nÓdulo pulmonar solitario

Dr. Jorge H. GiannattasioDocente de la 1ª Cátedra de

NeumonologíaFacultad de MedicinaUniversidad de Buenos Aires

Granuloma Infeccioso Otras Causas

Infecciosas Neoplasias Benignas Origen Vascular Quistes Broncogénicos Inflamatorias Otras Causas

Cáncer Broncopulmonar› Carcinoma de Células no Pequeñas (CCPN)› Carcinoma de Células Pequeñas (CCP)

Lesiones Metastásicas› Mama› Colon› Riñón› Ts. de Células Germinales› Melanoma› Otros

Entre las lesiones benignas, los granulomas infecciosos son los más frecuentes, llegando a ser hasta el 80% de ese grupo.

Así, los de origen tuberculosos y por histoplasmosis son los más frecuentes.

Dentro de los tumores benignos, los hamartomas son los más referidos, correspondiendo entre el 2 al 12%, siendo de lento crecimiento.

Dentro de los NPS que observamos en los pacientes con HIV y relacionados íntimamente a esta infección, son los nódulos no cavitados por Pneumocystis

SI BIEN LA RADIOLOGÍA ESTÁNDAR ES, EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, LA QUE NOS BRINDA EL PRIMER DIAGNÓSTICO DE LA PRESENCIA DE UN NPS, SON LOS ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS (TAC) LOS QUE NOS PROPORCIONARÁ MAYORES DATOS DEL MISMO Y SERÁ EL MÉTODO DE SEGUIMIENTO DE PREFERENCIA.

LA TAC PERMITIRÁ PODER DISERNIR ELEMENTOS MUCHO MÁS PEQUEÑOS (menores a 2 mm con aparatología de reciente generación), COMO PARA DETERMINAR CON MAYOR PRECISIÓN SUS BORDES, ESTABLECER LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO COMO TAMBIÉN SU DENSIDAD (y así poder establecer la presencia de calcificaciones)

Aún cuando el tabaquismo se lo reconoce en la actualidad íntimamente ligado al desarrollo de Cáncer de Pulmón, existe aún, un descreimiento de ello en la mayoría de los fumadores. No olvidemos que los fumadores con un consumo de más de 20 cigarrillos diarios son los que tienen mayor posibilidad de desarrollar Cáncer Pulmonar.

Los mayores de 50 años tienen el doble de posibilidades de desarrollar una lesión maligna. Esto no debe minimizar la posibilidad de desarrollar lesiones pulmonares malignas en los menores de esa edad, suponiendo benigna las lesiones en menores de 45 años, ya que está perfectamente documentado ello en pacientes de ese grupo etario.

TAMAÑO: Las lesiones de hasta 1.5 cm de diámetro, en caso de ser malignas, tienen mejor pronóstico que las mayores.

Si existen antecedentes (Rx o TAC) de nódulo similar, con más de 2 años de antigüedad, se podrían descartar estudios posteriores.

BORDES: los NPS de bordes irregulares y/o espiculados tienen una alta posibilidad de ser malignos (90%).

DENSIDAD: Si bien las lesiones malignas registran mayor densidad (medidas en Unidades Hounsfield), se presenta una gran variabilidad, por lo que en la actualidad no es elemento determinante.

LOCALIZACIÓN: No se debe olvidar que la mayoría de las lesiones malignas (más del 66%) de ubican en los Lóbulos Superiores.

La existencia de ellas en un NPS sugieren posibilidad de benignidad. Un patrón laminado o central es típico de un granuloma, mientras que un clásico patrón tipo "palomitas de maíz“ (popcorn) patrón se observa con mayor frecuencia en los hamartomas.Las calcificaciones excéntricas o irregulares son sospechosas de malignidad.

El “tiempo de duplicación” (TD; concepto volumétrico) es fundamental en este concepto. Los NPS que tienen este tiempo estimado entre 200 y 400 días podrían ser malignos. Los mayores de este lapso podrían corresponder a neoplasias benignas y las que tienen un TD menor de 200 días es posible que correspondan a lesiones infecciosas.

Este concepto no está uniformemente aprobado por todos los autores, pero una estabilidad de dos años, en TAC de tórax, con disminución del error humano y aparatológico, puede inducirnos a la benignidad (no así con la simple Radiografía de Tórax)

Lo primero que se debe establecer en los NPS es el riesgo de malignidad. La forma de efectuarlo es aún trabajo arduo y son distintos los métodos utilizados. En caso, considerando todo lo expuesto anteriormente, de estar en presencia de un NPS de baja posibilidad de malignidad, el control tomográfico es lo que se impone en los dos primeros años (control cada tres meses el 1er. año y cada 6 meses el segundo). En caso de no variabilidad, se lo considerará estable, espaciando los controles, en forma anual.

VARIABLE BAJO RIESGO MODERADO ALTO RIESGODiámetro en cm <1.5 cm de 1.5 a 2.2 cm > 2.2 cm

Calcificación Patrón Benigno Patrón Indeterminado o

Mixto

Ausente o Patrón Maligno

Bordes Regular, Liso Patrón Lobulado Irregular, Espiculado

T. de Duplicación < 20 d ó > 2 años 20 a 400 días

Edad < 35 años 35 a 50 > 50 años

Tabaquismo No Fumador Fumador moderado

Fumador importante (>20 d)

Cesación TBQ > 13 años 7 a 12 años Reciente

Exp. a otros carcinogénicos

No Si

Hemóptisis No Si

Riesgo de Malignidad

NPS

Grado de Malignidad

Baja

Moderado

Alta

Seguimiento:TAC a

3.6.9.12.18 y 24 meses

Cirugía:Videotoracotomía

Cirugía convencional

Estudios adicionalesTac c/contraste

PET/PET-TCFibroboncoscopía

Punción guiada por TAC

La utilidad del PET en el estudio del NPS es indudable, pero se tienen que tener en cuenta Falsos Negativos (FN) y Falsos Positivos (FP), estos últimos debido a que la captación de la Fludesoxi-glucosa no es la misma en todos los tumores. Los FN presentan un problema de mayor envergadura que uno FP, ya que puede inducir a dejar sin tratamiento un tumor maligno que podría encontrarse en un estadío potencialmente curable. (p. ej.: tamaño menor de 8mm, hiperglucemias, tumores de baja captación -bronquioloalveolar, carcinoide)

IMÁGENES DE NÓDULO

PULMONAR SOLITARIO

(TAC)

¿Qué característica radiológica es más importante de considerar en el diagnóstico del NPS?1.Borde2.Tamaño3.Su Localización4.Todas ellas

Las calcificaciones laminares en un NPS nos hacen pensar en:1.Hamartoma2.Proceso maligno3.Granuloma infeccioso4.Quiste Broncogénico

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