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NOVEDADES EN EL
MANEJO DEL ASMADr. Pablo Amaya C.
Internista Neumólogo
• Terapia de Combinación en el Manejo del
Asma
XVIII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA
INTERNA. ¨La Medicina Interna, una Vía Hacia todos los
Sistemas¨ Dedicado al “Dr. Denis Saavedra”.En Memoria del Dr. Félix Zelaya Rivas
Novedades en el manejo del asma
Control y gravedad (Severidad)
Fenotipos y consecuencias terapéuticas
Adherencia al tratamiento
Novedades en el manejo del asma
Control y gravedad (Severidad)
Fenotipos y consecuencias terapéuticas
Adherencia al tratamiento
No (o mínimos)* síntomas diarios
No limitación de las actividades
No síntomas nocturnos
No (o mínima) necesidad de medicación de rescate
Función Pulmonar normal
No exacerbaciones
_________
* Mínimo = dos o mas por semana
Alcanzar y mantener el control de los síntomas
Mantener niveles de actividad normales, incluyendo hacer ejercicios
Mantener la función pulmonar tan cerca de los valores normales como
sea posible
Prevenir exacerbaciones asmáticas
Evitar los efectos adversos de las medicaciones
Prevenir la mortalidad por Asma
CaracterísticasControlado
(todo lo siguiente)
Parcialmente Controlado (cualquiera de los siguientes en
cualquier semana.)
No controlado
Síntomas diurnosNinguno (2 o menos
por semana)Mas de dos por semana
3 o mas
características del
asma parcialmente
controlado presentes
en cualquier
semana
Limitación de las
actividadesNinguno Alguna
Síntomas Nocturnos o al
despertarNinguno Algunos
Necesidad de medicación
de rescate
Ninguno (2 o menos
por semana)Mas de dos por semana
Función Pulmonar
(PEF o FEV1)Normal
< 80% del predicho o del
mejor personal (conocido)
cualquier día
Exacerbaciones Ninguna Una o mas por añoUna por semana
Componentes del Control
NAEPP 2007 EPR-3
Clasificación del Control (> 12 años)
Bien Controlado No Bien Controlado Muy Pobremente
Controlado
Disfunción
Síntomas 2 días
/semana
> 2 días /semana Diarios
Despertares
noche
2 x mes 1-3 x semana 4 x semana
Interferencia con
actividad normal
Ninguna Alguna limitación Muy limitado
FEV1 o FEP ≥ 80 %
predicho / mejor
personal
60-80 %
predicho / mejor
personal
< 60 % predicho
/ mejor personal
Cuestionarios Validados
ATAQ
ACQ
ACT
0
0.75
≥ 20
1-2
1.5
16-19
3-4
N/A
15
Riesgo
Exacerbaciones que
requieren CSS
0-1 x año 2 x año
Considere gravedad e intervalo desde última exacerbación
Pérdida funcional
progresiva
Evaluación requiere cuidado de largo plazo
Efectos adversos
relacionados con
Tratamiento
Pueden variar de intensidad de nulos a muy molestos y
preocupantes. Deben considerarse en evaluación del riesgo
Síntomas (diurnos, nocturnos)
Uso de SABA a demanda
Afectación del ejercicio y la actividad
Días libres de asma
Calidad de Vida
FEV1 / PEF / Variabilidad diaria
Exacerbaciones y severidad
Consultas a emergencia
Hospitalizaciones
Mortalidad
Ausentismo escolar / laboral
Efectos secundarios
Costos directos e indirectos
Limitación progresiva al flujo aéreo
Marcadores de inflamación
No- invasivos
eNO
Esputo inducido (4 Fenotipos)
Invasivos
Hiperreactividad bronquial
BAL
Biopsia bronquial
Inflamación
Remodelación
Objetivos compuestos:
De Control
De carga de la enfermedad
No difundidos universalmente
Costosos
No todos han sido estandarizados
Trabajosos
Ubicación aún no totalmente definida
en las guías
Un objetivo ideal debiera ser
• Seguro para el paciente
• Fácil de realizar
• Accesible económicamente
• Disponible universalmente
• Que requiera mínima colaboración del
paciente
• Reproducible
• Que diferencie los niveles de severidad
• Que detecte cambios de severidad en
cada paciente
• Que refleje la fisiopatología básica
Intermitente Leve Moderado Grave
Dosis mínima de
tratamiento para
lograr el mejor
nivel de control
SABA según
necesidad
Baja dosis de CI
o tratamiento de
baja intensidad:
Anti-LT o
Nedocromil o
Teofilina
Dosis baja o
media d ICS más
LABA (U otro
tratamiento
extra)
Tratamiento de
alta intensidad:
Dosis altas de CI
más LABA ± CSS
(U otro
tratamiento
extra)
DR Taylor ERJ 2008
¿Objetivos de control y temporalidad
• Control Clínico (Síntomas, uso de SABAs, función pulmonar)
PRESENTE
• Riesgo (Exacerbaciones , Hospitalizaciones, Consultas de
emergencia, declinación de la función y mortalidad) FUTURO
1995 GINA califica la severidad o gravedad en función de clínica pre-tratamiento
Fue categorizada en intermitente leve, persistente leve, moderada y severa en base
a síntomas, uso de rescatadores, despertares nocturnos, PEF o FEV1
Esta clasificación casi nunca se usaba como se pretendía,
Hoy la severidad debe indicar la intensidad necesaria para tratar el asma del
paciente y existe poca evidencia para retener la clasificación de severidad pre-
tratamiento
DR Taylor
ERJ 2008
Novedades en el manejo del asma
Control y gravedad (Severidad)
Fenotipos y consecuencias terapéuticas
Adherencia al tratamiento
Uno puede fenotipificar el asma
de diversas maneras
Basándose en síntomas y/o función y/o temporalidad
Crónico (Leve, moderado, grave)
Agudo / Mal asmático
Lábil (Tipo I / Tipo II)
Nocturna
Premenstrual
Tusivo / Clásico
Inducido por ejercicio
En remisión clínica
NFA / FA
Inicio infantil / adulto
Basándose en etiología y/o gatillos
Extrínseco (Atópico) / Intrínseco
Inducido por virus
Inducido por bacterias / hongos
Inducido por ASA /AINEs
Asociado a MBPA
Asociado con vasculitis
Ocupacional
En atletas de alta exigencia
Uno puede fenotipificar el asma
de diversas maneras
Basándose en respuesta al
tratamiento
Sensible a esteroides
Dependiente de esteroides
Insensible (Resistente) a esteroides
Sensible / Resistente a anti-leucotrienos
Con exacerbaciones frecuentes
Con obstrucción fija
NO
Existen otras:
Tos crónica aislada (hasta un 40 %)
Algunos casos de Tos por Reflujo Gastro-esofágico
Síntomas de Asma sin obstrucción ni HRB
COPD: estable y exacerbaciones (hasta 40 %)
Rinitis sin Asma (con o sin HRB)
Atópicos asintomáticos
Enfermedad de Crohn sin síntomas respiratorios
Bronquitis eosinofílica profesional (Sin HRB)
Neumonías eosinófilicas agudas, crónicas y simples
Tampoco es suficiente para causar asmaAsma Bronquitis Eosinofílica
Síntomas Disnea y/o tos y/o
sibilancias
Tos, no disnea ni sibilancias
HRB + - ++++ Negativa
Espirometría Obstructiva / Variable Normal
Atopía Frecuente Ídem población general
Fibrosis sub-epitelial Asma eosinofílica: Si
Asma neutrofílica: No
Sí
Mastocitos en la luz bronquial + +++
Mastocitos en submucosa y
músculo liso bronquial
+++
(Miositis mastocitaria)
+/0
Eosinófilos en submucosa +++ +++
Mediadores LTC4 +++
PGE2 +
LTC4 +
PGE2 ++++
Mastocito
LinfocitoCD4+
Eosinófilo
Citoquinas Th2
IL-4, 5, 13
Asma
Bronquitis
Eosinofílica
Miositis mastocitaria
Infiltración
Submucosa
Si
Asma no-eosinofílica
No siempre
Existen dos subtipos diferentes
Neutrofílica
Paucigranulocítica
El porcentaje en niños puede ser del 60 %
P. Gibson Congreso ERS 2004
¿ Es neutrofílica?
4 fenotipos según EI
Neutrofílico
PMN > 61 %
Eosinofílico
Eos > 3 %
Mixto
(Eos > 3 % y
PMN > 61 %
PaucigranulocíticoEos < 3 %
PMN < 61 %
Distribución porcentual de subtipos
1. Eosinofílica 41- 53% (Niños 40 - 46 %)
2. Neutrofílica 28 %
3. Paucigranulocítica 31 %
4. Mixto (Ambos granulocitos) ?P Gibson Congreso ERS 2004
0
20
40
60
80
100
Neutr
ophils,
%
0
Neutrofílico
Eosinofílico
Paucigranulocítico
Bronquiectasias
1
2
3
4
5
6
Eosi
nófi
los%
Conteo de células inflamatorias según fenotipos
inflamatorios
Simpson JL, Thorax
2007;63:211
Comparación de asmáticos fenotipificados y normales. Berry et al., Thorax 2007
Normal Asma
Eosinofílica
Asma
Neutrofílica
No de sujetos 10 12 11
Edad (promedio, rango) 41 (22,6) 42 (27,7) 47 (19,7)
Atópicos, % 20% 66% 18%
FEV1% del predicho 105% 90.3% 88%
Reversibilidad con ß2-agonistas(%) 1.1 9.5 12.7
PC20 (mg/ml) con metacolina >16 0.67 0.83
Precisiones sobre Asma Neutrofílica
Existe?
Se mantiene con
el tiempo?
Es efecto de
corticoides?
Es indicador de
asma severa?
Se debe a un
estímulo distinto?
Es diferente
clínicamente?
Si 23-32 % del total S Wenzel AJRCCM 1999
E Douwes Thorax 2002
Si 94 % a las 4 semanas
86 % a los 5 años
P Gibson ERS 2004
J Simpson Respirology 2006
No La mayoría no usaba corticoides
25-55 % de asma virgen de CS
P Gibson 2001
P Godon ERJ 2002
CE Brightling Chest 2006
No Se ha visto en todas las gravedades P Gibson ERS 2004
P Gibson Thorax 2001
P Gibson Thorax 2003
Si Menos atópicos Mas inicio tardío
Más mujeres Más edad
R Green thorax 2002
P Gibson ERS 2002
Casi
seguro
Tabaquismo
Virus, bacterias, LPS
Agentes ocupacionales
P Gibson ERS 2004
Características del asma neutrofílico
Asma estable: n=259
Eosinofílico n=135, 52%
Sólo neutrofílico n=60, 23%
Sólo usan beta-2 n=35
Son menos atópicos
Son de mayor edad
Comenzaron más tarde con asma
Frecuentemente fumadores y/u obesos
Se exacerban menos por asma
Se exacerban más por comorbilidades
No responden o responden poco a ICS
Green RH et al Thorax 2002;57:875-9
Los gatillos no alérgicos….
… activan vía de inmunidad innata,
a través de receptores toll (TLR)
Polución
Cigarrillo
TLR2/4
Bacterias,
endotoxinas
TLR 4
Virus
RSV
TLR4/SP-D
IL-5
Eosinófilos
ECPMBP
IL-8
Neutrófilos
Elastasa
Macrófagos y epiteliales
Alergenos
Células TH2 activadas
MMP-9
Asma
Eosinofílico
Asma
Neutrofílico
Partículas, Polutantes,
Virus, Endotoxinas
Inmunidad
Adquirida
Inmunidad
Innata
TLRIgE
NF-kB
Estrés
oxidativo
Entonces el asma neutrofílica
Puede suceder a cualquier edad, pero más en mujeres
Presenta HRB, tal como la eosinofílica
Menor frecuencia de atopía
No presenta elevación de FeNO en aire exhalado
Se asocia con mayor declinación de la función y obstrucción fija (IRAO)
Implica una respuesta mucho menor o nula a los corticoides a corto plazo y a largo
plazo
Se exacerban menos.
Diferencias y parecidos entre asma neutrofílica y
eosinofílica
Ambas muestran hiperreactividad bronquial
Ergo: no eran necesarios los eosinófilos para expresar HRB
La HRB parece depender de miositis mastocitaria
La miositis mastocitaria es común a todas las formas de asma
El asma neutrofílica no presenta fibrosis subepitelial
La fibrosis subepitelial se debe a la presencia de bronquitis eosinofílica
Se ve tanto en asma como en la bronquitis eosinofílica sin asma
Criterios para diagnosticar Asma No-E
Cuadro clínico consistente
Evidencia de obstrucción variable al flujo aéreo y/o HRB reflejada al menos por uno de los
siguientes:
15 % de mejora del FEV1 post salbutamol
Variabilidad diurna del FEP medida dos veces por día, por dos semanas
Una PC20 con < de 8 mg de metacolina
Conteo de eosinófilos en esputo < a 1.9 % en dos ocasiones, estando sintomáticos,
con un puntaje de control Juniper > 1.57
Ausencia de una explicación alternativa para el hallazgo:
Historia tabáquica significativa (> paquete / años) y obstrucción fija
Bronquiectasias demostradas por TAC
P Haldar I Pavord JACI 2007
¿Que podrían significar estos fenotipos?
Asma No-Eosinofílico Asma Eosinofílico
Niveles normales de
PMNPaucigranulocítico:
• Muy bien controlado
• Considerar otro diagnóstico
Eosinofílico:
• Típica, frecuente atopía
• O control inadecuado
Niveles altos de PMN Neutrofílico:
• Infección viral
• Infección crónica (Clamidias,
adenovirus)
• Fumar
• Polutantes ambientales
• Exposición a endotoxinas
• Obesidad
Mixto:
• Exacerbaciones graves
•. Asma refractaria
Wardlaw AJ et al. Multidimensional phenotyping: towards a new
taxonomy for airway disease. Clin Exp Allergy 2005;35:1254-62.
Hay eosinófilos = Hay respuesta
No hay = No hay respuesta
Asma Morrow Brown, Lancet 1958 Little 2000 Meijer CEA 2002 Godon ERJ 2002 Green Lancet 2002
Gibson ERS 1999 Pavord Lancet 1999 Green Lancet 2002 Berry Thorax 2007
Tos Gibson Lancet , Clin Exp Allergy, JACI
Pizzicchini et al
EPOC Pizzicchini AJRCCM 1998 Brightling Lancet 2000 Chanez AJRCCM 1997
Syed, Cockcroft Chest
Fenotipos y respuesta terapéutica
*p<0.05
Cambios luego de tratamiento con Budesonide 400g 2 veces x día
-5
0
5
10
15
20
25
30
-0.2
-0.1
0.0
0.1
0.2
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
Cam
bio
sco
re d
e tos
(mm
)
PC
20
(duplica
ción d
e d
osi
s)
FEV
1(l
)
* **
Green et al Thorax 2002
Eosinofilia predice buena respuesta a ICS
Asma Eosinofílica
Asma No-Eosinofílica
Asma neutrofílicay corticoides inhalados
¿Son eficaces?
No eficacia: R. Green Thorax
2002
Respuesta pobre : ID Pavord
Lancet 1999
No necesariamente: P
Godon ERJ 2002
¿Se requieren drogas
alternativas?
Muy factiblemente
Modificado de P O´Byrne Congreso ERS 2004
Estrategias anti-neutrófilos
Clase de drogas Objetivo Ejemplo
Antagonista LTB4 BLT1 BIIL284
Inhibidor de 5-LO 5-LO Zileuton
CXCR2 IL-8 GSK656933
SB225022
Inhibidores de E-Selectina E-Selectina Bimosiamosa
LABAs Receptor beta-2 Salmeterol / Formoterol
Inhibidor de NF-kB NF-kB AS602868
Inhibidor de Kinasa MAP p38 Kinasa MAP 38 alfa SCIO-469
SD-282
Antioxidantes Stress oxidativo Análogos de SOD
Antagonistas de citoquinas
neutrofilotácticas
IL-17, IL-23 En desarrollo
Macrólidos Inhibir IL-8 y TNF-alfa Claritromicina, Azitromicina
Conclusiones
Existen diversos fenotipos inflamatorios de asma
La medición no invasiva de la inflamación permite detectarlos
La diferencia fenotípica implica diferente respuesta terapéutica.
Las dificultades tecnológicas y de costos hacen difícil aún la universalización
del método
Pero confirman la diversidad fenotípica de la enfermedad desde un punto de
vista fisiopatológico
Es mucho más lo que aún no sabemos
Novedades en el manejo del asma
Control y gravedad (Severidad)
Fenotipos y consecuencias terapéuticas
Adherencia al tratamiento
El tema es más antiguo de lo pensado
Manténgase atento sobre los errores de los pacientes,
que suelen mentir sobre si toman las medicaciones
prescriptas, y cuando las cosas van mal, se rehúsan a
confesar que no han tomado su medicación
Hipócrates
460 AEC aproximadamente
Costos del Mal Manejo
3.5 millones de internaciones anuales, o 11% de todas las
internaciones.
En ancianos, 40% de todas las internaciones
La no-adherencia es la causa principal de reinternación
380,000 internados en geriátricos (23% del total de
internaciones) se deben a no-adherencia 10
¿Cuánto cuesta la no-adherencia?
Se estima que se pueden salvar 125,000 vidas
anualmente con una mejor adherencia.
El costo anual es de $100 mil millones($45 mil millones en
la industria del cuidado de la salud).
9
Mal de muchos
Principales enfermedades con baja adherencia
• Diabetes
• Insuficiencia Cardíaca Congestiva(ICC)
• Enfermedad renal terminal(ERT)
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC)
• Asma
• Enfermedad Coronaria(EC)
• Depresión
• HIV/SIDA12
La clave
La comunicación con el médico es el factor predictivo más importante en predecir
adherencia1 2 3 4
Los tratamientos no existen “in vitro”, sólo se dan en un medio ambiente
contextual que incluye la relación médico paciente y esta relación modifica la
eficacia terapéutica5
1. L Osterberg T Blaschke NEJM 20052. A Apter AJRCCM 19983. B Toelle Respirology 19984. E Vermeire J Clin Pharm Ther 20015. F Di Blasi Lancet 2001
ASMA - EDUCACION
ASMA – CONTROL AMBIENTAL
PASOS – TRATAMIENTO
RESCATE β2 agonista AC PRN
OPCIONES DE
CONTROL
Seleccionar
uno
Seleccionar uno Agregue
uno o más
Agregue
uno o ambos
Esteroide
inhalados
bajas dosis
Est. inh. dosis
bajas +
LABA
Est. inh. a dosis
moderadas –
Altas + LABA
Glucocorticoide
vo, baja dosis
Antagonista de
Leucotrienos
ICS dosis
medias o altas
Antagonista de
Leucotrienos
Anti- IgE
ICS dosis bajas
+ Antag.
Leucotrienos
Teofilina AP
ICS dosis bajas
+ Teofilina AP
PASO 1 PASO 2PASO 3
PASO 4 PASO 5
AumentaDisminuye
Antileucotrienos
Original Article
Leukotriene Antagonists as First-Line or Add-on
Asthma-Controller Therapy David Price, F.R.C.G.P., Stanley D. Musgrave, M.D., Lee Shepstone, Ph.D., Elizabeth V.
Hillyer, D.V.M., Erika J. Sims, Ph.D., Richard F.T. Gilbert, M.R.C.G.P., Elizabeth F.
Juniper, M.C.S.P., M.Sc., Jon G. Ayres, M.D., Linda Kemp, B.Sc., Annie Blyth, M.A.,
Edward C.F. Wilson, M.Sc., Stephanie Wolfe, M.Sc., R.G.N., Daryl Freeman,
M.R.C.G.P., H. Miranda Mugford, Ph.D., Jamie Murdoch, Ph.D., and Ian Harvey,
F.R.C.P.
N Engl J Med 2011; 364:1695-1707May 5, 2011
Antileucotrienos
Combination Therapy with a Long-Acting -Agonist and a
Leukotriene Antagonist in Moderate Asthma
Aaron Deykin, Michael E. Wechsler, Homer A. Boushey, Vernon
M. Chinchilli, Susan J. Kunselman, Timothy J. Craig, Emily
DiMango, John V. Fahy, Monica Kraft, Frank Leone, Stephen C.
Lazarus, Robert F. Lemanske, Jr., Richard J. Martin, Gene R.
Pesola, Stephen P. Peters, Christine A. Sorkness, Stanley J.
Szefler, Elliot Israel for the National Heart, Lung, and Blood
Institute's Asthma Clinical Research Network
% cambio: Linfocitos T (CD8+) M
edia
na d
el %
de r
educció
n d
e c
élu
las
Placebo (n=69) SALM/FP (n=55)
-50
-40
-30
-20
-10
0
p = 0.001
N Barnes et al. ATS 2005
% neutrófilos en Esputo (ITT)
Placebo (n = 60) Salmeterol/fluticasona (n = 51)
Media
na d
e c
am
bio
respecto
a v
alo
r
inic
ial
70
72
74
76
78
80
82
84
86
p = 0,04*
Base Semana 8 Semana 13 Base Semana 8 Semana 13
*Ajustado por multiplicidad (p=0,01 sin ajustar)N Barnes et al. ATS 2005
VEF1 Post-broncodilatador (ml)A
dj.
Mea
n C
han
ge F
EV
1
1524
1521
1534
1533
1248
1317
1346
1375
Numberof Subjects
1128
1218
1230
1281
1049
1127
1157
1180
979
1054
1078
1139
906
1012
1006
1073
819
934
908
975
0 24 48 72 96 120 156Time (Weeks)
-150
-100
-50
0
50
100
Plc SAL FP SFC
Vertical bars represent standard errors
SFC mejora la función pulmonar 92mL vs placebo (p<0.001)50mL vs SAL (p<0.001)
44mL vs FP (p<0.001)
NEJM 2007; 356;775-789
33 meses
SAL
Plc
FP
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
0 24 48 72 96 120 156
1149
1148
1155
1133
Numerode Sujetos
854
906
942
941
781
844
848
873
726
807
807
814
675
723
751
773
635
701
686
731
569
634
629
681
Med
ia d
e ca
mb
io d
e S
GR
Q(U
nid
ades
) SFC
Semanas
Vertical bars represent standard errors
CALIDAD DE VIDA (SGRQ)
NEJM 2007; 356;775-789
Seguridad de Broncodilatadores AP
Assessing the Safety of Adding LABAs to Inhaled
Corticosteroids for Treating Asthma
Badrul A. Chowdhury, M.D., Ph.D., Sally M. Seymour,
M.D., and Mark S. Levenson, Ph.D.
N Engl J Med 2011; 364:2473-2475June 30,
2011
Seguridad de Broncodilatadores AP
Los LABAs sin corticoides inhalados estan
contraindicados
Su uso debe ser exclusivamente para lograr el
control del Asma
No hay riesgo conocido cuando se usa
concomitantemente con corticoides.
Tratamiento de Combinación
FluticasonaiBudesonide/Formoterol Combination
Therapy as Both Maintenance and Reliever
Medication in Asthma
Paul M. O'Byrne, Hans Bisgaard, Philippe P.
Godard, Massimo Pistolesi, Mona Palmqvist,
Yuanjue Zhu, Tommy Ekström and Eric D. Bateman
Sociedad europea de Enfermedades
Respiratorias
Diversos estudios han demostrado que una combinación fija de Propionato
de fluticasona y fumarato de formoterol es más eficaz
Estudios.
FLT 3501 estudio multicéntrico, grupos paralelos con FP/Form 250/10 o
FP/Sal 250/50
FLT 3503 ensayo multicéntrico, doble ciego, con grupos paralelos con
FP/Form 500/20 0 100/10 , FP/Form 500/24 o FP 500, se demostró
que FP/Form 500/20 es superior que Fluticasona sola.
Tratamiento de Combinación
Factores considerados los más importantes en la
selección del tratamiento de combinación en el
Asma
1) Flexibilidad de docificación
2) Seguridad a largo plazo del CI y ABAP
3) Eficacia Clínica
4) Velocidad de aparición del efecto
5) Potencia del Corticoide
Tratamiento de Combinación
El tratamiento de combinación constituye en la
actualidad un abordaje racional de terapia en
pacientes con Asma, se ha demostrado que los
corticoides inhalados y los LABAs, pueden activar
los receptores de glucocorticoides con lo cual se
necesitaría menos dosis de ellos.
Tratamiento de Combinación
(Nuevos Beta2 de Acción Ultra-larga )
Los broncodilatadores de acción corta en pacientes con
síntomas persistentes de Asma los hace menos aptos para uso
regular y menos para síntomas nocturnos.
Los fármacos con una mayor duración de acción como los
LABAs (Salmeterol/Formoterol) son más apropiados y deben
de considerarse antes de aumentar esteroides.
Tratamiento de Combinación
(Nuevos Beta2 de Acción Ultra-larga )
Una nueva variedad de Agonitas B2 con vida
media larga (UltraLABAs) con facilidad de
docificación una vez al día
Carmoterol. Posee elementos estructurales del
formoterol y procaterol, altamente selectivo con
afinidad 53 veces mayor para B2 que para B1 y 5
veces mas selectivo que otros B2 agonistas
Tratamiento de Combinación
(Nuevos Beta2 de Acción Ultra-larga )
Carmoterol.
Es más potente que otros LABAs en precontracción
con metacolina del músculo liso traqueal de
cobayos
La duración de la relajación del músculo liso
traqueal es más potente con Carmoterol
comparado con Formoterol y Salmeterol
Tratamiento de Combinación
(Nuevos Beta2 de Acción Ultra-larga )
Bambuterol
Indacaterol
Milveterol
GSK- 642444
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