nodulo pulmonar solitario nps

Nódulo Pulmonar Solitario

C. Daniel Agüero V.

Becado Medicina Interna

Marzo 2014

El nódulo pulmonar solitario (NPS ) se define como una opacidad radiológica menor o igual a 3 cm de diámetro, con al menos dos tercios de sus márgenes rodeados por parénquima pulmonar .

Implícita en esta definición es la exclusión de ganglios linfáticos , atelectasia y neumonía postobstructiva.

Definición:

Anormalidad común en el estudio radiológico del tórax.

Se estima que unos 150.000 nódulos se identifican cada año.

0.09% - 7% de Radiografías de Tórax

Estudio de paciente con Riesgo de Ca TAC Tórax NPS 8%-51%

Alrededor del 50% Malignos (75% Primarios)

Benignos 50% origen Infeccioso

Epidemiología

Etiología

Etiología

Cáncer Pulmonar Primario

Corresponden 75% de todos los nódulos pulmonares malignos.

Las estirpes histológicas más frecuentes son el adenocarcinoma (primera causa), carcinoma epidermoide, carcinoma de células grandes y el carcinoma de células pequeñas.

Es importante llegar al diagnóstico de estos nódulos malignos este estadio tiene una supervivencia cercana al 80% si es resecado.

Metástasis

Es una neoplasia de estirpe neuroendocrina que se origina de las células basales glandulares enterocromafines del sistema endocrino difuso (o APUD, de amine precursor uptake and decarboxylation system) de la mucosa bronquial.

Representa un 2% de todos los tumores pulmonares. En un 90% de los casos se localizan en la región endobronquial y hasta en un 10% presentan afectación ganglionar.

Presenta una elevada tasa de resecabilidad y pronóstico mejor.

Tumor Carcinoide

Los granulomas infecciosos 80 % de los nódulos benignos

Micobacterias (Tuberculosas o No) son las causas más frecuentemente de granulomas que se presentan como un NPS.

Si bien no es patognomónico, clásicamente aparece como un NPS bien delimitada y totalmente calcificada.

Sin embargo, con mayor frecuencia, no son diagnosticadas hasta que la lesión se resecó como presunto cáncer

Infecciosas

Histoplasmosis hongo Histoplasma capsulatum. Esporádica en nuestro medio debido a las desfavorables

condiciones climáticas para su desarrollo Incidencia ha ido en aumento en los últimos años debido al

sostenido incremento de los viajes transoceánicos de la población general.

La infección en seres humanos se adquiere por la inhalación de un alto inóculo de esporasun período de incubación variable que va entre los 7 y los 21 días.

90% asintomáticos: Pesquisados en forma incidental Nódulos pulmonares solitarios de tamaño variable muchas veces

calcificados, que frecuentemente están asociados a la presencia de adenopatías hiliares calcificadas y calcificaciones esplénicas.

Histoplasmosis

Es un subtipo raro de neumonía lobular debida a un defecto del desarrollo del tejido conectivo (poros de Köhn y canales de Lambert).

Mientras que en la infancia es una entidad bien conocida (afecta principalmente a los niños menores de 8 años), apenas se ha descrito en adultos.

Se presenta habitualmente como una lesión única, en forma de nódulo o masa, en el contexto de un cuadro indicativo de infección respiratoria.

Existen pocos casos en los que se haya comunicado su presentación en forma de lesiones nodulares múltiples o como un nódulo principal con varios satélites, lo que le confiere especial importancia, pues puede simular una afectación tumoral, más aún si existen antecedentes y factores de riesgo.

Aunque la etiología microbiana es muy variada, la mayoría de los casos, tanto en niños como en adultos, se atribuyen a Streptococcus pneumoniae.

Neumonía Redonda

Neoplasia benigna que se origina en el tejido conectivo peribronquial , combinación de cartílago, tejido conectivo, grasa, músculo liso y epitelio respiratorio.

Presentándose como nódulo único o como varios nódulos solitarios que confluyen, formando masas de aspecto multilobulado , con un diámetro menor de 4 cm, aunque publicaciones reportan casos de mayor tamaño.

La apariencia característica de un hamartoma en una radiografía de tórax es un NPS con calcificación "palomitas de maíz", aunque este patrón se observa en menos del 10 % de los casos

20 % Centrales o endobronquiales producen síntomas por la obstrucción de las vías aéreas.

Poco frecuentes en comparación con los tumores malignos de pulmón

Hamartoma

Enfrentamiento Diagnóstico

Muchas veces son encontrados de forma sorpresiva por exámenes radiológicos rutinarios.

Antes de tomar una conducta definitiva: tener en cuenta primero estratificación pretest de malignidad para después proceder con las pruebas diagnósticas invasivas y decidir la conducta terapéutica definitiva

Estratificación pre test de malignidad

Se realiza teniendo en cuenta aspectos clínico epidemiológicos y radiológicos.

Difieren entre los distintos estudios

Factores Clínicos Epidemiológicos

Edad: Mayores de 50 años 65% Menores de 50 años 33% Poco frecuente Menores de 35 añosTabaco: Es el factor clínico con mayor riesgo predictivo positivoMayor

de 15 cigarrillos/día o de 20 paquetes/año. Abandono del tabaco disminuye el riesgo a partir del 5to año sin

fumar y llega a disminuir a 80-90% después de 15 años del abandono.

Siempre es mayor que en el no fumador.

Riesgo Malignidad

Exposición a carcinogénicos: Contacto con asbesto (incrementa el riesgo en 7-10 veces y tiene un factor

sinérgico con el consumo de tabaco) Radiaciones y a otras sustancias como sílice, arsénico, cadmio y cromo y la

polución ambiental.Factores Intrínsecos: EPOC Fibrosis Intersticial Neoplasia maligna previa aumenta la posibilidad de NPS metastásico en un

50-70% (sobre todo de cabeza y cuello)Hemoptisis: Historia de hemoptisis aumenta el riesgo de ser canceroso, sobre todo si

esta es recidivante

Características Radiológicas:

Las características morfológicas del nódulo, evidenciadas mediante Radiografía y/o TAC Tórax, ayudan en la estimación pre-test de malignidad.

TAC de Alta Resolución (TACAR) y la administración de contraste permiten analizar con mayor precisión dichos hallazgos.

Los criterios de estratificación radiológica, varían de un autor a otro.

CARACTERIZACIÓN DEL NPS

Tiempo de duplicación.

Velocidad de crecimiento

El tiempo de duplicación se emplea para hacer referencia a la velocidad de crecimiento y se define como el número de días requeridos para que un nódulo pulmonar duplique su volumen (1,25 veces el diámetro)

Pequeñas modificaciones del diámetro en un nódulo pulmonar equivalen a incrementos de volumen significativos

Ocasionalmente puede ocurrir disminución del tamaño de los nódulos pulmonares, por lo que una vez detectados, el control evolutivo de los mismos es importante

Las lesiones pulmonares malignas tienen tiempos de duplicación variables entre 20 y 400 días

La ausencia de crecimiento de un nódulo pulmonar en dos exploraciones con un intervalo de tiempo de dos años hace muy poco probable que se trate de una lesión maligna

Sin embargo, existen tumores anaplásicos muy agresivos de crecimiento rápido y tiempo de duplicación corto (metástasis de tumores testiculares, sarcomas, etc.), y lesiones malignas de crecimiento muy lento (coriocarcinoma, adenocarcinoma muy diferenciado y algunas metástasis).

La TCMC es una técnica muy útil para medir y realizar seguimiento de forma exacta y reproducible: bidimensional (longitud y anchura) y volumétrica (3D)

Tamaño bidimensional difícil determinar crecimiento si los nódulos miden menos de 2 mm.

Medición volumétrica de pequeños nódulos pulmonares permite determinar de forma definitiva si existe crecimiento de los mismos, y como consecuencia, posibilita la detección de tumores de muy pequeño tamaño en estadios precoces.

Densidad

Sólido o Subsólido ( No sólido - Semisólido) .

Son más comunes, típicamente densa y homogénea en las imágenes .

- ≤ 8 mm (" nódulos subcentimétrico " ) poco probable que sea maligno, difíciles de biopsiar, no caracterizado en forma fiable mediante imagen funcional , debe ser seguido por la TC.

- > 8 mm tienen mayor probabilidad de malignidad , se puede caracterizar de forma más fiable por imágenes funcionales , y son más propensos a ser diagnosticados con éxito por biopsia.

Sólidos

Mayor probabilidad de ser malignos (20 a 60% )

Nódulos Subsólidos (“vidrio esmerilado “) poca densidad en la proyección de imagen de tal manera que las estructuras parenquimatosas normales, incluyendo las vías respiratorias y los vasos , se pueden visualizar a través de ellos .

Deben ser evaluados además por la ausencia (No Sólido puro ) o presencia ( Semisólido) de un componente sólido .

En comparación con los nódulos sólidos , a menudo son menos susceptibles de imágenes funcionales y biopsia.

Subsólidas

La incidencia está aumentando , probablemente debido a la creciente incidencia de adenocarcinoma.

Histologías asociadas de vidrio esmerilado:

- hiperplasia atípica adenomatosa ( AAH )

- adenocarcinoma in situ ( AIS )

- adenocarcinoma mínimamente invasiva ( MIA )

Tamaño

En general, se considera que a mayor tamaño de la lesión mayor es la probabilidad de que se corresponda con una neoformación maligna.

La mayoría de los nódulos incidentales menores de 2 cm son benignos mientras que los mayores (masas pulmonares) pueden considerarse a priori malignos

Sin embargo, ocurren excepciones.

Nódulos <5 mm: <1 %

Nódulos 5 a 9 mm: 2 a 6 %

Nódulos 8 a 20 mm: 18 %

Nódulos >20 mm: >50 %

Contornos

Calcificaciones

Benignidad : calcificación única y central (nido central denso), concéntrica, laminada y calcificación distribuida en grumos por toda la lesión

La calcificación en «palomitas de maíz» es diagnóstica de hamartoma pulmonar, se da en un tercio de estas lesiones y está causada por la calcificación del componente cartilaginoso de la lesión

Malignidad : Adenocarcinoma puede presentar calcificación excéntrica en casos en los que el tumor englobe en su crecimiento un granuloma calcificado preexistente (calcificación englobada)

Grasas

Tejido graso en el interior de un nódulo pulmonar signo sugestivo de Hamartoma.

Algunas metástasis secundarias a liposarcoma o carcinoma de células renales también pueden contener grasa.

Cavitación:

No es un criterio que indique benignidad o malignidad por sí mismo.

Neoplasias, Procesos isquémicos e inflamatorios

Grosor de la pared :

- Benignidad: menor o igual a 4 mm

- Malignidad: igual o superior a 16 mm y el revestimiento interno irregular o nodular

Broncograma Aereo

Puede considerarse como característica diagnóstica de un proceso inflamatorio organizado.

No obstante, existen neoplasias como el linfoma o el adenocarcinoma que pueden manifestar broncograma aéreo, por lo que este signo no es determinante para diferenciar neoplasias de neumonías en fase de organización.

La aparición de broncograma aéreo en un nódulo pulmonar solitario es sugestiva de malignidad

Vascularización:

Se considera que una diferencia en la densidad superior a 20 UH (hipervascular) es sugestiva de malignidad, aunque únicamente un 58% de estos nódulos serán realmente malignos

Un incremento inferior a 15 UH predice benignidad.

Criterios que definen un NPS como benigno

Calcificación densa difusa.

Vasos que convergen hacia el nódulo (malformación arteriovenosa) o hacia la pleura con el signo de cola de cometa (atelectasia redonda).

Criterios diagnósticos de hamartoma (forma redondeada, contornos lisos regulares, contenido graso, con/sin calcificación en palomitas de maíz).

Calcificación típicamente benigna.

NPS como altamente sospechoso de malignidad:

Densidad en vidrio esmerilado mayor o igual a 10 mm de diámetro.

Nódulos semisólidos.

Nódulo sólido mayor o igual a 20 mm de diámetro.

Nódulo sólido con contornos espiculados.

Nódulo sólido que contiene broncograma aéreo o pseudocavitación.

Nódulo sólido que contiene calcificaciones excéntricas o difusas

NPS Indeterminado:

Densidad en vidrio esmerilado que mide menos de 10 mm de diámetro

Nódulo sólido menor de 20 mm de diámetro y contornos no espiculados; sin broncograma aéreo o cavitación; sin calcificación típicamente maligna; sin grasa en su interior o calcificación típicamente benigna

Broncofibroscopía:

Su uso es controversial.

La rentabilidad en lesiones periféricas menores de 2 cm oscila entre 10-50%

Depende de las características del nódulo, formas para abordar la lesión y de la habilidad pudiéndose aumentar el rendimiento al ser guiado por fluoroscopia y TAC

PAAF

Ha presentado un avance muy importante en el diagnóstico del NPS y su utilidad es sustancialmente mayor que la fibrobroncoscopia.

Puede realizarse bajo control fluoroscópico o ultrasonográfico, TAC

TAC alta S. (86%) y E. (98,8%) en el diagnóstico de malignidad, (VPP) 98,6% y (VPN) 96,6%, aunque para los NPS de entre 5 y 7mm, la sensibilidad desciende al 50% .

Su principal complicación es el neumotórax (25-30% )

Otra posible complicación es la hemoptisis

Tomografía por emisión de positrones (PET):

Es una técnica de imagen no invasiva que utiliza isótopos emisores de positrones unidos a compuestos metabólicos.

Sensibilidad de malignidad entre 80 y 100% , la Especificidad es más variable,cuando se combinan PET y TAC (PET-CT) la certeza diagnóstica alcanza el 96%.

Procedimientos quirúrgicos:

La cirugía de resección es el “gold standard” en el diagnóstico de un NPS y además puede ser terapéutica.

Los diferentes procedimientos quirúrgicos que permiten la obtención de una muestra son la Toracoscopia Videoasistida(VATS) y la Toracotomía, pudiéndose utilizar solas o en combinación.

La VATS es una técnica menos invasiva, con menos complicaciones postoperatorias y menor estancia hospitalaria. Suele realizarse si el NPS está localizado en el tercio externo del pulmón, es mínimamente invasiva y tiene una Sensibilidad y Especificidad cercanas al 100% y una mortalidad en torno al 1%.

La toracotomía diagnóstica suele realizarse cuando el nódulo no es accesible mediante VATS, broncoscopía o PAAF

Conclusiones:

NPS el diagnóstico se determina por biopsia pulmonar, sin embargo es un procedimiento invasivo y de riesgo potencial.

El seguimiento con estudios radiológicos periódicos evita la cirugía de los nódulos benignos, pero puede retrasar la curación de los malignos.

El manejo actual del nódulo pulmonar solitario depende de la estratificación pre-test de malignidad mediante factores clínicos, epidemiológicos y radiológicos que permiten su clasificación como alto riesgo de malignidad, bajo riesgo de malignidad y riesgo intermedio.

La cirugía continúa siendo el “gold standard” para el diagnóstico y tratamiento definitivo de los nódulos pulmonares malignos

Evaluation of the solitary pulmonary nodule: A practical approach Edward Nicholas, MD, SamueBraff, MD, and Jeffrey S. Klein, MD

www.tecmed.cl/pdf/applied_radiology_dic2011.pdf Nódulo Pulmonar Solitario: Enfoque, Diagnóstico y tratamiento; Montes, Ojeda, Segovia,

Henao, abril 2013 Hamartoma condromixoide de pulmón Jairo Bascetta, Luis Alemán, Ingrid Marcano, Karelia

Franceschi, Ramón Hurtado Neumonía redonda: una causa poco habitual de nódulos pulmonares múltiples Miguel A. Núñez

Viejo, Ana Fernández Montesab, David Iturbe Fernándeza Nódulo Pulmonar Solitario Desafío Diagnóstico y Terapeutico Mauricio Gabrielli N1, Sebastian

Muñoz G2, Stephania Passalacqua H2, Gustavo Martinez R2, Katherinne Plasencio S2, Paulina Troncoso G3, Roberto Carrasco A4, Roberto Oettinger W

Nódulos pulmonares solitarios: detección, caracterización y guías para su diagnóstico y tratamiento* Solitary Pulmonary Nodules: Detection, Characterization, and Guidance forFurther Diagnostic Workup and Treatment Y J Jeong a, CA Yi a, KS Lee

Computed tomographic and positron emission tomographic scanning of pulmonary nodulesUptodate

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Detección y caracterización del nódulo pulmonar por tomografía computarizada multicorteDetection and characterization of pulmonary nodules using multislice computed tomography G Bastarrika a, D Cano a, C Hernández a, A Alonso-Burgos a, I González a, A Villanueva a, I Vivas a, J Zulueta

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Tumor carcinoide bronquial. Análisis retrospectivo de 62 casos tratados quirúrgicamente M Iglesiasa, J Beldaa, X Baldób, JM Gimferrera, M Catalána, M Rubioa, M Serra

Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna, Javier Laso A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules

Part 1: Radiologic Characteristics and Imaging Modalities Vishal K. Patel , MBBS ; Sagar K. Naik , MBBS ; David P. Naidich , MD , FCCP ; William D. Travis , MD , FCCP ; Jeremy A. Weingarten , MD , FCCP ; Richard Lazzaro , MD ; David D. Gutterman , MD , FCCP ; Catherine Wentowski , MD ; HorianaB. Grosu , MD ; and Suhail Raoof , MBBS , FCCP