagonistas 5HT3• AA Ramificados (leucina, iso, valina)• Procinéticos• EPA (Eicosapentanoico ac.)• 5´-Deoxy-5´-Fluorouridina• Otros:

• Melatonina• Thalidomida• Clembuterol• NAIDS• Pentoxifilina• Sulfato de Hidracina

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APETITO E INGESTA ENERGETICA

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121086420

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

-0,5

-1,0

-1,5

-2,0

meses

SDS

tratado

control

****** ** ***

** *** *

*

*** **

Peso

121086420

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

-0,5

-1,0

-1,5

-2,0

meses

SDS

tratado

control

*** ** ***

* **

Indice de Masa Corporal

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• Reducción en el metabolismo hepático• Descenso en el Gasto Energético Basal

• Ganancia ponderal moderada

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Buena respuestaMala respuestao intolerancia oral

SOPORTE NUTRICIONAL

Valoración Nutricional en TODOS los ingresos

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

• Educación Nutricional• Consejo DietéticoMedicación AM

Intestino funcionante

Si No NUTRICION PARENTERAL

NUTRICION ENTERAL Fracaso

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A. Ballabriga, A. Carrascosa. NUTRICION en la infancia y adolescencia. Cap. 22. 1998

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Dietas poliméricas, ricas en fibra y enriquecidas con glutaminaZiegler TR y col. Am.J.Med.Sci. 1998

NUTRICION ENTERAL. • Dietas elementales• Dietas semielementales• Dietas poliméricas• Dietas oligoméricas• Dietas monoméricas• Dietas modulares

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A. Papadopoulou y col. Arch. Dis.Child. 1997

Barron MA y col. MPO. 2000

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Buena respuestaMala respuestao intolerancia oral

SOPORTE NUTRICIONAL

Valoración Nutricional en TODOS los ingresos

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

• Educación Nutricional• Consejo DietéticoMedicación AM

Intestino funcionante

Si No

NUTRICION PARENTERAL

NUTRICION ENTERAL Fracaso

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• En pacientes que toleran la N.E. no aporta beneficio.

• No aporta beneficio en pacientes bien nutridos

• No incrementa la intensidad de dosis de Qtpa

• Es fuente importante de complicaciones.

N.P.T.

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• Infecciosas• Mecánicas:

• Neumotorax• Embolia aérea• Lesión de estructuras :

• Plexo braquial • Arteria subclavia• Tráquea • Conducto torácico • Síndrome de Horner

• Trombosis de cava sup.• Perforación cardíaca

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA N.P.T.

• Metabólicas:• Hiperglucemia• Coma hiperosmolar• Hipoglucemia• Acidosis

hiperclorémica• Hiperamoniemia• Déf. Ac grasos esenc.• Hipofosfatemia• Hipocalcemia• Déf. Vitamínico• Déf. K, Mg, Cu, Zn• Anemia• Colostasis

CONTROLES DURANTE LA N.P.T.

• Balance hídrico• Balance

nitrogenado• Electrolitos• Micronutrientes• Urea, creatinina• Glucemia,

glucosuria• Calciuria• Fosfatasa alcalina• Función hepática

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INDICACIONES DE N.P.T.• N.P.T. normaliza el metabolismo en el paciente tumoral consiguiendo

incrementos significativos del peso corporal.• Indicaciones (*):

• Pacientes pediátricos sometidos a T.M.O.(**)• Previsión de ausencia de ingesta oral > a 7 días • Ingesta < al 50% de los requerimientos > a 14 días• Peso ideal < 80%• Albúmina sérica < 3,2 g/l• Pérdida de peso > al 10%

(*) Final Report and Statement of the Technology Assessment and practice Guideline Forum. Evaluating Total Parenteral Nutrition. Nutrition. 1991(**)Weisdorf SA y col. Transplantation 1987.

Filler RM y col. Cancer. 1979

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INDICACIONES DE N.P.T.• Indicaciones (*):

• Pacientes sometidos a T.M.O.(**)• Previsión de ausencia de ingesta

oral > a 7 días • Ingesta < al 50% de los requerimien-

tos > a 14 días• Peso ideal < 80%• Albúmina sérica < 3,2 g/l• Pérdida de peso > al 10%

(*) Final Report and Statement of the Technology Assessment and practice Guideline Forum. Evaluating Total Parenteral Nutrition. Nutrition. 1991(**)Weisdorf SA y col. Transplantation 1987.

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CONCLUSIONES

• La Nutrición debe ser considerada un componente fundamental en el tratamiento del paciente oncológico.

• En estudios randomizados, realizados en pacientes no malnu-tridos, la hiperalimentación no ha demostrado un beneficio terapéutico, en términos de supervivencia.

• Un buen estado nutricional mejora la tolerancia al tratamiento, disminuyendo el número de complicaciones severas.

• Ahora bien, el paciente bien nutrido presenta unos índices de ca-lidad de vida superiores.

En pacientes malnutridos:• La malnutrición es un factor de mal pronóstico• La incidencia de complicaciones graves es superior• La calidad de vida es inferior

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