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NUEVO SISTEMA DE TRIAJE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES
Ana Fernández Landaluce
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Marzo 2007
TRIAJE: HISTORIA
Primera Guerra Mundial: se empieza a usar la palabra Triage: clasificación de los heridos en el campo de batalla (medicina militar)
Medicina de urgencias moderna: Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias
Siglo XVIII: Dominique Jean Larrey. (Cirujano jefe de las tropas de Napoleón) Primero en iniciar algún tipo de selección de los heridos de guerra para la curación (1º en realizar amputaciones mientras se desarrollaba la batalla)
TIPOS DE TRIAJE
• Triaje de urgencias: Identificar al más urgente para tratarlo antes
• Triaje de pacientes que tienen que ingresar: Elección de candidatos para UCI, cirugía…
• Triaje de accidentes (múltiples heridos): Identificar los más graves para traslado precoz
• Triaje militar: En ocasiones acción sanitaria sometida-influenciada por decisión militar estratégica
• Triaje en desastre natural o humano (heridos en masa): Prioridades por colores: pacientes más graves (negro) “sacrificados” en beneficio de otras vidas.
Clasificación de los pacientes para tratamiento en situación de escasez relativa de recursos en relación a la demanda.
Situación de relativa riqueza de recursos
Estabilidad social
Falta casi total de recursos
Caos social
TRIAJE EN URGENCIAS: CONCEPTOS
• Selección o clasificación en función de una cualidad:
“el grado de urgencia”
(no su severidad)
• ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?
• No ¿cuán enfermo está este paciente?
Ajustar tiempo y tipo de respuesta asistencial y recursos al grado de urgencia
• Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible.
• Centro de la organización de la asistencia: flujo adecuado de pacientes
• ubicación
• control de los tiempos
• control de salas y espacios
• Gestión y calidad:
• Permitir una gestión más eficiente de los recursos.
• Aumenta la satisfacción de los usuarios
• Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio
• “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”
TRIAJE: FUNCIONES Y OBJETIVOS
Fiabilidad :Alto nivel de concordancia interobservador
Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo.
¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?
Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente
Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas complementarias realizadas, Carga de trabajo médico)
Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente)
Característica ATS1993
CTAS1995
MTS1996
ESI1999
MAT/ SET2001/20
03
Escala de 5 niveles o categorías
Si Si Si Si Si
Análisis de concordancia Si Si No Si Si
Estudios de validez y utilidad Si Si No Si Si
Utilización universal en su país Si Si No No Si/No
Basada en categorías sintomáticas
No No Si No Si
Basada en algoritmos clínicos No No Si Si Si
Basada en escalas de urgencia predefinidas
Si Si No No Si
Formato electrónico No No Si No SiLos sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a las 3 características básicas
¿Cómo ha de ser el sistema de triaje?Escalas de 5 niveles
¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE?
• Personal sanitario con FORMACIÓN en:
• pediatría
• triaje
• Enfermería/ médicos
• Personal con:
• Habilidades para la comunicación
• Tacto, paciencia, comprensión y discreción
• Capacidad organizativa
• Capacidad para trabajar bajo presión
• Capaz de reconocer un paciente enfermo
Recibir
Clasificar
Ubicar
Informar
Reevaluar
Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:
TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES
• Espacio claramente identificado, de dimensiones adecuadas (mínimo 6 m2, óptimo 9 m2). Que asegure:
comodidadprivacidadseguridad
•Está bien dotada de material
•Permite la visión de la zona de entrada y sala de espera y está cerca de la sala de críticos
TRIAJE: ¿dónde se debe hacer el triaje?
Dinámica de grupo dentro del Servicio:
• Todo el mundo tiene que creer en el triaje.
• Todo el mundo tiene que respetar el criterio del profesional que hace el triaje (enfermería).
• Tiene que existir un soporte total del profesional que hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio.
PROCESO DE IMPLANTACIÓN
• Masificación de las Urgencias Pediátricas • Fundamental buen sistema para clasificar de forma rápida y eficiente
Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
Sistema en 3 niveles de gravedad.
Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
Gravedad severa: atención inmediata En situación de parada cardiorrespiratoria o pre-parada («gasping») Niño que acude con soporte ventilatorio Esfuerzo respiratorio severo Niño que se encuentra inconsciente Niño con sangrado activo importante Niño que está convulsionando Niño politraumatizado
Gravedad moderada Dificultad respiratoria sin esfuerzo respiratorio severo Pacientes con mal aspecto Alteración del nivel de consciencia Sospecha de intoxicación Lactantes menores de 6 meses con fiebre Pacientes que acuden en ambulancia Paciente que ha convulsionado Niño con dolor moderado-severo Niño con herida/s amplia/sPacientes inmunocomprometidosNeonatos
Gravedad leve Resto de los pacientes que acuden a Urgencias
Reconocimiento/estabilización
Zona ambulatoria
Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
Sistema en 3 niveles de gravedad.
Reconocimiento/estabilización
16%
84%
Zona ambulatoria
Atendidos por orden de llegada:
Lactante 7m con fiebreNiño de 4 años con picaduraLactante 18m con estreñimientoNiño de 13 años con dolor abdominal
1.En los momentos de gran demanda asistencial tengo sensación de que los pacientes una vez clasificados están controlados adecuadamente:
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Adj Urg Adj ped MIR Enfermería
pocas veces
La mayoríaveces
Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
Encuestas al personal sanitario Mayo 2006
Herramienta de gestión-información sobre el servicio
¿Por qué tenemos que cambiar?
¡¡¡ INFORMATIZACIÓN!!!
PROCESO DE IMPLANTACIÓN
Año 2006
Plan de GestiónAna Fernández Landaluce
Urgencias de PediatríaHospital de Cruces
PLAN DE GESTIÓN DEL SISTEMA DE TRIAJE DE LA
UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL
HOSPITAL DE CRUCES
Adaptación a nuestra realidad de la escala
canadiense
Año 2006
Consecución formato electrónico: Ibermática
Curso de instructores de Triaje para las
responsables de área:Maribel Ares
Ana Fernández
Redacción de documento práctico
NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD
DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL
HOSPITAL DE CRUCES
Hoja informativa para padres/acompañantes:
Nos dirigimos a usted para informarle de los nuevos cambios realizados en el Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces con la finalidad de ofrecer un mejor servicio a los niños y familiares o acompañantes que acuden a nuestro servicio.
Durante los últimos años los países desarrollados han experimentado un aumento muy importante de la afluencia de niños y adolescentes a los Servicios de Urgencias de Pediatría y lógicamente en nuestro entorno ha sucedido lo mismo. Este hecho crea una gran preocupación en los profesionales que trabajan en Urgencias así como esfuerzos para buscar soluciones a los problemas que esta gran afluencia de niños genera. Es con esta intención de mejorar el servicio prestado, la decisión de poner en marcha un nuevo Sistema de Triaje. El objetivo final es conseguir una mejora en la atención a los niños y adolescentes que nos consultan y facilitar que el paciente con mayor gravedad sea atendido por el médico con mayor rapidez.
El Triaje es un sistema de valoración clínica que nos permite, cuando el niño llega a Urgencias valorar la gravedad de su enfermedad y priorizar su asistencia médica.
De esta forma en cuanto nuestro paciente, su hijo/a, llegue al Servicio de Urgencias del Hospital de Cruces será atendido y valorado por personal de enfermería especializado en Urgencias de Pediatría. Tras esta valoración inicial le indicarán a qué área deberá pasar con su hijo y cuándo será atendido por el médico. Todos los niños ubicados en las distintas áreas que disponemos serán atendidos y/o valorados por pediatras y personal de enfermería, incluso revalorados durante su estancia en Salas de Espera por parte del personal de Enfermería. Si mientras espera para ser atendido por el médico usted aprecia en el niño cualquier cambio le rogamos se lo notifique al personal de Enfermería.
Este nuevo sistema ha demostrado su eficacia en distintos Servicios de calidad de Urgencias de Pediatría a nivel internacional. En nuestro Servicio comienza la andadura el 22 de enero del 2007. Cabe esperar que durante los primeros días, mientras nos adecuamos al nuevo sistema, puedan existir defectos y/o demoras no deseados, los cuáles esperamos poder subsanar lo más rápido y de la mejor forma posible. Es por ello que le rogamos que pueda disculpar por los problemas que pueda usted detectar. Le pedimos también que nos ayude a mejorar la atención prestada comunicando por medio del buzón de sugerencias las incidencias que considere oportunas.
Agradecidos por su colaboraciónServicio de Urgencias de PediatríaHospital de Cruces.
PROCESO DE IMPLANTACIÓN: INFORMACIÓN A LOS USUARIOS
Hoja informativa Posters informativos
PROCESO DE IMPLANTACIÓN: FORMACIÓN
FECHA RESPONSABLE/ DOCENTE
LUGAR
Envío documento práctico al equipo médico y MIR vía mail.
5-12-06
Sesión formativa equipo médico
12-12-06 9:30h (reunión equipo)
Ana Fdez Despacho Médico (UP)
Límite entrega fotocopias documento práctico a enfermería
12-12-06 Maribel Ares
Sesión formativa MIR 19-12-06 9h Ana Fdez Sala pediatría 5ª planta
Sesión teórica enfermería (2h):
9-1-07 16:30h11-1-07 10;30h
Santi MintegiAna Fdez
Sala sesiones urgencia general
Sesión práctica enfermería (3h)
16-1-07 16:30h18-1-07 10;30h
Ana FdezMaribel Ares
Sala ordenadores
Inicio funcionamiento nuevo sistema de triaje
22-1-2007
NIVELES DE GRAVEDAD
Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada
Nivel I Inmediato 98%
Nivel II 15 min. 95%
Nivel III 30 min. 90%
Nivel IV 60 min. 85%
Nivel V 120 min. 80%
TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES
Basado en CPTAS, 2001 (versión pediátrica de CTAS 1995)
Inicio
llegada al Servicio de Urgencias
TRIAJE: PROCESO
Clasificación completa 3 pasos
•TEP
• Motivo de consulta principal
• Constantes fisiológicas
Fin
visita médica
PROCESO DE TRIAJE: 1º paso: TEP
RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
APARIENCIA
Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III
Ningún lado alterado: niveles IV-V
Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
Tono
Actividad
Consolable
Mirada
Llanto
Ruidos respiratorios anormales
Posición anormal
Retracciones
Aleteo Nasal
Cabeceo
Palidez
Piel moteada
Cianosis
GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA
Infección Respiratorio
Neurológico/SNC Cardiovascular/Circulación
Músculo esquelético Dermatología
Digestivo Genitourinario/Ginecológico
ORL Oftalmología
Hematología inmunología Endocrino-metabólico
Intoxicación/Psiquiátrico Alteración comportamiento
Abuso/Maltrato Dolor
PROCESO DE TRIAJE:
2º paso: Motivo de consulta
I RESUCITACIÓN
II EMERGENCIA
III URGENCIA
IV SEMI-URGENCIA
V NO URGENCIA
UBICACIÓN estabilización/box3 Box 3/4 Reco Ambula Ambulatorio Ambulatorio
Respiratorio •Compromiso vía aérea•DR severa•Asma crítico •Trauma torácico con DR
•Estridor grave•DR moderada•Asma severo (tiraje severo, palidez o cianosis, dificultad habla, irritable)•Aspiración CE con DR•Inhalación tóxico
•Estridor leve•DR leve•Asma moderado (tiraje intercostal y suprasternal, palidez)•Aspiración CE sin DR actual
•Tos persistente
•Asma leve (AP asma con tos, no tiraje)•Sospecha aspiración CE/ atragantamiento (>1mes) sin DR previa ni actual•Traumatismo torácico menor sin DR•Tos+rinorrea+ fiebre, no DR
•Tos +rinorrea•Afebril, no DR
NeurológicoSNC
•TCE grave CGS<10•Arreactivo•Convulsión (activa)
•TCE moderado CGS<13•Alteración nivel conciencia •Cefalea severa aguda•Disfunción DVP (CGS<15 o somnolencia)•Trastorno agudo del sist nervioso
•Posible disfunción DVP (portador de DVP con vómitos/cefalea leve y CGS 15)•Hª de pérdida conciencia (mareo)•Convulsión (resuelta)
•TCE leve CGS<15•Cefalea moderada
•TCE leve•Nivel conciencia normal•Cefalea leve o crónica
•EEG
CDV Circulación
•Parada cardiaca•Shock/Hipotensión•Hemorragia masiva
•Taquicardia•Bradicardia•DH severa (frio, ojos muy hundidos, diminución nivel conciencia)•Hemorragia•severa incontrolable
•Taquicardia•DH moderada (irritable o decaído, boca seca, ojos algo hundidos)
•Hemorragia menor incontrolable
•FC normal•Dolor torácico
•Bien hidratado
TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN
PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL
Nombre y apellidos
- FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,
- FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)
- Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad
Normales Niveles IV-V
Discretamente alteradas (< 1 DS) Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I
TRIAJE: PROCESO: 3º paso: Constantes vitales
Se registran de forma sistemática en niveles I-III y parte de los IV
PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL
Nombre y apellidos
PANTALLA DE CONSTANTES FISIOLÓGICAS
Nivel I Continuo
Nivel II Cada 15 min.
Nivel III Cada 30 min
Nivel IV Cada 60 min.
Nivel V Cada 120 min.
TRIAJE: REEVALUACIÓN
El triaje es un proceso dinámico
TRIAJE AVANZADO
• Iniciar unas serie de acciones terapéuticas antes de la
valoración médica
• Previamente protocolizadas: •Administrar antitérmico en paciente con fiebre
•Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea
•Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor
•Aplicar gel anestésico LAT en heridas simples a su llegada a urgencias
•Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa
•Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave
TRIAJE AVANZADO
Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias)
Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de sobresaturación.
Responsable de:
Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo
Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores (“sala rápida” )
IV a los 90 min
V a los 150 min
Activar 2º punto de triaje
GESTOR DEL TRIAJE
33 PACIENTES NO VISTOS (0,4%)
0,03% 1,9%
43,7%
49,6%
4,8%
I II III IV V
6 semanas 7717 niños
99% clasificados y ubicados en <10 min
RESULTADOS INICIALES: Huella digital
Distribución semanal
Laborable Fin de semana
RESULTADOS INICIALES: Huella digital
IV-V IV-VI-III I-III
RESULTADOS INICIALES: Valoración por pediatra
NIVEL I 3 niños 11,05 min
NIVEL II 83,9% 11,04 min
NIVEL III 92,4% 14,48 min
NIVEL IV 86,7% 31,04 min
NIVEL V 97,2% 37,34 min
Vistos en Tº recomendado Tº espera media
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PC si
PC no
HEMOGRAMA Y/O OTRAS PRUEBAS
RESULTADOS INICIALESPruebas complementarias
I II III IV V
TOTAL 5,5%
46,80%
8,50%1,50% 1,90%
100%
I I I I I I IV V
RESULTADOS INICIALESDistribución de ingresos
RESULTADOS INICIALES Calidad del proceso: Reevaluación
0
100
200
300
400
500
600
SI
NO
II III IV V
PUNTOS PENDIENTES Y/O CONFLICTIVOS
• Problemas de infraestructura:
•No sitio adecuado para hacer triaje/reevaluaciones (falta privacidad, espacio…)
• 2º punto de triaje (concretar):
• Zona reconocimiento/ triaje según época y demanda
• Mejorar proceso:
• reevaluar todos los pacientes
• realizar TEP correctamente….
• Plan de formación y reciclaje continuo de enfermería
En resumen…cambios esenciales:
• Informatización del proceso
• Profesionalización del puesto de triaje
• Clasificación más exacta de los pacientes
• Reevaluaciones:
• usuario se sienten mejor atendido
• mayor seguridad y control de los niños en sala de espera
Buuf, pues a mi me parece que está un poco
pesadita con el rollo del triaje ….
Ah!... Esta chica
siempre tan
brillante!!!
La verdad es que sí, pero con el
carácter que tiene cualquiera se lo
dice…
ESKERRIK ASKO
GRACIAS
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