"nuevas opciones de tratamiento en enfermedades pulmonares crónicas de alto impacto sanitario...

"Nuevas opciones de tratamiento en enfermedades pulmonares crónicas de

alto impacto sanitario "

Simposio Boehringer Ingelheim

Gabriela Tabaj, Eduardo Schiavi y Eduardo Giugno

¿Dónde se prescribe la asociación LABA+LAMA en la EPOC?

Eduardo SchiaviDirector del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer

Nintedanib en Fibrosis Pulmonar Idiopática: nuevo paradigma en el tratamiento

Gabriela TabajMédica Neumonóloga UniversitariaMédica del Hospital CetrángoloCoordinadora Sección Enfermedades Intersticiales de la AAMR

¿Podrían los anticolinérgicos satisfacer las necesidades del asma no controlada?

Eduardo R. GiugnoDirector del Hospital CetrángoloProfesor Regular Adjunto de Neumonología.Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires

Objetivo del tratamiento del asma

Control

¿Todos logran el control?

Al menos 40% de los pacientes asmáticos permanecen sintomáticos a pesar de la opciones de tratamiento actuales y pueden presentar exacerbaciones

Bateman ED, et al; GOAL Investigators Group. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170 (8): 836-44.

Nivel de control de los síntomas asmáticos

Dominios de control del asma

Controlde los

síntomas

Riesgos futuros de Resultados adversos

Definidos por Definidos por

Síntomas Inestabilidad / empeoramiento

Uso de medicación de rescate

Limitación de la actividad Función pulmonar

Exacerbaciones

Acelerada pérdida de

función pulmonar

Efectos secundarios de la medicación

Evaluación a corto plazo (semanas) Evaluación a largo plazo (meses y años)

Taylor DR, et al. Eur Respir J. 2008;32:545–554.

Un alto nivel de control actual mejora la estabilidad y reduce el riesgo de exacerbaciones

GINA 2014

© Global Initiative for Asthma

¿Cómo distinguir entre el asma no controlada y el asma severa?

GINA 2014, Box 2-4

Confirmar el diagnóstico de asma

Ver paciente utilizando su inhalador. Discutir la adherencia y

los obstáculos para utilizar

Eliminar los factores de riesgo potenciales. Evaluar y

manejar comorbilidades

Considerar el tratamiento step up

Derivar a un especialista o centro de referencia

Comparar la técnica de inhalación con el dispositivo específico, y corregir errores.

Rechequear frecuentemente..

Si la función pulmonar normal durante los síntomas considerar dosis de ICS y la repetición de la función pulmonar después de 2-3 semanas

Chequear factores de riesgo, inductores como tabaquismo,betabloqueantes, AINEs.

Chequear comorbilidades

Considerar el step up hasta el siguiente nivel de tratamiento. Utilizar la toma de

decisiones compartida y balancear riesgos y beneficios

Si el asma permanece no controlado luego de 3-6 meses en el paso 4 de tratamiento, derivar a un experto o centro de referencia si los síntomas

son severos o hay dudas diagnósticas

Asma grave

Requiere tratamiento con corticoides inhalados a dosis altas (ICS), además de un segundo controlador (y / o corticosteroides sistémicos) para evitar que se convierta en "incontrolada" o que quede "incontrolada" a pesar de esta terapia''

© Global Initiative for Asthma

Ciclo del manejo del asma basado en el control

GINA 2014, Box 3-2

SíntomasExacerbaciones

Efectos adversosSatisfacción

Función pulmonar

DiagnósticoControl de los síntomas & factores

de riesgoTécnica inhalatoria &

adherenciaPreferencias del paciente

Medicación para el asmaEstrategias no farmacológicas

Tratar factores de riesgo modificables

NEW!

Ciclo del manejo del asma basado en el control

En los pacientes con asma mal controlada a pesar de la utilización de los glucocorticoides inhalados y LABA, la adición de Tiotropio aumentó significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación grave y mostró broncodilatación sostenida.

Tiotropio en el tratamiento del asma Step up (TALC)

Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715

PEF matinal PEF vespertino

FEV1 (L) Pre BD Días de control (14 días)

Conclusiones Tiotropio como tratamiento escalonado del asma leve-moderada (TALC)

El Tiotropio fue mejor que duplicar la dosis de ICS para:

PEF matinalPEF vespertino% de días de asma controlada Scores de los síntomas diarios No inferior a Salmeterol

Tiotropio agregado a ICS/LABA en asma severa: Primo TinA- asthma

Respuesta FEV1 todo el tiempo

Reducción del riesgo21%

El Tiotropio Respimat® añadido a ICS + LABA mostró:

Mejora significativa en la función pulmonarReducción del riesgo de 21% para una exacerbación grave del asma, Reducción del riesgo de 31% de empeoramiento del asma, 68% tienen más probabilidades de mejorar el control del asma, Un perfil de seguridad similar al placebo.

Conclusiones

© Global Initiative for Asthma

Manejo escalonado –componentes adicionales:Añadir(Add on) o intensificar (subiendo el escalón)

GINA 2014, Box 3-5 (lower part)

© Global Initiative for Asthma

¿Cuándo el asma no se controla en pasos 3y 4?

*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy

GINA 2014, Box 3-5, Step 4

© Global Initiative for Asthma

La propuesta es nivel más alto de cuidado y/o tratamiento complementario (add on)

*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy

GINA 2014, Box 3-5, Step 5

© Global Initiative for Asthma

¿Lugar de los LAMA?

GINA 2014, Box 3-5 (upper part)

Low dose ICS + LABA

or LAMA

Medium high ICS + LABA and/or LAMA

© Global Initiative for Asthma

Optimize dose of ICS/LABA Complete resistance to ICS is rare

Consider therapeutic trial of higher dose

Consider low dose maintenance oral corticosteroids Monitor for and manage side-effects, including osteoporosis

Add-on treatments without phenotyping Theophylline, LTRA – limited benefit

Tiotropium – not yet approved for asthma by a major regulator

Phenotype-guided treatment Sputum-guided treatment to reduce exacerbations and/or steroid dose

Severe allergic asthma: suggest add-on anti-IgE treatment (omalizumab)

Aspirin-exacerbated respiratory disease: consider add-on LTRA

Non-pharmacological interventions Consider bronchial thermoplasty for selected patients

Comprehensive adherence-promoting program

For detailed guidelines, see Chung et al, ERJ 2014

Manejo del asma severo

GINA 2014, Box 3-14 (2/2)

El Tiotropio Respimat® como complemento de la terapia es eficaz en pacientes de asma con diferentes niveles de gravedad y podría ser utilizado en pacientes no controlados con asma en los pasos 2, 4.3 y 5

Conclusiones

Kerstjens et al. AJRCCM 2013; 187:A4217

El Tiotropio Respimat® como complemento a ICS ± LABA es seguro dentro de este rango de pacientes con asma

El efecto positivo de Tiotropio Respimat® observado en estos estudios se observaron en los resultados funcionales. Se requieren más estudios que evalúen el efecto de los riesgos futuros (exacerbaciones de asma)

Resumen

El tratamiento adicional es una buena opción cuando el asma no está controlada con el tratamiento standard

A pesar de esta variedad de opciones terapéuticas, al menos el 40% de los pacientes con asma tienen la enfermedad mal controlada

Pensar en Tiotropio como una alternativa eficaz y segura en el tatamientodel asma

La heterogeneidad del asma es cada vez más , se avanza en la fenotipificación como paso intermedio hacia la medicina personalizaday debe ser confrontado con la medicina personalizada

Muchas gracias